公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)實(shí)施內(nèi)部控制的必要性研究

梁正輝

[摘 要]目的：促進(jìn)公立醫(yī)院落實(shí)委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)。方法：研究社會(huì)分工、協(xié)同效應(yīng)及核心競(jìng)爭(zhēng)力理論，并用理論指導(dǎo)實(shí)踐的方式，分析國(guó)內(nèi)外委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制情況，從委托業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的角度提出實(shí)施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的必要性。結(jié)果：現(xiàn)實(shí)困難阻礙了委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)的開(kāi)展。結(jié)論：衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)盡快修訂內(nèi)部控制管理辦法，彌補(bǔ)控制辦法缺陷，各公立醫(yī)院也要制定具體辦法，一同推進(jìn)公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的全覆蓋。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;委托業(yè)務(wù);內(nèi)部控制;必要性

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-1722（2021）20-0079-03

國(guó)家衛(wèi)生健康委和中醫(yī)藥管理局新頒布的《醫(yī)院內(nèi)部控制辦法》規(guī)范的內(nèi)容比較廣泛，新增了醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目、教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制規(guī)范，卻唯獨(dú)沒(méi)有對(duì)委托業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，實(shí)際上公立醫(yī)院基本都在開(kāi)展此類業(yè)務(wù)，但此類業(yè)務(wù)存在著許多風(fēng)險(xiǎn)。2020版的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)專門在醫(yī)院管理部分，也要求對(duì)委托服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理，所以公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將其納入內(nèi)部控制建設(shè)內(nèi)容，以強(qiáng)化內(nèi)部控制和防范委托風(fēng)險(xiǎn)。

目前，公立醫(yī)院基本沒(méi)有建立委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度，因此公立醫(yī)院面臨著委托業(yè)務(wù)開(kāi)展中的各種風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)建立和實(shí)施委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制制度以控制風(fēng)險(xiǎn)，可以借鑒企業(yè)外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的成熟經(jīng)驗(yàn)，從頂層設(shè)計(jì)上下功夫，各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門給予高度重視，各級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制建設(shè)，在完善公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，控制委托業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)保駕護(hù)航。

一、社會(huì)分工、協(xié)同效應(yīng)及核心競(jìng)爭(zhēng)力理論

公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)主要涉及社會(huì)分工、協(xié)同效應(yīng)和核心競(jìng)爭(zhēng)力等理論，因?yàn)榉止つ軌蛱嵘ぷ餍屎蛶?lái)經(jīng)濟(jì)效益，外部協(xié)同能夠產(chǎn)生“1 + 1>2”的效應(yīng)，委托業(yè)務(wù)可以提升核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（一）分工理論

現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)之父亞當(dāng)·斯密非常強(qiáng)調(diào)社會(huì)分工帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)利益，指出“勞動(dòng)生產(chǎn)力上的最大增進(jìn)，以及運(yùn)用勞動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的更大的熟練、技巧和判斷力，似乎都是分工的結(jié)果”。他在《國(guó)民財(cái)富的性質(zhì)和原因的研究》，即《國(guó)富論》中用了整整三章專門分析分工、效率和經(jīng)濟(jì)利益問(wèn)題。在分析提高生產(chǎn)效率的原因上，他認(rèn)為國(guó)家財(cái)富取決于國(guó)民提供的勞動(dòng)數(shù)量，而勞動(dòng)數(shù)量取決于勞動(dòng)人數(shù)的多少和勞動(dòng)生產(chǎn)率的高低。勞動(dòng)生產(chǎn)率的高低又取決于個(gè)人能力和技術(shù)，而技術(shù)又取決于生產(chǎn)上的分工。由于分工可以提高勞動(dòng)者熟練程度、讓人專門從事某種作業(yè)、減少工種轉(zhuǎn)換的時(shí)間、使專門從事某項(xiàng)作業(yè)的人革新勞動(dòng)工具，這些都有助于提高生產(chǎn)率。分工有兩種方式：一是按產(chǎn)品分工，即專業(yè)分工;二是按工種分工，即職業(yè)分工。

（二）協(xié)同效應(yīng)

赫爾曼·哈肯作為創(chuàng)始人，首先提出協(xié)同效應(yīng)（synergy effect）理論，也就是“1 + 1>2”的效應(yīng)理論，認(rèn)為協(xié)同效應(yīng)既有內(nèi)部協(xié)同效應(yīng)，又有外部協(xié)同效應(yīng)。文章研究的委托業(yè)務(wù)主要涉及的是外部協(xié)同效應(yīng)，即獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的單個(gè)組織與外部具有特定優(yōu)勢(shì)的組織協(xié)同運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)共享和資源共享，產(chǎn)生的“1+1>2”協(xié)同效應(yīng)。

（三）核心競(jìng)爭(zhēng)力

20世紀(jì)90年代，企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力方面的研究轉(zhuǎn)到核心競(jìng)爭(zhēng)力領(lǐng)域。該理論認(rèn)為企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)的來(lái)源是獲得比對(duì)手更快的速度、更低的成本發(fā)展的能力，但是任何企業(yè)的資源都是有限的，不可能所有業(yè)務(wù)都能夠取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，需要將有限的資源集中在核心業(yè)務(wù)，以發(fā)展核心能力獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。為此，將非核心業(yè)務(wù)外包出去就成為企業(yè)提高競(jìng)爭(zhēng)力的一種必然選擇。

二、公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀分析

筆者通過(guò)搜集公立醫(yī)院相關(guān)委托業(yè)務(wù)的論文，發(fā)現(xiàn)有多種委托業(yè)務(wù)正在公立醫(yī)院開(kāi)展，涉及保安、保潔、配送、消防、停車、食堂、洗衣、污水處理、設(shè)備保養(yǎng)、代煎中藥、醫(yī)療檔案、供應(yīng)消毒、自制藥劑、檢驗(yàn)、科研、網(wǎng)站、公眾號(hào)、信息等許多業(yè)務(wù)，主要是由于公立醫(yī)院患者數(shù)量大，服務(wù)種類多，醫(yī)院自身無(wú)法承擔(dān)全部服務(wù)項(xiàng)目，因而將一些非核心業(yè)務(wù)外包，有利于更好地服務(wù)患者，保證服務(wù)質(zhì)量與及時(shí)性。

醫(yī)院外包項(xiàng)目不僅包括保潔、綠化、生活垃圾清運(yùn)、污水處理、污水設(shè)備維護(hù)，醫(yī)療廢棄物清運(yùn)、食堂等，還包括醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)與維修、專業(yè)設(shè)施保養(yǎng)與維修、布服洗縫、停車場(chǎng)、救護(hù)車、軟件設(shè)計(jì)、小賣部、太平間等[1]。自2000年起，上海市開(kāi)始出現(xiàn)醫(yī)院委托飲片企業(yè)代煎中藥的現(xiàn)象，2011年以后該現(xiàn)象呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[2]。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身改革發(fā)展的內(nèi)在需要和迫切愿望，檔案業(yè)務(wù)外包在衛(wèi)生健康系統(tǒng)逐步興起并持續(xù)擴(kuò)展。據(jù)筆者了解，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，大型的第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室可檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)已達(dá) 2000 項(xiàng)以上，出于需求及成本的考慮，醫(yī)院開(kāi)始將部分檢驗(yàn)業(yè)務(wù)外包給第三方實(shí)驗(yàn)室。供應(yīng)室目前布局可能存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn);其現(xiàn)有的消毒能力無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的處理量。為滿足臨床需求及適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，供應(yīng)室有兩個(gè)備選方案：一是在當(dāng)前運(yùn)行基礎(chǔ)上改擴(kuò)建，二是將業(yè)務(wù)整體外包給有資質(zhì)的第三方消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)[3]。醫(yī)院信息系統(tǒng)外包是指醫(yī)院與信息技術(shù)服務(wù)提供商通過(guò)簽訂合同或協(xié)議等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)部分或整體外包，并由雙方共同承擔(dān)信息技術(shù)開(kāi)發(fā)帶來(lái)的利益和風(fēng)險(xiǎn)。其主要提供的服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)院信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、升級(jí)與維護(hù)，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的架設(shè)、管理與維護(hù)，醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的采集、存儲(chǔ)及安全管理，醫(yī)院軟、硬件故障的分析排查，醫(yī)院信息化設(shè)備的采購(gòu)、管理、維護(hù)及維修等。

三、公立醫(yī)院實(shí)施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的必要性

公立醫(yī)院在實(shí)施委托業(yè)務(wù)時(shí)有非常多的因素風(fēng)險(xiǎn)，主要存在于實(shí)施管理及承包方選擇、合同審批與簽訂、業(yè)務(wù)履行與驗(yàn)收三個(gè)環(huán)節(jié)中。各公立醫(yī)院在實(shí)施控制前，應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)地梳理委托業(yè)務(wù)，將委托業(yè)務(wù)進(jìn)行分類管理，并明確管理責(zé)任部門。

委托業(yè)務(wù)實(shí)施管理及承包方選擇環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)：相關(guān)部門在編制委托業(yè)務(wù)實(shí)施方案時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行成本效益分析，可能導(dǎo)致委托業(yè)務(wù)降低成本、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的目的未能實(shí)現(xiàn);委托業(yè)務(wù)范圍界定不準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力下降和業(yè)務(wù)流失;選擇委托業(yè)務(wù)承包方的過(guò)程中沒(méi)有遵循公開(kāi)、公平、公正原則，可能出現(xiàn)徇私舞弊行為，導(dǎo)致醫(yī)院利益受損;委托業(yè)務(wù)中標(biāo)方不符合專業(yè)資質(zhì)要求，或中標(biāo)方從業(yè)人員不具備要求的技術(shù)資格或缺少項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn)，可能導(dǎo)致中標(biāo)方提供的服務(wù)不能滿足醫(yī)院要求。

委托業(yè)務(wù)合同審批與簽訂環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)：合同未經(jīng)相關(guān)人員審批，對(duì)合同中涉及法律、價(jià)格等重要條款審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)其中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)重大差錯(cuò)、欺詐和舞弊等情況，使得醫(yī)院利益受損;委托業(yè)務(wù)可能導(dǎo)致醫(yī)院的工作秘密、商業(yè)秘密及客戶信息外泄，可能出現(xiàn)法律、信譽(yù)方面的危機(jī);醫(yī)院合同簽署授權(quán)不當(dāng)、蓋章審核不嚴(yán)，可能導(dǎo)致超越權(quán)限簽訂合同。

委托業(yè)務(wù)履行與驗(yàn)收環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)：委托業(yè)務(wù)承包方與醫(yī)院在文化、理念上存在差距，導(dǎo)致雙方的溝通協(xié)調(diào)產(chǎn)生障礙;委托業(yè)務(wù)驗(yàn)收方式不合適或驗(yàn)收程序不規(guī)范，可能導(dǎo)致醫(yī)院未能發(fā)現(xiàn)委托業(yè)務(wù)質(zhì)量低劣等情況，造成醫(yī)院利益損失;委托業(yè)務(wù)結(jié)算審核不嚴(yán)格，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤付款、重復(fù)付款，給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)相當(dāng)多，如不對(duì)委托業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制，醫(yī)院有可能出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益損失的情況，所以公立醫(yī)院進(jìn)行委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)就成為一個(gè)必然的選擇。

四、公立醫(yī)院實(shí)施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的建議

通過(guò)以上分析和研究，筆者對(duì)實(shí)施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制提出以下建議。

首先，要從頂層設(shè)計(jì)著手，從整個(gè)衛(wèi)生健康行業(yè)的高度制定委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度，各級(jí)地方衛(wèi)生健康主管部門制定本地區(qū)的委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制實(shí)施細(xì)則，各級(jí)公立醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況，制定委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制具體辦法，以制度來(lái)規(guī)范委托業(yè)務(wù)事項(xiàng)，防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，充分發(fā)揮委托業(yè)務(wù)的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)院建立和實(shí)施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制具體辦法時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化下列重要方面的控制。

（1）明確職責(zé)分工，實(shí)施授權(quán)審批。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立委托業(yè)務(wù)的崗位責(zé)任制，明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，確保辦理委托業(yè)務(wù)的不相容崗位得到分離;還應(yīng)當(dāng)建立委托業(yè)務(wù)的授權(quán)審批制度，明確醫(yī)院各部門授權(quán)的范圍、內(nèi)容、期間和條件等。

（2）確定委托業(yè)務(wù)策略，科學(xué)選擇承包方。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)規(guī)范的委托業(yè)務(wù)策略，在符合委托業(yè)務(wù)的確認(rèn)條件情況下，方可組織對(duì)外委托。要根據(jù)外部環(huán)境的變化和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需要，合理確定委托業(yè)務(wù)內(nèi)容，避免核心業(yè)務(wù)委托。要建立委托業(yè)務(wù)承包方資質(zhì)審核和遴選的制度，確保引入的委托業(yè)務(wù)合作伙伴是合格的。

（3）規(guī)定委托業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院委托業(yè)務(wù)流程應(yīng)對(duì)承包方使用固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)要有醫(yī)院的授權(quán)。委托業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)處理應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。應(yīng)當(dāng)設(shè)置承包方使用醫(yī)院數(shù)據(jù)的訪問(wèn)權(quán)限。制定合理的業(yè)務(wù)可持續(xù)評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)所有重要承包方的履約能力進(jìn)行評(píng)估。

其次，針對(duì)以上委托業(yè)務(wù)工作流程中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定控制措施應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制目標(biāo)。

（1）在實(shí)施方案管理及承包方選擇環(huán)節(jié)，應(yīng)采取以下控制措施：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)委托業(yè)務(wù)的不同類型，有針對(duì)性地制定委托業(yè)務(wù)實(shí)施方案管理及承包方選擇的相關(guān)管理制度、管理流程;按照規(guī)定的權(quán)限和程序?qū)徟袠I(yè)務(wù)，并明確涉及委托業(yè)務(wù)相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)限;總會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)參與重大委托業(yè)務(wù)的決策;重大委托業(yè)務(wù)方案應(yīng)經(jīng)過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)審批;在選擇委托業(yè)務(wù)承包方時(shí)，承包方應(yīng)當(dāng)符合委托業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)范圍，有固定的辦公場(chǎng)所，具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，承包方的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平符合醫(yī)院委托業(yè)務(wù)的要求，其從業(yè)人員符合任職條件和崗位要求;按照成本效益原則選擇承包方，嚴(yán)格控制委托業(yè)務(wù)成本;采用競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，根據(jù)公平、公正、公開(kāi)的原則，以及委托業(yè)務(wù)的性質(zhì)和金額，采用詢價(jià)、競(jìng)爭(zhēng)性談判或招標(biāo)方式擇優(yōu)選用承包方

（2）在委托業(yè)務(wù)合同審批與簽訂環(huán)節(jié)，應(yīng)采取以下控制措施：應(yīng)在合同中，明確承包方服務(wù)的內(nèi)容、范圍、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、保密事項(xiàng)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和違約責(zé)任等，界定承包方提供服務(wù)的環(huán)節(jié)、方式、時(shí)間、費(fèi)用等具體細(xì)節(jié);還應(yīng)明確醫(yī)院有督促承包方的權(quán)利，要求承包方改進(jìn)服務(wù);承包方也要依照合同的規(guī)定，將委托業(yè)務(wù)實(shí)施進(jìn)度和現(xiàn)狀告知醫(yī)院相關(guān)管理部門，并及時(shí)有效溝通存在的問(wèn)題，采取措施加以解決。

（3）在委托業(yè)務(wù)履行與驗(yàn)收環(huán)節(jié)，應(yīng)采取以下控制措施：制定委托業(yè)務(wù)履行與驗(yàn)收相關(guān)管理制度;相關(guān)管理責(zé)任部門可以設(shè)計(jì)委托業(yè)務(wù)承包方考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)及時(shí)性、結(jié)算準(zhǔn)確性、服務(wù)反饋等多種指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)承包方提供服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常的，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)，查明原因，根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重程度與承包方協(xié)商補(bǔ)救辦法，采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并依照合同條款進(jìn)行索賠;在委托業(yè)務(wù)驗(yàn)收過(guò)程中，要規(guī)范、合理，形成驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，經(jīng)驗(yàn)收人員簽字確認(rèn)后，歸檔備查，如驗(yàn)收不合格的，要按照合同條款拒絕支付款項(xiàng);委托業(yè)務(wù)管理部門驗(yàn)收后，要對(duì)委托業(yè)務(wù)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、預(yù)期目標(biāo)、履約情況等，目的是改進(jìn)和優(yōu)化今后委托業(yè)務(wù)管理的制度和流程。

最后，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)開(kāi)展年度委托業(yè)務(wù)專項(xiàng)審計(jì)，對(duì)委托業(yè)務(wù)的申請(qǐng)立項(xiàng)、可行性分析、承包方選擇、合同簽訂、業(yè)務(wù)履行、業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作情況進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)督檢查。對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要求相關(guān)責(zé)任部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改，經(jīng)內(nèi)部審計(jì)部門確認(rèn)整改到位后，向醫(yī)院審計(jì)委員會(huì)報(bào)告檢查結(jié)果和整改情況，以提高委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制水平。

總而言之，我國(guó)公立醫(yī)院目前的委托業(yè)務(wù)總體上還處于初級(jí)形式：從醫(yī)院來(lái)講，對(duì)委托業(yè)務(wù)的管理尚不規(guī)范;從承包方來(lái)講，所提供的服務(wù)與醫(yī)院的需求還有差距。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)委托業(yè)務(wù)的質(zhì)量監(jiān)控與管理，這可以督促承包方提高委托業(yè)務(wù)的質(zhì)量，最終提升委托業(yè)務(wù)的效果。醫(yī)院可以通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)的方式，并把承包方的酬金與評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤，讓承包方的合作目標(biāo)、職責(zé)與醫(yī)院一致，方能實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)。

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