早期康復(fù)在ICU獲得性肌無(wú)力患者中的應(yīng)用價(jià)值

張 迎，張婷婷，強(qiáng) 杰，從 麗，郭倩倩，李鳳云，何永清

(河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

ICU獲得性肌無(wú)力又被稱為ICU獲得性衰弱(ICU-AW)，是指重癥患者在ICU治療中發(fā)生、不能用重癥疾病外其他原因做出解釋的四肢肢體新發(fā)及對(duì)稱性乏力綜合征，多見(jiàn)于下肢，以肌力下降、反射減弱以及關(guān)節(jié)攣縮等為主要表現(xiàn)[1]。ICU獲得性肌無(wú)力在重癥監(jiān)護(hù)病房有極高發(fā)病率，在我國(guó)其發(fā)生率可達(dá)到25%～33%，機(jī)械通氣患者發(fā)生率更為顯著，7 d內(nèi)可達(dá)到82%左右，在機(jī)械通氣后幾小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生，對(duì)于器官功能障礙綜合征患者來(lái)說(shuō)ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生率甚者能達(dá)到100%[2]。ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有可能影響患者日后生活能力甚至是降低存活率，一旦有肌力下降現(xiàn)象發(fā)生，數(shù)月甚至是數(shù)年后肌力才能得到恢復(fù)，是影響深遠(yuǎn)的后遺性疾病，因此臨床工作中在對(duì)患者體征及各項(xiàng)功能進(jìn)行維護(hù)的同時(shí)也要重視對(duì)ICU獲得性肌無(wú)力的防治[3]。隨著不斷研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)干預(yù)在防控危重癥患者ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生方面具有顯著效果，為進(jìn)一步驗(yàn)證這一說(shuō)法，2018年12月—2019年12月我院將早期康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于ICU獲得性肌無(wú)力患者護(hù)理工作中，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院收治的ICU獲得性肌無(wú)力患者100例，均參照《ICU獲得性肌無(wú)力的診斷與治療》[4]和文獻(xiàn)[5]中ICU獲得性肌無(wú)力診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：ICU期間發(fā)生的散發(fā)性、廣泛性、對(duì)稱性肌無(wú)力，可累計(jì)近遠(yuǎn)端肌肉；MRC評(píng)分不足48分，且持續(xù)時(shí)間不小于24 h；排除其他原因所致肌無(wú)力。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分≥ 8分；ICU 治療時(shí)間不小于96 h；患者或家屬知情同意研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；有盆骨骨折、肢體喪失等早期康復(fù)禁忌證者；6個(gè)月預(yù)期死亡者：過(guò)敏體質(zhì)者；顱內(nèi)壓增高者；既往周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)障礙者；急性腦梗死、心肌梗死者；雙側(cè)大腦半球或腦干疾病者；接受侵入性治療者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例，其中對(duì)照組男27例，女23例；年齡24～62(47.3±2.8)歲；原發(fā)疾?。杭毙苑螕p傷10例，惡性腫瘤17例，慢性阻塞性肺疾病9例，感染性休克5例；哮喘5例，多器官功能衰竭4例。觀察組男28例，女22例；年齡23～64(47.5±2.5)歲；原發(fā)疾?。杭毙苑螕p傷11例，惡性腫瘤15例，慢性阻塞性肺疾病8例，感染性休克6例；哮喘6例，多器官功能衰竭4例。2組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 給予患者基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理以及ICU常規(guī)護(hù)理，同時(shí)在病情得到一定控制后開(kāi)始實(shí)施前屈、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等被動(dòng)功能鍛煉。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，于機(jī)械通氣24 h內(nèi)即實(shí)施早期康復(fù)四級(jí)活動(dòng)干預(yù)方案，主要包括：①意識(shí)障礙患者護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行上下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，各關(guān)節(jié)各方向重復(fù)10次，2次/d，同時(shí)間隔2 h翻身1次。②患者意識(shí)清晰，可以配合護(hù)理指令則也是先由護(hù)理人員進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，隨后協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其進(jìn)行不對(duì)抗重力、阻力運(yùn)動(dòng)，各個(gè)方向5次，若能夠順利完成主動(dòng)鍛煉則協(xié)助其進(jìn)行直立坐位訓(xùn)練，目標(biāo)設(shè)定20 min，2次/d。③患者能夠?qū)怪亓?、舉起臂膀、脫機(jī)后則在2級(jí)活動(dòng)基礎(chǔ)上增加床沿坐姿練習(xí)，訓(xùn)練開(kāi)始前先清除患者氣道痰液，分離呼吸機(jī)，將各種插管管道穩(wěn)定固定，避免意外脫出[5]。隨后在床旁放置適宜高度的移動(dòng)桌，患者雙手抱胸，以雙肘為支撐放于桌上，可墊軟墊以增加肘部舒適度。雙腳垂下，盡量不要懸空，支撐適當(dāng)重量，2次/d，盡量堅(jiān)持，達(dá)到患者最大耐受度，最長(zhǎng)勿超過(guò)2 h，該過(guò)程要注意保暖并注意安全。④當(dāng)患者可對(duì)抗重力抬腿時(shí)則進(jìn)入四級(jí)訓(xùn)練，在3級(jí)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，向旁邊椅子上坐，時(shí)間依然以患者最大耐受為宜。在早期康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中要循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受力及穩(wěn)定性可適當(dāng)調(diào)整方案。

1.3觀察指標(biāo) ①M(fèi)RC評(píng)分：應(yīng)用MRC評(píng)分量表對(duì)2組患者入ICU前及入ICU后3 d、5 d時(shí)肌力情況進(jìn)行評(píng)估，本量表共含四肢肌力以及顱神經(jīng)肌力兩大方面，17小項(xiàng)，每一小項(xiàng)均進(jìn)行6級(jí)評(píng)分。0分：肌肉無(wú)收縮；1分：觸診可見(jiàn)肌肉收縮現(xiàn)象，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)異常；2分：可抗重力運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍小于正常狀態(tài)下的50%，或是消除重力影響狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)仍不能達(dá)到全范圍；3分：能進(jìn)行活動(dòng)范圍100%的抗重力運(yùn)動(dòng)；4分：能進(jìn)行活動(dòng)范圍100%的對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)；5分：能進(jìn)行活動(dòng)范圍100%的對(duì)抗充分阻力運(yùn)動(dòng)。②巴氏評(píng)分：應(yīng)用巴氏指數(shù)量表對(duì)2組患者治療前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則患者生活質(zhì)量越好。③APACHEⅡ評(píng)分：記錄2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分，該評(píng)分由急性生理學(xué)、年齡評(píng)分以及慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，總分71分，分?jǐn)?shù)越高則病變程度越嚴(yán)重。④結(jié)局指標(biāo)：記錄2組患者治療后ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)病率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄2組患者干預(yù)期間或是干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1MRC評(píng)分比較 入ICU前2組患者 MRC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入ICU后隨著時(shí)間延長(zhǎng)2組均出現(xiàn)不同程度的MRC評(píng)分下降(P均<0.05)，但在各時(shí)間點(diǎn)的MRC評(píng)分觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組ICU獲得性肌無(wú)力患者入ICU前及入ICU后3 d、5 d時(shí)MRC評(píng)分比較分)

2.2巴氏及APACHEⅡ評(píng)分 干預(yù)前2組巴氏及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，出院前2組巴氏評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分明顯下降(P均<0.05)，觀察組各評(píng)分指標(biāo)變化幅度明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組ICU獲得性肌無(wú)力患者干預(yù)前后巴氏及APACHEⅡ評(píng)分比較分)

2.3結(jié)局指標(biāo)比較 觀察組ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組ICU獲得性肌無(wú)力患者治療后結(jié)局指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組ICU獲得性肌無(wú)力患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

ICU是維持重癥患者生命極為重要場(chǎng)所，在這里集中了最為先進(jìn)、精密的醫(yī)療設(shè)備以及最前沿的救治技術(shù)，同時(shí)也集中了急危重癥、病情多變患者，是眾多高危因素、高危環(huán)節(jié)集中體，在這其中70%～80%患者可出現(xiàn)不同程度的肌肉神經(jīng)功能障礙，ICU獲得性肌無(wú)力已成為臨床普遍存在的問(wèn)題，不僅對(duì)患者情緒造成不良影響，也嚴(yán)重影響患者自理能力康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加ICU病死率[7-8]。因?yàn)镮CU獲得性肌無(wú)力病變機(jī)制尚不明確，因此早期診斷較為困難，即使確診后所能采取的治療措施也有限，因此對(duì)ICU獲得性肌無(wú)力的早期預(yù)防顯得極為關(guān)鍵。

ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生與ICU患者大多處于深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及長(zhǎng)期臥床狀態(tài)有關(guān)，這些因素均會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)意識(shí)時(shí)間增加、活動(dòng)時(shí)間減少，從而增加ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生[9]。傳統(tǒng)模式中對(duì)危重癥患者治療常將鎮(zhèn)靜以及制動(dòng)作為常規(guī)，認(rèn)為患者病情危重，早期不能耐受康復(fù)鍛煉，活動(dòng)期易引起跌傷、意外拔管、脈搏血氧飽和度異常波動(dòng)等不良事件，因此傳統(tǒng)臨床早期活動(dòng)多是停留在醫(yī)護(hù)人員幫助翻身叩背、肢體被動(dòng)等方面[10]。但長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)降低骨骼肌使用率，削弱肌肉負(fù)荷，蛋白質(zhì)合成下降，這在很大程度上也促進(jìn)了蛋白質(zhì)水解，增加細(xì)胞凋亡，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)骨骼肌形態(tài)、密度、氧供的改變，導(dǎo)致肌肉萎縮發(fā)生，這一模式不僅對(duì)ICU獲得性肌無(wú)力的預(yù)防作用不大，甚至?xí)黾悠浒l(fā)生[11]。因此為降低ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生需要改進(jìn)這一策略，在此基礎(chǔ)上早期康復(fù)干預(yù)模式被提出并得到廣泛應(yīng)用。目前普遍認(rèn)為患者進(jìn)入ICU后，及時(shí)評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力，早期開(kāi)展功能鍛煉，可明顯降低ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生，其中四級(jí)早期活動(dòng)干預(yù)是防治ICU獲得性肌無(wú)力有效方法。

早期運(yùn)動(dòng)作為防治ICU獲得性肌無(wú)力的有效干預(yù)措施在患者進(jìn)入ICU 48 h內(nèi)就需結(jié)合常規(guī)干預(yù)措施共同進(jìn)行，盡可能組建一支包含醫(yī)師、護(hù)士、呼吸及物理治療師的隊(duì)伍，由團(tuán)隊(duì)一起評(píng)估鍛煉成果以及解決存在的問(wèn)題[12]。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要按時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，若有不良狀況要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整?；颊咦?站立-行走這一過(guò)程的順利完成除了團(tuán)隊(duì)的重視與配合，還有賴于患者與團(tuán)隊(duì)的合作及積極配合，盡可能保證患者每天均能得到適宜運(yùn)動(dòng)。早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)原則，這也完全符合人體生理規(guī)律，參考患者病情及各項(xiàng)生理指標(biāo)制定訓(xùn)練方案，每一級(jí)訓(xùn)練評(píng)估合格后才能開(kāi)展下一級(jí)訓(xùn)練，若不能順利完成則需重新評(píng)估，繼續(xù)進(jìn)行該級(jí)別訓(xùn)練，直至合格[13]。這樣做很大程度上保證了康復(fù)訓(xùn)練有效進(jìn)行也能確保患者安全，否則一級(jí)訓(xùn)練不能完成或完成不理想就開(kāi)展下一級(jí)訓(xùn)練會(huì)給患者造成不必要傷害，甚至加重病情。特別是對(duì)于機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致呼吸肌功能減退，收縮力下降，逐漸喪失作用，促進(jìn)肌無(wú)力發(fā)生，而早期康復(fù)訓(xùn)練能夠減少機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)改善患者心肺功能、預(yù)防肌肉萎縮、增強(qiáng)關(guān)節(jié)靈活性、提高活動(dòng)耐受力均有積極作用[14]。

早期康復(fù)干預(yù)對(duì)降低ICU患者并發(fā)癥也有明顯作用，其中壓瘡是ICU患者常見(jiàn)并發(fā)癥，患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，身體狀況較差，常有大小便失禁發(fā)生，對(duì)正常治療造成不良影響，甚至可能繼發(fā)感染致使患者死亡[15]。早期康復(fù)干預(yù)措施的應(yīng)用在預(yù)防壓瘡方面發(fā)揮出積極作用，同時(shí)因?yàn)橹w運(yùn)動(dòng)、床邊坐位以及下床行走等活動(dòng)的開(kāi)展，有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成同樣具有明顯作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各時(shí)間點(diǎn)的MRC評(píng)分及出院前巴氏評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，出院前APACHEⅡ評(píng)分、ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。說(shuō)明早期康復(fù)干預(yù)對(duì)改善重癥患者肌力，維持機(jī)體功能，降低ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)意義重大，同時(shí)也在很大程度上減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可作為防治ICU獲得性肌無(wú)力的首選方法推廣應(yīng)用。我國(guó)對(duì)于ICU患者的早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)尚處于探索階段，還未列入護(hù)理常規(guī)，也未有相關(guān)的工作規(guī)范和流程，干預(yù)過(guò)程中解決意外事件能力不足，缺乏人力、物力以及團(tuán)隊(duì)支持，臨床推廣較為困難，這些都是我們需要研究、深思的問(wèn)題。我們應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，增加培訓(xùn)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，促進(jìn)早期康復(fù)干預(yù)的盡早實(shí)施及普及。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。