超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石工作通道建立的研究

黃新云 覃麗云 伍勝明 隆寶田 覃玉鸞 唐娟 廖芳 韋新群 譚宏蘭 藍方成

【摘要】 目的 評估在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）中，超聲造影引導(dǎo)下工作通道建立的優(yōu)勢。

方法 選擇2019年7月至2021年1月收治住院的60例無腎積水或者輕度腎積水的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，隨機分成A組（即超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石工作通道建立）及B組（即普通超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石工作通道建立）各30例，兩組均在超聲定位下徒手進行目標腎盞穿刺，使用一次性微創(chuàng)擴張引流套件進行經(jīng)皮腎盞擴張，放置一次性剝皮鞘，詳細記錄同一初學(xué)手術(shù)者在兩組手術(shù)過程中穿刺針數(shù)、穿刺時間、手術(shù)時間、手術(shù)中出血量和手術(shù)前后血紅蛋白量、感染率、腎周圍器官損傷、腎造瘺管尿漏等數(shù)據(jù)。

結(jié)果 A組穿刺次數(shù)少于B組（P<0.01）。兩組出血量、術(shù)前及術(shù)后HGB的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組穿刺時間短于B組（P<0.01）。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療期間，兩組患者均無感染、臟器損傷、尿漏等情況發(fā)生。

結(jié)論 相對于普通超聲引導(dǎo)下PCNL工作通道的建立，利用超聲造影劑逆行腎盂造影可以改善PCNL術(shù)中腎集合系統(tǒng)顯像情況，能更快更準確地進行目標盞組穿刺，更有利于經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道，使PCNL更安全、有效，手術(shù)并發(fā)癥少，降低手術(shù)風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);超聲造影;經(jīng)皮腎鏡取石通道建立

中圖分類號：R445.1?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.004

Study on establishment of working channel for percutaneous nephrolithotomy guided by contrast-enhanced ultrasound

HUANG Xinyun QIN Liyun WU Shengming LONG Baotian QIN Yuluan1b， TANG Juan LIAO Fang WEI Xinqun1b， TAN Honglan1b， LAN Fangcheng

（ . Department of Urology， 1b. Department of Ultrasound， The? People's Hospital of Yizhou， Hechi 546300， Guangxi， China; 2. Department of Ultrasound， Liutie Central Hospital， Liuzhou 545007， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To evaluate the advantages of working channel establishment guided by contrast-enhanced ultrasound during percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.

Methods 60 hospitalized? patients with renal calculi or upper ureteral calculi without hydronephrosis or mild hydronephrosis were selected from July 2019 to January 2021. All patients were randomly divided into group A （establishment of percutaneous nephrolithotomy working channel guided by contrast-enhanced ultrasound） and group B （establishment of percutaneous nephrolithotomy working channel guided by ordinary ultrasound）， with 30 cases in each group. In both groups， the target renal calices were punctured by hand under ultrasonic positioning， the percutaneous renal calyceal dilatation was performed with a disposable minimally invasive dilatation and drainage kit， and a disposable peeling sheath was placed. And then， data of the times of puncture needles，? puncture time， operation time， amount of bleeding during operation performed by the same surgical beginner in the two groups as well as hemoglobin before and after operation， infection rate， damage of organs around the kidney and urinary leakage of nephrostomy tube were recorded in detail.

Results The times of puncture in the group A were less than those in the group B （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in bleeding volume， preoperative and postoperative HGB between the two groups （P > 0.05）. The puncture time in the group A was shorter than that in the group B （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. During treatment， there was no infection， organ injury and urinary leakage in both groups.

Conclusion In the establishment of the working channel of PCNL under the guidance of ordinary ultrasound， to improve renal collecting system imaging during PCNL by retrograde pyelography with ultrasound contrast agent can perform the target calyceal group puncture more quickly and accurately， which is more conducive to the establishment of working channel for percutaneous renal puncture， making PCNL safer and more effective， and reducing surgical complications and surgical risks.

【Key words】 ultrasonic guidance; contrast-enhanced ultrasound; establishment of percutaneous nephrolithotomy channel

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被公認為是針對>2 cm的腎結(jié)石或鹿角形結(jié)石的首選治療方案[1]，也是輸尿管上段大體積、嵌頓性結(jié)石十分有效的微創(chuàng)方法，可作為一線治療方案[2]。建立良好的工作通道是完成PCNL的最關(guān)鍵步驟。目前主要發(fā)展理念是穿刺定位更加精準，通道更加微創(chuàng)，通道管理更加規(guī)范，有效地降低術(shù)中并發(fā)癥。但在無明顯腎積水、合并腎盂旁囊腫、腎纖維化以及肥胖等情況下手術(shù)難度增加。我們在PCNL術(shù)中嘗試經(jīng)輸尿管逆行注入超聲造影劑注射用六氟化硫微泡稀釋液，應(yīng)用腔內(nèi)超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道，探討超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，建立工作通道，是否相比普通超聲引導(dǎo)下PCNL更具優(yōu)勢，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院2019年7月至2021年1月收治住院的60例無腎積水或者輕度腎積水的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，其中男43例，女17例，年齡29～72歲，平均（52±5）歲，輸尿管上段結(jié)石26例、腎結(jié)石34例，其中右側(cè)22例、左側(cè)38例。按入院時間先后分組，即第一例為A組（即超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石工作通道建立），第二例為B組（即普通超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石工作通道建立），第三例為A組，以此類推。A組男22例，女8例，年齡34～72歲，平均（53±6）歲，輸尿管上段結(jié)石14例、腎結(jié)石16例，其中右側(cè)12例，左側(cè)18例。B組男21例，女9例，年齡29～67歲，平均（51±5）歲，輸尿管上段結(jié)石12例，腎結(jié)石18例，其中右側(cè)10例，左側(cè)20例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石類型、結(jié)石部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：診斷為輸尿管第四腰椎橫突以上、長徑在1.5 cm以上結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盂腎盞結(jié)石大于2 cm或鹿角形結(jié)石，彩超或CT提示無腎積水或者輕度腎積水（輕度腎積水：彩超或CT顯示腎集合系統(tǒng)分離小于2 cm、腎盂腎盞形態(tài)腎實質(zhì)基本正常）。排除標準：未得到控制的高血壓患者、糖尿病、嚴重心肺功能不全以及妊娠期、哺乳期患者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前行腹部X線平片（KUB）+泌尿系彩超檢查，經(jīng)泌尿系非增強CT檢查評估術(shù)前腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石位置和大小（結(jié)石大小的測量是以患者術(shù)前CT顯示的結(jié)石長度及最大徑）。本研究腔內(nèi)泌尿道逆行造影時排除六氟化硫使用禁忌。所有手術(shù)均由同一位超聲醫(yī)師配合同一名泌尿外科初學(xué)醫(yī)師在同一名副主任醫(yī)師指導(dǎo)下完成。在全身麻醉或硬膜外麻醉和預(yù)防性使用抗生素后，患者斜臥60°～80°分腿位，予逆行插入6F（1F=0.133 mm）型號的輸尿管導(dǎo)管（歐凱醫(yī)療器械有限公司），輸尿管插管需到達輸尿管上段、腎盂。超聲系統(tǒng)采用的是PhilipsAffiniti50，超聲探頭C6-2（1～5 MHz）。由于腎周圍組織和穿刺針（庫克〔中國〕醫(yī)療貿(mào)易有限公司）圖像質(zhì)量在B模式下優(yōu)于超聲造影模式，所以將屏幕設(shè)置為雙圖像顯示模式（右側(cè)：超聲造影模式;左側(cè)：B模式）。A組：超聲造影劑采用注射用六氟化硫微泡（生產(chǎn)企業(yè)BraccoSuisseSA31，ChemindelaGalaise，CH-1228，Plan-Les-Ouates，Switzerland），使用時以0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋59 mg注射用六氟化硫微泡并充分混合。在超聲造影的模式下，通過輸尿管導(dǎo)管向腎盂和腎盞內(nèi)注入已稀釋的注射用六氟化硫微泡，實時監(jiān)控下觀察腎盂腎盞的形態(tài)，在超聲造影模式下，整個腎集合系統(tǒng)的影像質(zhì)量明顯優(yōu)于B模式（如圖1）。

然后，A組患者在超聲造影模式下確定穿刺目標腎盞、穿刺方向及深度，再徒手進行目標腎盞穿刺（從進針穿刺開始計時，穿刺時間起始）。在B模式下利用針尖增強模式確認穿刺針方向和深度。拔出針芯，通過輸尿管導(dǎo)管再注入20 mL已稀釋的注射用六氟化硫微泡，在超聲造影模式下可見超聲造影劑流入穿刺針及穿刺針見液體流出則提示穿刺成功（穿刺時間終止）。B組：通過先前放置好的輸尿管導(dǎo)管向腎盂和腎盞內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液（如圖2、3），B模式下利用針尖增強模式確認目標腎盞的穿刺方向和深度，完成穿刺后拔出針芯，通過輸尿管導(dǎo)管再注入20 mL 0.9%氯化鈉注射液，見穿刺針有液體射出則提示穿刺成功。再通過穿刺針向腎集合系統(tǒng)插入斑馬導(dǎo)絲（歐凱醫(yī)療器械有限公司），退出穿刺針，使用一次性微創(chuàng)擴張引流套件（深圳市康醫(yī)博科技發(fā)展有限公司）進行經(jīng)皮腎盞擴張，放置一次性18～24 Fr剝皮鞘（歐凱醫(yī)療器械有限公司），再進行氣壓彈道或鈥激光碎石。每例手術(shù)過程中詳細記錄穿刺針數(shù)（次）、穿刺時間（s）、手術(shù)時間（min）、出血量（mL）、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（HGB，g/L）及有無術(shù)后感染、腎周圍臟器損傷、尿漏。所有患者術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)，對比術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白的變化，評價出血程度，并在術(shù)后第3～5天進行泌尿系CT及泌尿系平片檢查，評估結(jié)石清除率和有無腎周圍臟器損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均被錄入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件。計量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）“M（P25， P75）”表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test），檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組穿刺次數(shù)、出血量及HGB的比較

A組穿刺次數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組出血量、術(shù)前及術(shù)后HGB的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組穿刺時間、手術(shù)時間的比較

A組穿刺時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥及感染情況

治療期間，兩組患者均無感染、臟器損傷、尿漏等情況發(fā)生。

3 討? 論

在PCNL的過程中，手術(shù)成功的關(guān)鍵是經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道[3]。以最少的穿刺次數(shù)即能成功建立工作通道可以減少對腎及腎周圍組織臟器損傷，減少術(shù)后感染、出血、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生。鄭楠等人在超聲引導(dǎo)下腎穿刺出血的危險因素分析研究中，單因素分析結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)>2次是腎穿刺出血的危險因素，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)>2次是腎穿刺出血的危險因素[4]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺是多數(shù)醫(yī)院PCNL常用方法，其有效性及安全性已被以往多項研究證實[5]，超聲引導(dǎo)穿刺PCNL，具有定位精確、實時監(jiān)測等優(yōu)點，從而有效提高建立經(jīng)皮腎工作通道的準確性和成功率，減少嚴重出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價值[6]。王志勇等[7]通過腎積水程度對微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)失血的影響研究認為，有一定程度腎積水在B超定位中相對容易辨認腎盞穹隆部，從穹隆部進針也相對容易，但在無明顯腎積水穿刺定位難度增加。雖然有很多學(xué)者在無積水腎結(jié)石患者手術(shù)中，穿刺前患側(cè)輸尿管插管留置5F輸尿管導(dǎo)管，推注生理鹽水以充盈腎盂腎盞，制造人工腎積水，超聲引導(dǎo)下穿刺目標腎盞，建立經(jīng)皮腎工作通道，取得良好的臨床效果[8～10]。但是人工腎積水在合并腎盂旁囊腫、腎纖維化以及肥胖等情況下予普通超聲定位難度亦增加。近年來研究表明，使用超聲造影可以明顯改善這種情況[11]。2016年，歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)協(xié)會指南推薦超聲造影劑可應(yīng)用于泌尿集合系統(tǒng)[12]。超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲檢查的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)[13]。腎集合系統(tǒng)腔內(nèi)超聲造影可獲得腎實質(zhì)、腎盂及腎盞的清晰影像，為術(shù)中確定經(jīng)皮腎穿刺通道定位提供依據(jù)[14～15]，使用注射用六氟化硫微泡行超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道是一種安全且有效的方法。該技術(shù)使腎穿刺過程更加可視化且簡單化，可獲得相比于普通超聲更為清晰的高質(zhì)量圖像[16]。研究表明，在基層醫(yī)院，初學(xué)者需要積累超過60例PCNL手術(shù)才能掌握該項技術(shù)[17]，因此，如何提高基層醫(yī)院PCNL術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺的準確性、安全性以及減少手術(shù)出血、損傷等并發(fā)癥，縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，是PCNL在基層醫(yī)院開展的基礎(chǔ)，也是一個亟待解決的問題。

本研究是基于基層醫(yī)院初學(xué)醫(yī)師沒有像三甲醫(yī)院初學(xué)者那樣得到良好的手術(shù)培訓(xùn)機制來掌握PCNL技術(shù)，基于基層醫(yī)院也沒有上級醫(yī)院高端的設(shè)備，如3D打印技術(shù)、可視針穿刺、GPS導(dǎo)航穿刺、IPAD輔助穿刺等精準定位經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道來提高PCNL工作通道的建立，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短學(xué)習(xí)曲線。基層醫(yī)院多數(shù)是通過超聲定位引導(dǎo)下進行PCNL，特別在某些情況下，例如無明顯腎積水、合并腎盂旁囊腫、腎纖維化以及肥胖等，僅通過普通超聲技術(shù)定位腎盞的難度大大增加。如何做到精準經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，是擺在基層醫(yī)院面前的難題。而超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺工作通道建立具備一些優(yōu)勢，可獲得與X線造影顯像類似的腎盂腎盞影像，無輻射，操作全程可以實時定位，能更清晰地觀察腎盂腎盞組結(jié)構(gòu)，并預(yù)測穿刺軌跡，簡化PCNL穿刺的過程，可快速準確定位目標腎盞組，可以對穿刺角度、穿刺路徑進行預(yù)判，避免穿刺過程中損傷血管和組織器官，降低術(shù)后并發(fā)癥，進而準確地確定穿刺進針點和進針方向，安全、有效地建立工作通道。該技術(shù)相比于普通超聲引導(dǎo)下使腎穿刺過程更加可視化且簡單化，可獲得更為清晰的高質(zhì)量圖像，加強超聲引導(dǎo)下穿刺的可視性，增加穿刺成功率[18～19]。完成腎穿刺后，亦可通過超聲造影清晰地觀察穿刺針的位置以及穿刺針與腎盞軸線之間的角度，借此來評價穿刺質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組的穿刺次數(shù)少于B組，穿刺時間短于B組。兩組手術(shù)時間、出血量、手術(shù)后血紅蛋白含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病例均無術(shù)后感染，未出現(xiàn)嚴重腎損傷及尿漏等并發(fā)癥，手術(shù)安全有效。A組在超聲造影引導(dǎo)下手術(shù)初學(xué)者通過30例手術(shù)即可掌握該技術(shù)，因此，我們認為超聲造影引導(dǎo)在PCNL中建立工作通道具有很強的實用性和可行性，對于基層醫(yī)院處在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線中的泌尿外科醫(yī)師，可縮短學(xué)習(xí)曲線，值得在基層醫(yī)院推廣開展。

但是，該研究存在一些缺陷，如手術(shù)初學(xué)者是在同一名具有豐富PCNL經(jīng)驗的副主任醫(yī)師同臺指導(dǎo)完成手術(shù)，且研究例數(shù)較少，未有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)初學(xué)者對手術(shù)并發(fā)癥無切身認識，這需要擴大樣本量進一步觀察和研究。

參 考 文 獻

[1] ?徐鋒，居瑩，馬宏青，等.單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化及臨床療效[J].東南國防醫(yī)藥，2017，19（6）：570-572.

[2] ?那彥群，葉章群，孫穎浩.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：188-199.

[3] ?屠民琦，李俊宏，傅旭辰，等.B超引導(dǎo)下腎穿刺引流二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（38）：3005-3007.

[4] ?鄭楠，陳杰桓，何淑媚.超聲引導(dǎo)下腎穿刺出血的危險因素分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36（13）：152-153.

[5] ?張義，喻華，汪前亮.逆行輸尿管造影輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)處理腎結(jié)石合并無積水腎的可行性及安全性研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（4）：557-561.

[6] ?黃寧結(jié)，呂國榮，張朝賢，等.超聲引導(dǎo)腎穿刺在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（9）：160-162.

[7] ?王志勇，李修明，馬光，等.標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓的改變及對腎小球濾過率的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（1）：11-16.

[8] ?傅崇德，林莉，陳廣瑜，等.兩種穿刺方式行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2020，22（10）：48-50.

[9] ?趙貴成，柯昌興，何星成，等.可視穿刺式經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石的療效分析（附39例報告）[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2020，9（5）：316-320.

[10] ?寧晨，王文營，王磊，等.可視化穿刺系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（3）：389-392.

[11] ?BHAT A，KATZ J E，SMITH N，et al.Nephropleural fistula after supracostal approach for PCNL：report of two cases with review of literature[J].BMJ Case Rep，2021，14（4）：e241360.

[12] ?USAWACHINTACHIT M，MASIC S，ALLEN I E，et al.Adopting ultrasound guidance for prone percutaneous nephrolithotomy：evaluating the learning curve for the experienced surgeon[J].J Endourol，2016，30（8）：856-863.

[13] ?姚愛兵，蔣齊，衛(wèi)中慶，等.腔內(nèi)超聲造影技術(shù)在無明顯腎積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥，2019，21（2）：152-155.

[14] ?席啟林，王子賢，馬超，等.腔內(nèi)造影超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療輕度積水或無積水腎結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（9）：679-682.

[15] ?CHI T，USAWACHINTACHIT M，MONGAN J，et al.Feasibility of antegrade contrast-enhanced US nephrostograms to evaluate ureteral patency[J].Radiology，2017，283（1）：273-279.

[16] ?諶誠，張博，韓文科，等.超聲造影技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的單中心初步經(jīng)驗[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，49（6）：1071-1075.

[17] ?姚幸，寧金卓.國內(nèi)經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)方法比較與適宜基層醫(yī)院推廣學(xué)習(xí)的選擇[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（6）：1133-1135.

[18] CHEN Z J，YAN Y J，ZHOU J J.Comparison of tubeless percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy for kidney stones：a meta-analysis of randomized trials[J].Asian J Surg，2020，43（1）：60-68.

[19] 郭熊.超聲造影在無積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中應(yīng)用價值的臨床研究[D].宜昌：三峽大學(xué)，2020.

（收稿日期：2021-07-07 修回日期：2021-09-24）

（編輯：梁明佩）