具有膽管板畸形結構的肝內(nèi)膽管癌5例臨床病理分析

徐 怡，潘云翠，王 倩，胡愛艷，王守梅，何妙俠，張樹輝

肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA)是肝內(nèi)膽管分化的惡性上皮性腫瘤，僅次于肝細胞性肝癌，位居肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的第2位，其病變的發(fā)生可能與肝內(nèi)膽管、肝祖細胞或干細胞的惡性轉化有關[1]。2012年Nakanuma等[2]首先描述一種具有膽管板畸形(ductal plate malformation, DPM)結構的iCCA，隨后相繼報道了散在病例[3-5]，迄今為止國內(nèi)尚未見相關報道。該亞型腫瘤十分罕見，多無臨床癥狀和典型的影像學表現(xiàn)，預后亦好于經(jīng)典型iCCA[2]。本文回顧性分析5例具有DPM結構iCCA的臨床病理學特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷等，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010～2019年上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院和第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院病理科復檢的283例原發(fā)性iCCA，嚴格執(zhí)行iCCA的病理診斷標準。具有DPM結構的iCCA指DPM結構成分占iCCA 50%以上[2]。其中4例診斷為具有DPM結構的iCCA，占1.41%，另有1例會診病例。所有病例均經(jīng)兩名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師重新閱片。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規(guī)HE及免疫組化EnVision兩步法染色，光鏡下觀察其病理組織學形態(tài)。一抗包括Hep-par 1、AFP、Arginase-1、Glypican-3、CK7、CK18、CK19、CK20、CKpan、LCK、HCK、CK5/6、vimentin、mCEA、pCEA、CA19-9、EMA、MUC-2、MUC5AC、MUC-6、EpCAM、CD56、E-cadherin、CD117、CD10、CD31、CD34、D2-40、CgA、Syn、CDX-2、TTF-1、PAX8、WT-1、Ki-67、p53和β-catenin等，均購自福州邁新公司。用PBS代替一抗作為陰性對照。

2 結果

2.1 臨床特征5例具有DPM結構的iCCA中，男性2例，女性3例，平均年齡51.6(35～64)歲。4例為體檢發(fā)現(xiàn)，無臨床不適；1例為原發(fā)性肝癌術后復發(fā)。病變均為單發(fā)，3例位于肝右葉，2例位于肝左葉。所有患者術前檢查均未發(fā)現(xiàn)除肝臟外臟器或組織異常病變(表1)。

表1 5例具有膽管板畸形結構的肝內(nèi)膽管癌的臨床資料及隨訪

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤與周圍肝組織界限尚清，但均無纖維包膜。腫瘤直徑0.9～4.6 cm。腫瘤切面灰白、灰黃色，質地中等、稍硬，無出血、壞死及囊性變(圖1)。

圖1 腫瘤位于肝被膜下，呈灰黃色，質韌 圖2 具有膽管板畸形結構的肝內(nèi)膽管癌腫瘤腺體由不規(guī)則形和擴張的管腔組成，腺腔內(nèi)可見不規(guī)則突起和橋接結構，類似良性膽管板畸形 圖3 具有膽管板畸形結構的肝內(nèi)膽管癌腫瘤腺體被覆單層扁形、立方或低柱狀細胞，細胞核輕度異型 圖4 腫瘤內(nèi)可見灶性經(jīng)典型的肝內(nèi)膽管癌成分 圖5 具有膽管板畸形結構的肝內(nèi)膽管癌腺體管腔側表達EMA，EnVision兩步法 圖6 具有膽管板畸形結構的肝內(nèi)膽管癌腺體基底側表達EpCAM，EnVision兩步法

2.2.2鏡檢 腫瘤結節(jié)無包膜，腫瘤組織由不同分化程度的iCCA組成，向周圍肝組織浸潤生長。腫瘤由許多模糊的小結節(jié)狀區(qū)域組成，這些結節(jié)狀區(qū)域被纖維組織包繞或被纖維帶分隔。腫瘤腺體由不規(guī)則形和擴張的管腔組成，擴張的腺腔內(nèi)可見腫瘤細胞突入管腔，形成不規(guī)則突起和橋接結構(圖2)，類似于良性DPM。腫瘤腺體被覆單層扁形、立方或低柱狀細胞，胞質清晰而稀疏、均質粉染或略嗜伊紅；細胞核小且輕度異型，核染色質增粗，可見小核仁，核分裂象少見或無(圖3)。腫瘤中央?yún)^(qū)細胞數(shù)量減少，纖維化程度更高。在邊界處，一些肝小葉或再生結節(jié)被腫瘤組織取代，結節(jié)狀癌區(qū)偶可見少量殘留的肝實質。此外，在所有病例中，可見小灶經(jīng)典型iCCA和低分化癌組織(圖4)。間質伴促纖維增生反應，并可見灶性淋巴細胞浸潤。

2.2.3免疫表型 與經(jīng)典型iCCA相似，具有DPM結構的iCCA腫瘤細胞均彌漫表達CK7、CK19、mCEA和CA19-9。EMA在腫瘤腺體的管腔側清晰表達(圖5)，EpCAM(圖6)和CD56在腺體的基底側可有表達，MUC-6在部分病例腫瘤腺體的管腔側表達。Ki-67增殖指數(shù)一般<10%，經(jīng)典型iCCA可達20%～30%。肝細胞標志物如Hep-par 1、AFP、Arginase-1、Glypican-3、pCEA和CD10，以及其它標志物如CK18、CK20、vimentin等均不表達。

2.3 病理診斷iCCA，DPM結構為主型。

2.4 隨訪5例患者均行腫瘤完整切除術，術后隨訪4～36個月，1例于術后4個月后因肝內(nèi)廣泛轉移死亡；1例于術后20個月復發(fā)轉移，失訪。另外3例術后24～36個月無復發(fā)或轉移(表1)。

3 討論

iCCA的發(fā)生通常與慢性肝炎、硬化性膽管炎和肝吸蟲病等顯著相關，膽道畸形如Caroli病、先天性膽管囊腫、肝內(nèi)結石等是膽管癌的危險因素[1,6]。DPM是指由于膽管板重塑發(fā)生障礙，導致在出生后的肝臟中仍持續(xù)存在過多胚胎狀態(tài)的膽管板，其組織學特點是明顯不規(guī)則的彎曲小管，有橋接結構，膽管細胞突入到管腔中[7-8]。WHO(2019)肝和肝內(nèi)膽管腫瘤分類已將其視為小膽管型iCCA的亞型，可能為殘存DPM的惡性轉化或來源于膽管板的前體細胞[1-2]。

3.1 臨床特征本組患者多為中老年人，性別差異不明顯，多無臨床癥狀，肝左、右葉均可發(fā)生，多為單個病灶。實驗室檢查通常無特異性表現(xiàn)，絕大多數(shù)病例為體檢發(fā)現(xiàn)，影像學檢查也易誤診。

3.2 病理特征該腫瘤體積較小，無包膜、邊界尚清，切面灰白、灰黃色，質地中等、稍硬，無出血、壞死。除經(jīng)典型iCCA成分外，本組病例最主要的特點：(1)腫瘤結構由不規(guī)則形和擴張的管腔組成，擴張的腺腔內(nèi)可見腫瘤細胞突入管腔，形成不規(guī)則突起和橋接結構，類似DPM，可伴有膽汁濃縮；(2)腫瘤細胞類似良性膽管細胞，細胞異型性小；(3)豐富的纖維化間質；(4)免疫組化染色示腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)較低，表達EMA和EpCAM。

3.3 鑒別診斷(1)其它組織學類型的iCCA：主要由不規(guī)則的異型腺體構成，可見腺管狀或微乳頭狀結構，細胞異型性相對較大，Ki-67增殖指數(shù)較高，無明確的DPM結構[9-10]。(2)膽管相關良性病變：膽管錯構瘤通常為直徑小于0.5 cm的多發(fā)性結節(jié)，鏡下為不規(guī)則或圓形的導管結構；膽管腺瘤

通常為小膽管密集分布于纖維性間質內(nèi)，腔內(nèi)無膽汁，對周邊肝組織無侵犯；膽管腺纖維瘤邊界清晰，具有復雜分支微囊結構；間葉性錯構瘤多發(fā)生于兒童，病變多位于肝右葉，鏡下由疏松結締組織、擴張的血管與淋巴管、多個不規(guī)則膽管，以及散布于其間的肝實質構成[1,6]。病變細胞無明顯異型性，病理檢查是確診的關鍵。(3)轉移性腺癌：通常有相關腫瘤病史，結合組織學及免疫表型基本可以排除。

3.4 治療及預后本組患者術后生存6～36個月或更長。臨床研究顯示，具有DPM結構的iCCA預后好于經(jīng)典型iCCA，但尚未定論。腫瘤診斷時體積均較小，早期發(fā)現(xiàn)并完整手術切除仍是首選治療方式。行根治性手術治療后患者預后良好，應慎重行術后輔助治療。正確認識其發(fā)病機制、臨床病理診斷、預后和個體化治療需積累更多病例及系統(tǒng)深入的分析。