沖任失調(diào)與卵巢早衰

楊玉玲，楊新鳴

(1. 遼寧省沈陽市中醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

沖任學(xué)說是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一，其在婦科疾病的證治中歷來占據(jù)重要地位。清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“凡治婦人病，必先明沖任之脈…… 此皆血之所從生，而胎之所由系。明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，千條萬緒，可以知其所從起?！迸犹厥馍斫耘c沖任密切相關(guān)，婦科疾病也皆由沖任失調(diào)所致。卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指原發(fā)性閉經(jīng)或40歲之前繼發(fā)性閉經(jīng)，伴有高促性腺激素以及低雌激素水平等一系列圍絕經(jīng)期表現(xiàn)，是婦科常見多發(fā)病、疑難病，是導(dǎo)致育齡期女性不孕不育的常見病因。POF發(fā)病率在40歲之前為1%，30歲之前為1‰[1]。西醫(yī)多采用激素替代療法，但停藥后無法逆轉(zhuǎn)卵巢功能，長(zhǎng)期應(yīng)用又有發(fā)生腫瘤和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，調(diào)理沖任將成為診治卵巢早衰的趨勢(shì)。本文立足沖任學(xué)說探討卵巢早衰的中醫(yī)治療。

1 沖任的生理：任通沖盛、經(jīng)孕有時(shí)

1.1沖任的經(jīng)脈循行 “沖”“任”二詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“沖脈起于胞中，上循脊里，為經(jīng)絡(luò)之海；其浮而外者，循腹上行，會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口?！薄叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面，入目?！备鶕?jù)古代文獻(xiàn)總結(jié)出沖脈起于胞中，向下出于會(huì)陰部，向上行于脊柱內(nèi)；其外行者經(jīng)氣沖與足少陰經(jīng)交會(huì)，沿著腹部?jī)蓚?cè)上行至胸中而散，并上咽喉，環(huán)繞口唇；任脈循行，起于胞中，下出會(huì)陰，向前上行于陰毛部，在腹內(nèi)沿前正中線上行，至咽喉部，再上行環(huán)繞口唇，經(jīng)過面部，進(jìn)入目眶下，聯(lián)系于目[2]。

1.2沖任的功能 沖，有要沖之意。沖脈，“滲諸陽”“滲三陰”，與十二經(jīng)相通，而有“十二經(jīng)之?！薄把！敝Q。任，為擔(dān)任和妊養(yǎng)之意。任脈為“陰脈之?！?。婦女重要的生理功能均與沖任息息相關(guān)，沖任的功能主要體現(xiàn)在對(duì)女性特殊生理(經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳、帶)的調(diào)控上?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚性疲骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蔽闹小叭蚊}通，太沖脈盛”即沖任通盛?！叭瓮_盛”則月經(jīng)得以正常來潮，方能具備孕育胎兒的基礎(chǔ)，即“經(jīng)孕有時(shí)”。巢源方《諸病源候論》說“沖任之脈皆起于胞內(nèi),為經(jīng)絡(luò)之海至上為乳汁,下為月水”，“沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下……沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”，是對(duì)沖任生理功能的高度概括。

1.3沖任與臟腑聯(lián)系 沖任與臟腑關(guān)系密切，在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，在生理上相互為用，在病理上相互影響。

1.3.1其本在腎 沖任與腎在經(jīng)絡(luò)與功能上都密切相關(guān)。腎脈與任脈交會(huì)于“關(guān)元”，與沖脈下行支相并而行。王冰說“腎氣全盛，沖任流通”，腎氣的盛衰是決定沖任盛衰的關(guān)鍵因素。腎為先天之本，藏精，主生殖。精，一者精能生血，精血互資，為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)；一為生殖之精，腎精充盛，沖任通盛，為月經(jīng)的發(fā)生及孕育胎兒提供原動(dòng)力。腎氣充盛，月經(jīng)按時(shí)發(fā)生；腎氣虛弱則月經(jīng)后期，遲至，閉經(jīng)，乃至不孕。腎為封藏之本，影響沖任的固藏，沖任不固則可見經(jīng)漏、胎漏。

1.3.2其充在脾胃 脾脈與任脈交會(huì)于中極，與沖脈交會(huì)于三陰交；胃脈與任脈交會(huì)于承漿，與沖脈交會(huì)于氣沖。沖為血海，任為陰脈之海，兩者共為婦女提供月經(jīng)及妊養(yǎng)之基礎(chǔ)。然沖任陰血不能自生，全賴脾胃。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，生化統(tǒng)攝氣血。胃與脾相表里，主受納腐熟水谷。脾胃共為氣血生化之源，所化氣血通過經(jīng)脈充盛沖任。沖脈盛，血海充盈，月經(jīng)時(shí)下。任脈盛，妊養(yǎng)功能才得正常。正如陳修園《女科要旨》所說：“婦人一科，專以月事為主……沖任督三脈俱為血海，為月信之源，而其統(tǒng)主，惟在脾胃。”只有脾胃功能正常，沖任二脈不斷得水谷精微的充養(yǎng)，才能使其正常功能得以發(fā)揮。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血生化不足，沖任虧虛，必然導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等。脾虛不固，血不歸經(jīng)，可導(dǎo)致崩漏、胎漏等。

1.3.3其制在肝 足厥陰肝經(jīng)“循股陰入毛中，過陰器，抵少腹”，與沖任相通。肝主藏血，主疏泄，司血海。臟腑所生之氣血，除營(yíng)養(yǎng)周身之外均藏于肝，女子肝有余則下注沖任化為月經(jīng)。沖任功能是否正常受制于肝。肝血充盈則沖脈血海亦充，肝血虧虛則沖任失養(yǎng)，可致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等。且肝疏泄、肝藏泄有度，則沖脈安和，經(jīng)候如常；肝疏泄不及或太過，沖脈血海蓄溢失常。太過可致月經(jīng)過多，月經(jīng)先期，不及可致月經(jīng)后期，月經(jīng)過少，閉經(jīng)等。正如明萬全《萬氏婦人科》所云“肝為血海，沖任之系”，沖任的功能受肝的調(diào)控和制約。

1.3.4其用在胞宮 《靈樞·五音五味 》記載“沖脈、任脈皆起于胞中”，明確了沖任和胞宮的直接經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。胞宮是奇恒之府，女性重要的生殖之臟，體現(xiàn)女子主要的生理功能。在女子發(fā)育成熟以致衰老前的整個(gè)生理過程中，沖任蓄藏臟腑經(jīng)脈的氣血，下輸胞宮，化為月經(jīng)，準(zhǔn)備孕育。沖任是通路，上聯(lián)臟腑，下調(diào)胞宮。

2 沖任的實(shí)質(zhì)

2.1從經(jīng)脈循行和解剖位置上 沖任二脈皆起于胞中。張壽甫說“人之血海，其名曰沖。在血室之兩旁，與血室相通”。血室即為胞宮、子宮；相通，可理解為既有管腔相通，又有經(jīng)脈聯(lián)系。而現(xiàn)代婦科解剖學(xué)中，卵巢居于下腹，位于子宮兩旁，與子宮在血液循環(huán)上關(guān)系密切。從經(jīng)脈循行和解剖位置上看，中醫(yī)沖任和西醫(yī)卵巢大致相當(dāng)，并且中醫(yī)學(xué)的“腎-天癸-沖任-胞宮”的環(huán)路與西醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”性腺軸相對(duì)應(yīng)，可見沖任與卵巢可有相同的病位[3]。

2.2在女性生殖生理中的作用上 對(duì)于月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為是下丘腦分泌促性腺激素釋放激素作用于垂體，使其分泌促性腺激素-卵泡刺激素(FSH)與黃體生成素(LH)，促性腺激素作用于卵巢后分泌雌激素和孕激素。雌孕激素的周期性消長(zhǎng)變化使子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)出增殖期和分泌期變化后剝脫出血，產(chǎn)生月經(jīng)。在此過程中，雌孕激素對(duì)下丘腦垂體的正負(fù)反饋機(jī)制使促性腺激素大量分泌，協(xié)同雌激素作用于卵巢使卵泡破裂，排出卵子。現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)家對(duì)于月經(jīng)的產(chǎn)生提出“腎-天癸-沖任-胞宮”性腺軸。腎為先天之本，藏生殖之精，“經(jīng)水出諸腎”，它是月經(jīng)產(chǎn)生的原動(dòng)力，具有下丘腦一級(jí)的調(diào)節(jié)功能。天癸，“天”是先天，“癸”是癸水，天癸是源于先天與生殖密切相關(guān)的一種陰精物質(zhì)。女子二七，腎氣充盛，天癸成熟泌至，下輸沖任。天，高處也，可以認(rèn)為天癸具有垂體一級(jí)的調(diào)節(jié)功能。由于天癸的作用，任脈所司精血津液充沛，沖脈廣聚臟腑之血而旺盛，沖任相資，血海按時(shí)滿盈，血溢胞宮，月經(jīng)以時(shí)下，胎孕有時(shí)。沖，屬陽，主動(dòng)，主興奮；任，屬陰，主靜，主抑制。兩者相輔相成,所以血海呈現(xiàn)出氣血盈虧、陰陽消長(zhǎng)的規(guī)律性變化，使得月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性、功能狀態(tài)性的三大特征[4]。沖任氣血盈虧規(guī)律性變化表現(xiàn)為經(jīng)水盈虧滿溢，周而復(fù)始，動(dòng)靜平衡。在此動(dòng)靜平衡過程中，沖任的氣血盈虧依賴沖任與腎-天癸之間的正負(fù)反饋機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。腎-天癸精氣充盛下輸沖任，任通沖盛，即腎-天癸精氣有對(duì)沖任精氣正向調(diào)節(jié)的關(guān)系，謂“正制”；當(dāng)沖任精氣充盈到一定量值時(shí)又會(huì)對(duì)促其生的腎-天癸精氣產(chǎn)生抑制，謂“反制”[5]。沖任通過對(duì)腎-天癸正負(fù)反饋調(diào)節(jié)月經(jīng)的規(guī)律與西醫(yī)學(xué)卵巢在月經(jīng)產(chǎn)生過程中的作用有同工之妙，因此，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為沖任具有類似于卵巢的功能，王耀廷老師[3]亦提出“沖任的功能與卵巢相似”。

總之，沖任是聯(lián)通腎-天癸、臟腑和胞宮的信號(hào)通路，在女性生殖軸中具有類似于卵巢的生理功能及調(diào)控模式[6]。

3 卵巢早衰的沖任病理：任虛沖衰、閉經(jīng)不孕

中醫(yī)學(xué)中無“卵巢早衰”之病名，但中醫(yī)古籍對(duì)此早有記載?！秲?nèi)經(jīng)》記載“帝曰：調(diào)此二者奈何? 歧伯曰：能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。”提出早衰的概念及未老先衰的病癥?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)篇》中“年未老經(jīng)水?dāng)唷彼爬ǖ陌l(fā)病特點(diǎn)“年未至七七而經(jīng)水先斷”，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢早衰的臨床特點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將此病歸于“閉經(jīng)”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄把荨薄敖?jīng)水早斷”“不孕”等范疇。

卵巢早衰病機(jī)復(fù)雜，主要責(zé)之于“腎-天癸-沖任-胞宮”性腺軸之間的功能失衡，與腎脾肝功能失調(diào)關(guān)系密切。沖任之本在于腎，腎陽不足不能溫化腎精，或腎陰精不足，精虧血少，無以激發(fā)天癸，沖任虛損不充，精(卵)不能發(fā)育成熟，排卵障礙，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水漸斷。西醫(yī)學(xué)也認(rèn)為遺傳因素是卵巢早衰的重要病因。沖任的物質(zhì)基礎(chǔ)為氣血陰精，全賴脾胃化生，如飲食精細(xì)、嗜食肥甘則導(dǎo)致脾胃虛弱，沖任虛損，胞宮濡養(yǎng)不足，月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)?，F(xiàn)代社會(huì)女性壓力日益增加，常導(dǎo)致精神緊張，情緒焦慮，情志不暢，進(jìn)而導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久血行不暢，瘀阻沖任，胞宮空虛，月經(jīng)閉止。《素問·上古天真論》云“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，可見絕經(jīng)時(shí)“任虛沖衰”是關(guān)鍵病機(jī)及始發(fā)因素，引起“天癸竭”并最終導(dǎo)致“地道不通，形壞無子”的結(jié)果。當(dāng)代婦科學(xué)家也多認(rèn)為此病與沖任關(guān)系密切，韓冰教授認(rèn)為卵巢早衰的主要病機(jī)在于腎虛沖任失調(diào)[7]，尤昭玲教授認(rèn)為沖任瘀阻是本病的重要病機(jī)[8]。

卵巢早衰沖任失調(diào)的現(xiàn)代臨床特征為低雌激素水平及高促性腺激素水平，卵巢早衰的診斷指標(biāo)為FSH>40 IU/L，F(xiàn)SH/LH>3伴有雌激素水平下降。下丘腦-垂體-卵巢軸之間激素的正負(fù)反饋機(jī)制可對(duì)女性生殖內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)。卵巢功能正常時(shí)具有良好的抑制素分泌功能，可以有效抑制FSH分泌，而如果卵巢功能衰退則抑制素分泌減少，對(duì)FSH分泌抑制效力降低，導(dǎo)致FSH水平升高， FSH/LH比值上升。加之卵巢本身雌激素水平減少，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)铚?，F(xiàn)SH/LH 進(jìn)一步升高最終導(dǎo)致卵巢早衰。正是由于沖任失調(diào)，沖任對(duì)整個(gè)性腺軸的“正制”和“反制”紊亂導(dǎo)致促性腺激素水平異常升高，比例失調(diào)。沖任不足則卵巢體積縮小，竇卵泡數(shù)減少。

總之，天癸、臟腑功能失調(diào)等多種因素均可引起卵巢早衰，但關(guān)鍵致病環(huán)節(jié)為沖任失調(diào)。未至七七，沖任失調(diào)，促性腺激素水平異常升高及比例失調(diào)，竇卵泡數(shù)減少，卵巢體積縮小，導(dǎo)致卵巢無排卵，閉經(jīng)不孕。

4 卵巢早衰的治則治法：調(diào)理沖任、行經(jīng)助孕

4.1藥物調(diào)沖任 因?yàn)闆_任的生理病理與肝脾腎關(guān)系密切，所以歷來在調(diào)補(bǔ)沖任的治法上多重視肝脾腎，臨床上部分入肝脾腎的藥物兼能入沖任。楊家林教授認(rèn)為入肝腎脾胃的藥是治沖任的用藥基礎(chǔ)，養(yǎng)肝腎、健脾胃是益沖任之源，源盛則流自暢[9]。而入沖任藥則能直達(dá)沖任，故治肝脾腎不等于治沖任，它們有緊密的聯(lián)系，但并不相等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，入沖任的藥物含有性激素，可促進(jìn)第二性征的發(fā)育，調(diào)經(jīng)促孕，提高性能力。如鹿茸，可入沖任督三脈，其有效成分鹿茸精，系雄性激素及少量女性卵泡激素；紫河車，《杏軒醫(yī)案》中用其補(bǔ)任脈，含促性腺激素和雌、孕激素，可促進(jìn)乳腺和女性生殖器官的發(fā)育，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期；覆盆子，《臨證指南醫(yī)案》用其補(bǔ)任脈，有似雌激素樣作用?！兜门浔静荨肥珍洑w屬奇經(jīng)的藥物就有43種，并進(jìn)行了歸經(jīng)分類，如龜板、丹參入任脈，香附、川芎、鱉甲等入沖脈。研究表明，入沖任二脈的藥物能夠直接或間接作用于性腺軸，影響第二性征的發(fā)育，調(diào)節(jié)卵巢及子宮內(nèi)膜的周期性變化。

臨床上基于沖任學(xué)說指導(dǎo)卵巢功能失調(diào)性疾病均取得了良好效果。韓冰教授以調(diào)理沖任氣血為大法，虛者補(bǔ)之，實(shí)者通之。常用治法包括補(bǔ)腎調(diào)沖法、補(bǔ)腎滋任法、補(bǔ)任填督法、疏肝通任法等[6]。其中補(bǔ)腎調(diào)沖法用于治療卵巢早衰，可恢復(fù)患者的月經(jīng)周期，改善圍絕經(jīng)期癥狀，糾正血清高促性腺激素、低雌激素狀態(tài)，總有效率高達(dá) 93%[10]。楊曉慧等[11]用補(bǔ)腎調(diào)沖方聯(lián)合西藥人工周期治療卵巢早衰腎虛沖任失調(diào)證，在月經(jīng)來潮恢復(fù)時(shí)間、血清FSH、LH值等方面均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2針灸調(diào)沖任 針灸是中醫(yī)的特色療法，有研究表明，針灸是通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸來調(diào)整POF患者的激素水平，改善卵巢局部微環(huán)境和提高卵巢儲(chǔ)備功能，增強(qiáng)免疫力等達(dá)到治療卵巢早衰的目的[12]。對(duì)于針灸治療卵巢早衰的取穴規(guī)律的研究顯示選用腧穴主要分布在膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)。任脈上的關(guān)元、中極兩穴選用頻次較高，其中關(guān)元穴是頻次出現(xiàn)最高的腧穴，頻次34次占73.91%[13]。伍笑敏等[14]的研究證明運(yùn)用調(diào)補(bǔ)沖任針灸法治療卵巢早衰能夠顯著改善患者卵巢功能及血清內(nèi)分泌激素水平，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于穩(wěn)定平衡。侯紹亮等[15]運(yùn)用調(diào)補(bǔ)沖任針刺法配合西藥治療卵巢早衰性不孕癥，研究顯示治療后觀察組卵巢體積、竇卵泡個(gè)數(shù)大于對(duì)照組,觀察組治療后E2水平高于對(duì)照組,而FSH、LH水平明顯低于對(duì)照組,表明針刺輔治可明顯改善卵巢早衰不孕癥患者卵巢功能，調(diào)節(jié)其激素水平。觀察組臨床妊娠率高于對(duì)照組，表明針刺輔治可明顯提高卵巢早衰不孕癥患者臨床妊娠率，證明針刺可以促進(jìn)患者卵巢功能恢復(fù)或改善。

現(xiàn)代社會(huì)女性生育年齡普遍后移，二胎全面放開，35歲以上女性面臨高齡懷孕的問題。而卵巢早衰引起的閉經(jīng)、不孕嚴(yán)重影響了女性的生殖健康和心理健康。沖任學(xué)說是女性月經(jīng)生理和生殖生理的基石，本文豐富和發(fā)展了這一理論，從新視角認(rèn)識(shí)卵巢早衰，以期為本病的治療提供更開闊的思路。從沖任不調(diào)辨治這一疾病必會(huì)成為新的趨勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。