納布啡復合羅哌卡因對分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及母嬰的影響

王傳榮 張一嬌

【摘要】 目的 探討納布啡復合羅哌卡因對分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及母嬰的影響。

方法 以安徽省臨泉縣人民醫(yī)院2018年12月至2020年12月自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的180例單胎足月初產(chǎn)婦為研究對象，采用單雙號法分為兩組，每組90例。麻醉藥物：A組產(chǎn)婦予0.2 mg/mL納布啡+0.1%羅哌卡因，B組產(chǎn)婦予0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因。分析兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后15分鐘、鎮(zhèn)痛后30分鐘以及宮口開全時的VAS評分;采用Bromage運動阻滯評分評價兩組的運動阻滯程度;比較兩組產(chǎn)婦分娩期間不良反應發(fā)生情況以及新生兒Apgar評分，并進行血氣分析和乳酸值測定，產(chǎn)后24 h采用新生兒神經(jīng)行為評分（NABA）對新生兒神經(jīng)行為進行評價;測定產(chǎn)婦分娩后24 h的泌乳素分泌情況。

結果 鎮(zhèn)痛后15分鐘、鎮(zhèn)痛后30分鐘以及宮口開全時，A組產(chǎn)婦的VAS評分明顯低于B組（P<0.05）。A組產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢和惡心嘔吐的比例均低于B組（P<0.05）;兩組產(chǎn)婦Bromage評分等級和血清泌乳素水平之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組新生兒出生后1分鐘的Apgar評分（9.24±0.31）分高于B組（8.97±0.24）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;出生后5分鐘，兩組新生兒的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組新生兒臍動脈血在pH值、乳酸、PCO2、PO2以及產(chǎn)后24小時NABA等參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論 納布啡復合羅哌卡因的麻醉方式在硬膜外自控分娩中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，具有較好的安全性，對新生兒亦無明顯影響。

【關鍵詞】 納布啡;羅哌卡因;舒芬太尼;分娩鎮(zhèn)痛;血氣分析;安全性

中圖分類號：R614.4+2?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.005

Effect of nalbuphine combined with ropivacaine on labor analgesia in parturient women and its influence on mothers and infants

WANG Chuanrong1， ZHANG Yijiao2

（1.Department of Gynaecology and Obstetrics， People's Hospital of Linquan County， Linquan 236400， Anhui， China; 2. Department of Reproductive Medicine， Handan Central Hospital， Handan 056004， Hebei， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of nalbuphine combined with ropivacaine on labor analgesia in parturient women and its influence on mothers and infants.

Methods A total of 180 singleton full-term primiparas who voluntarily received labor analgesia in People's Hospital of Linquan County of Anhui Province from December 2018 to December 2020 were selected as research objects. All of them were divided into 2 groups by odd and even numbers， with 90 cases in each group. Group A were given 0.2 mg/mL nalbuphine + 0.1% ropivacaine for maternal anesthesia， and group B were given 0.2 μg/mL sufentanil + 0.1% ropivacaine for maternal anesthesia. And then， VAS scores before analgesia， 15 minutes after analgesia， 30 minutes after analgesia and the time of uterine full opening were analyzed; Bromage motor block score was used to evaluate the degree of motor block in the two groups; the incidence of adverse reactions during delivery and neonatal Apgar scores were compared between the two groups， and blood gas analysis and lactate value were measured; neonatal behavioral neurological assessment （NABA） was used to evaluate neonatal neurobehavior 24 hours after delivery; the secretion of prolactin was measured 24 hours after delivery.

Results The VAS scores of the group A were significantly lower than those in the group B at 15 minutes and 30 minutes after analgesia and at the time of uterine full opening， and the VAS score of the group A was significantly lower than that of the group B （P < 0.05）. The proportions of itching， nausea and vomiting in the group A were significantly lower than those in the group B （P < 0.05）; there was no statistically significant difference in the maternal Bromage scores and serum prolactin levels between the two groups （P > 0.05）. The Apgar score （9.24±0.31） of newborns in the group A was significantly higher than that of the group B （8.97±0.24） at 1 minute after delivery， and difference was statistically significant（P < 0.05）. There was no statistically significant difference in Apgar scores between the two groups at 5 minutes after delivery （P > 0.05）. There was no statistically significant difference of neonatal umbilical artery blood in the parameters of pH value， lactic acid， PCO PO2 in umbilical cord blood and NABA 24 hours after delivery （P > 0.05）.

Conclusion The anesthesia method of nalbuphine combined with ropivacaine has an excellent analgesic effect in patient-controlled epidural delivery， which has good safety without obvious effects on newborns.

【Key words】 nalbuphine; ropivacaine; sufentanil; labor analgesia; blood gas analysis; safety

硬膜外鎮(zhèn)痛是一種中樞神經(jīng)阻滯技術，廣泛應用于分娩鎮(zhèn)痛，是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法[1～2]。在緩解分娩疼痛和提高產(chǎn)婦的滿意度方面，硬膜外鎮(zhèn)痛比非硬膜外鎮(zhèn)痛更有效[3]。為了減少局麻藥的用量，提高分娩鎮(zhèn)痛的效果，在硬膜外鎮(zhèn)痛時通常會在局麻藥中加入阿片類激動劑[4]。硬膜外阿片類藥物的刺激除了會引起惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等副作用外，還可能導致胎兒心率減慢，Apgar評分≤7的新生兒比例增加等[5～6]。預防性使用嗎啡鎮(zhèn)痛藥與新生兒長期的神經(jīng)認知、行為和適應性損傷有關。因此，阿片類激動劑作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物應謹慎使用。以往研究更多集中在羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的應用，新生兒Apgar評分證明了其安全性，但該評分方法易受主觀因素影響，特異性低[7～9]。新生兒臍血中血氣分析和乳酸含量直接反映分娩時的缺氧和酸中毒情況，比Apgar評分更具有特異性。納布啡是一種新型的鎮(zhèn)痛藥，能有效地抑制疼痛，減少惡心、嘔吐等不良反應[10]。但目前對納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的報道較少，本研究擬驗證納布啡復合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 入組標準

（1）ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級;（2）產(chǎn)前凝血功能正常;（3）無陰道分娩禁忌證;（4）無椎管麻醉禁忌證;（5）簽署知情同意書。

1.2 排除標準

（1）有產(chǎn)前并發(fā)癥或產(chǎn)科醫(yī)生預測分娩困難;（2）有椎體麻醉禁忌證;（3）有相關藥物過敏;（4）依從性差;（5）長期使用止痛劑。

1.3 一般資料

選取2018年12月至2020年12月在臨泉縣人民醫(yī)院自愿分娩并愿意接受鎮(zhèn)痛的孕婦180例，年齡24～35歲，體重55～75 kg，妊娠37～40周，使用美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級標準評估為Ⅰ～Ⅱ級。采用單雙號法分為兩組，每組90例;A組使用納布啡（0.2 mg/mL）+羅哌卡因（0.1%）進行麻醉;B組采用舒芬太尼（0.2 μg/mL）+羅哌卡因（0.1%）5～10 mL進行麻醉。A組產(chǎn)婦年齡24～35歲，平均（30.96±2.91）歲，體重指數(shù)（BMI）25～33 kg/m 平均（29.16±2.24）kg/m 孕周38～40周，平均 （39.31±0.40）周。B組年齡25～34歲，平均（30.71±2.84）歲，BMI 24～32 kg/m 平均（29.41±2.32）kg/m 孕周37～40周，平均（39.41±0.41）周。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 方法

當孕婦的子宮口開至2～3 cm時，在L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，管內注入1%利多卡因3 mL。A組產(chǎn)婦給予納布啡（0.2 mg/mL）+羅哌卡因（0.1%）混合液5～10 mL，B組給予舒芬太尼（0.2 μg/mL）+羅哌卡因（0.1%）混合液5～10 mL。導管接電子鎮(zhèn)痛泵。背景劑量6 mL/h，自動控制10 mL/次，鎖定時間20分鐘，限制30 mL/h。其中，納布啡（批準文號：20181021）和舒芬太尼（批準文號：20181105）購自湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;0.1%羅哌卡因（批準文號：20181018）購自阿斯利康制藥有限公司。

1.5 觀察指標

在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后15分鐘、鎮(zhèn)痛后30分鐘和宮口全開時，使用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價產(chǎn)婦疼痛程度（0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，影響睡眠，7～9分為重度疼痛，無法入睡，10分為最痛） [11]。用改進的Bromage評分對運動阻滯程度進行評分（0分表示無運動障礙，1分表示不能屈髖，2分表示不能屈膝，3分表示不能屈踝關節(jié)） [12]。記錄并比較分娩期間不良反應的發(fā)生情況。記錄胎兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評分，測定臍血血氣分析及乳酸值。收集孕婦分娩后24小時靜脈血，測定泌乳素水平。分娩24小時后采用新生兒神經(jīng)行為評分（NABA）評估新生兒神經(jīng)行為，NABA包含5個維度20項，滿分40分，<35分表示異常[13]。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，使用重復測量方差分析比較對照組與觀察組VAS評分的差異性。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間的差異性比較使用χ2檢驗。等級分組資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

用藥前，兩組婦女疼痛程度VAS評分均大于7.2分，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛后15分鐘、鎮(zhèn)痛后30分鐘以及宮口開全時，A組產(chǎn)婦VAS評分明顯低于B組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不良反應、Bromage評分和血清泌乳素分泌情況

兩組產(chǎn)婦不良反應的發(fā)生情況，A組產(chǎn)婦瘙癢和惡心嘔吐的發(fā)生率低于B組（P<0.05），尿潴留的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦Bromage評分等級和血清泌乳素水平之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒體重之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組新生兒出生后1分鐘的Apgar評分高于B組（P<0.05），而出生后5分鐘，兩組新生兒的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組新生兒臍動脈血氣分析及NABA評分比較

兩組新生兒臍動脈血在pH值、乳酸、PCO2、PO2以及術后24小時NABA等參數(shù)之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

分娩疼痛是許多母親害怕自然分娩的原因之一。歐美國家的無痛分娩率高達80%，而我國無痛分娩率不到10%。羅哌卡因常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，它的感覺運動分離（對心臟毒性較低），單獨使用一般要高濃度或高劑量方可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[14～15]。由于其化學結構與布比卡因相似，所以對疼痛的阻滯作用較強，但對運動的阻滯作用較短且較弱。羅哌卡因與布比卡因相比，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肌毒性更小，時間效率更高，耐受性更好，對子宮和胎盤血流的影響更小，逐漸取代布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛[16～17]。本研究使用0.1%的羅哌卡因安全有效，不會造成運動阻滯。低背景劑量聯(lián)合大劑量患者自控鎮(zhèn)痛模式具有不降低鎮(zhèn)痛效果，減少硬膜外藥物總量的優(yōu)點。

納布啡是一種阿片受體激動拮抗劑，主要通過激動κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并對？倕??? 受體有拮抗作用[18]。κ受體激動劑基本在腦和脊髓水平發(fā)揮作用，成癮和呼吸抑制效應極小，且瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應少，其可產(chǎn)生輕微的呼吸抑制，依賴性小，停藥癥狀輕，不會引起明顯的血流改變，對心肌梗死患者的循環(huán)動脈壓、肺動脈壓無明顯改變。產(chǎn)后子宮收縮痛是由子宮規(guī)律收縮和宮頸擴張引起的一種典型的內臟痛。μ受體和κ受體激動劑可抑制宮頸擴張所致的損傷，使血清和羊水中雌激素濃度明顯升高，雌激素可降低？倕??? 受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥的代表，是一種純μ受體激動劑，作用于大腦和脊髓水平，可在脊髓以上產(chǎn)生一定程度的鎮(zhèn)靜作用，由于作用確切，被廣泛用作硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥19～20]，但容易激動μ2受體引起惡心、嘔吐和瘙癢等不良反應[21]。少量的心房顫動藥物被用來阻止蜘蛛網(wǎng)延遲，雖然鎮(zhèn)痛效果滿意，但容易引起不良反應發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)顯示，納布啡聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外鎮(zhèn)痛方面比舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因更有效;相對較低的疼痛評分可以幫助產(chǎn)婦在分娩過程中得到休息和節(jié)省精力。納布啡聯(lián)合羅哌卡因組產(chǎn)婦瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因組。在硬膜外鎮(zhèn)痛的影響下，膀胱敏感性和排尿沖動降低，從而增加尿潴留率。分娩時尿潴留可導致胎兒下降延遲，剖宮產(chǎn)率增加，可能導致分娩后尿道感染。值得注意的是，雖兩組尿潴留率無顯著差異，但兩種麻醉方式都有一定的尿潴留情況發(fā)生，臨床工作中需要對此問題予以重視。

以往，Apgar評分用于判斷新生兒藥物抑制引起的缺氧窒息，但特異性較低，無法對新生兒的內環(huán)境進行分析。臍動脈血氣分析和乳酸值測定，可以更準確地分析和判斷新生兒窒息的程度和預后，彌補了Apgar評分的不足，是反映胎兒酸堿狀態(tài)最客觀的金標準。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)行為評分作為評價母體藥物對新生兒影響的篩選試驗，比傳統(tǒng)的Apgar評分更敏感，可反映新生兒影響程度。椎管內阿片類物質是否影響新生兒Apgar評分，學術界仍有爭議。NABA可以對腦損傷進行早期診斷，能夠有效地反映患兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況[22]，低于35分表示鎮(zhèn)痛藥對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)存在抑制作用。泌乳素是垂體前葉分泌的一種多肽激素，受神經(jīng)內分泌影響。本研究中，兩組婦女生產(chǎn)后5分鐘的Apgar評分、pH值、乳酸、PCO2、PO2、NABA差異不顯著，提示麻醉方法在分娩過程中會持續(xù)對硬膜外腔進行麻醉，且對新生兒無不良影響。