基于一站式無縫護(hù)理的綠色通道模式對(duì)缺血性腦卒中患者的影響研究

梁曉雪，李 婧，習(xí)玉芳，何 金，張翠偉，李曉紅，焦彥琴，臧敬捧，盧海麗，楊愛叢

(河北省石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

缺血性腦卒中是一種具有典型“三高”特點(diǎn)的常見疾病，即高發(fā)病率、高致殘率與高病死率，嚴(yán)重威脅患者健康并影響正常工作學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。治療腦卒中的關(guān)鍵點(diǎn)是盡早打開阻塞血管，而溶栓治療為臨床有效開通血管措施，其最佳治療時(shí)間窗為發(fā)病后4.5～6 h，治療效果與發(fā)病至治療時(shí)間呈反比[1]。國家卒中登記處(CNSR)的研究顯示，我國平均急診就診至開始溶栓(DNT)時(shí)間為116 min，顯著長于發(fā)達(dá)國家[2-3]，為此通過綠色通道縮短DNT的時(shí)間成為干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)，而建立效果顯著且規(guī)范化的綠色通道離不開科學(xué)管理、多學(xué)科高效協(xié)作、設(shè)置合理崗位以及清晰的職責(zé)分配[4-5]。缺血性腦卒中治療綠色通道的“一站式無縫護(hù)理”是指從緊急入院到溶栓治療結(jié)束，全職溶栓護(hù)士提供的全程主動(dòng)式服務(wù)。在整個(gè)通道干預(yù)中，護(hù)理服務(wù)無縫式貫穿于采血、輸血、支付以及CT檢查等環(huán)節(jié)，確保各個(gè)環(huán)節(jié)無縫鏈接且環(huán)環(huán)相扣，干預(yù)核心以患者為主，為其提供高質(zhì)量人性化服務(wù)，有效縮短DNT時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年11月本院收治的缺血性腦卒中患者108例，均經(jīng)臨床檢查確診為腦卒中，年齡均≥18歲；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)全循環(huán)閉塞時(shí)間<6 h，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)閉塞<24 h。排除血管內(nèi)治療禁忌者；心肝腎功能異常者；CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)出血者等。其中2017年10月—2018年10月入院治療的缺血性腦卒中患者54例為對(duì)照組，予以常規(guī)綠色通道模式干預(yù)。2018年11月—2019年11月入院治療的缺血腦卒中患者54例為研究組，對(duì)其實(shí)施一站式無縫護(hù)理綠色通道模式干預(yù)。2組性別、年齡、吸煙、體質(zhì)量、神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)等基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。2組家屬對(duì)研究內(nèi)容及研究目的知情并簽署知情書。

表1 2組缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 由急診醫(yī)師對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行評(píng)估后，及時(shí)行CT檢查確診，對(duì)有無腦出血進(jìn)行判定，隨后與神經(jīng)內(nèi)科共同會(huì)診并對(duì)符合溶栓治療條件者進(jìn)行常規(guī)綠色通道干預(yù)。

1.2.2研究組 采用一站式無縫護(hù)理綠色通道模式干預(yù)。

1.2.2.1組織一站式無縫護(hù)理小組 醫(yī)院設(shè)有“卒中診治中心”，由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入中心(包括介入導(dǎo)管室和介入病房)、ICU、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)部門等多個(gè)部門協(xié)調(diào)形成的診療系統(tǒng)，快速開通通道，即當(dāng)綠色通道醫(yī)護(hù)迅速到達(dá)急診科后，快速作出評(píng)估并通知卒中治療中心的值班醫(yī)生，同時(shí)改進(jìn)了相關(guān)檢查，并迅速協(xié)調(diào)臨床部門，努力盡快改善所需的檢查和評(píng)估，并確定腦血管阻塞的位置和范圍后，即刻通知干預(yù)中心，在極短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。結(jié)束后送至卒中病房或ICU治療。此外，為了安全且快速地完成卒中的診斷和治療，小組需要明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)和權(quán)力，每月召開會(huì)議，總結(jié)在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)延誤治療的原因，提出整改計(jì)劃并在下個(gè)月實(shí)施，以繼續(xù)提高。

1.2.2.2一站式無縫隙護(hù)理的具體實(shí)施 ①接診的無縫隙護(hù)理。120急救中心與急診室建立了信息網(wǎng)絡(luò)，120救護(hù)人員到達(dá)目的地即刻檢查患者意識(shí)及生命指標(biāo)等，評(píng)估病情并積極予以救治，同時(shí)確定患者位置及疾病信息，發(fā)送回急診室，接到120信息后，護(hù)士站為床位、搶救設(shè)備、儀器和藥品做準(zhǔn)備，并通過電話通知急診醫(yī)生和相關(guān)專家?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院前10 min再次與120人員聯(lián)系以確認(rèn)患者的信息和狀況。②人員的無縫分工。在患者到達(dá)院內(nèi)急診科即刻開啟通道并確定各級(jí)分工，醫(yī)護(hù)快速完成相關(guān)病患咨詢，了解患者病史、發(fā)病的具體時(shí)間、瞳孔、意識(shí)以及四肢肌肉力量等。在患者到達(dá)醫(yī)院1 min后完成病情評(píng)估，落實(shí)醫(yī)囑并通知專科醫(yī)生進(jìn)行咨詢會(huì)診，并與患者及其陪護(hù)進(jìn)行溝通。護(hù)士立即進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)和吸氧，并在5 min內(nèi)建立靜脈通道，常規(guī)檢查凝血功能、肝腎功能和電解質(zhì)，以便立即檢查并及時(shí)隨訪檢查結(jié)果，追蹤心電圖，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，在20 min內(nèi)安排落實(shí)CT或MRI和X射檢查。③各部門間的無縫隙協(xié)作。卒中的血管內(nèi)治療涉及多個(gè)科室，例如急診科、病房、DSA導(dǎo)管室和麻醉科等。當(dāng)影像結(jié)果證實(shí)為缺血性腦卒中并符合緊急干預(yù)手術(shù)指南時(shí)，干預(yù)醫(yī)師立即通知急診護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備，于左下肢留置22G淺靜脈置管針，輸注尼莫地平預(yù)防術(shù)中腦血管痙攣。依據(jù)檢查情況完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，小組成員的溝通工具在24 h內(nèi)保持通暢。在正常工作時(shí)間內(nèi)，當(dāng)患者被診斷出需要緊急干預(yù)手術(shù)時(shí)，醫(yī)生立即通知干預(yù)手術(shù)小組成員，迅速進(jìn)行調(diào)整，并準(zhǔn)備好手術(shù)室。非手術(shù)間歇期，護(hù)士需要在15 min內(nèi)到達(dá)介入導(dǎo)管室，準(zhǔn)備手術(shù)必需的物品、消耗品、藥品等。麻醉科立即協(xié)調(diào)人員并準(zhǔn)備麻醉機(jī)、氣管插管用品和藥品。同時(shí)在急診室、麻醉科、導(dǎo)管室和病房進(jìn)行各種手術(shù)的準(zhǔn)備工作，各部門密切配合，以進(jìn)行良好的溝通合作。④無縫隙溝通與交流。 醫(yī)生與患者之間的順暢溝通有助于確定患者的早期治療決策，避免治療時(shí)間的延遲，建立良好的信任關(guān)系，并減少了醫(yī)療糾紛。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與家人溝通，并在醫(yī)院程序的各個(gè)方面整合溝通流程，詳細(xì)說明患者的病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前及麻醉前的注意事項(xiàng)、手術(shù)治療的利弊以及家庭和經(jīng)濟(jì)支持的需要，使用簡單易懂的圖像進(jìn)行解釋，使患者的家庭容易接受。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較2組急診就診至DNT時(shí)間、DNT達(dá)標(biāo)率以及綠色通道具體實(shí)施效果。效果反映指標(biāo)包括CT檢查時(shí)間、繳費(fèi)時(shí)間、檢測(cè)標(biāo)本送至檢驗(yàn)科時(shí)間、病變識(shí)別情況。

2 結(jié) 果

2.12組的CT檢查時(shí)間、繳費(fèi)時(shí)間、檢測(cè)標(biāo)本送至檢驗(yàn)科時(shí)間、病變識(shí)別錯(cuò)誤率比較 經(jīng)一站式無縫護(hù)理綠色通道干預(yù)后，研究組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)綠色通道干預(yù)的對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中患者的CT檢查時(shí)間、繳費(fèi)時(shí)間、檢測(cè)標(biāo)本送至檢驗(yàn)科時(shí)間、病變識(shí)別錯(cuò)誤率比較

2.22組DNT時(shí)間以及DNT達(dá)標(biāo)率比較 經(jīng)干預(yù)后，研究組患者的DNT時(shí)間明顯短于對(duì)照組，DNT達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組缺血性腦卒中患者DNT時(shí)間以及DNT達(dá)標(biāo)率比較

3 討 論

缺血性腦卒中的綠色通道干預(yù)需要多部門多學(xué)科的通力合作，包括卒中干預(yù)團(tuán)隊(duì)、急診醫(yī)護(hù)、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室等部門，根據(jù)專家共識(shí)對(duì)卒中溶栓應(yīng)急綠色通道的建設(shè)要求，在溶栓綠色通道中增加溶栓護(hù)士的作用，明確了過程和職責(zé)，確定了卒中首次診斷和分診時(shí)及時(shí)發(fā)送血液樣本以及協(xié)助患者家庭成員支付費(fèi)用，完成頭部CT檢查等[6]。一站式無縫護(hù)理人員為卒中患者提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有效縮短了患者的治療時(shí)間，解決了綠色通道最為關(guān)鍵的延誤問題，包括：①急診人員未認(rèn)識(shí)到的延誤以及診斷；②急診科由于工作量大，人力不足，導(dǎo)致標(biāo)本送檢和頭顱CT交付檢查延遲[7]；③由于支付費(fèi)用問題而導(dǎo)致時(shí)間延遲。

缺血性腦卒中一站式無縫護(hù)理的內(nèi)涵是為患者提供專業(yè)化的高質(zhì)量服務(wù)，與傳統(tǒng)的護(hù)理方式相比，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①卒中綠色通道溶栓前無縫護(hù)理可以縮短延遲的時(shí)間[8-9]。在綠色通道的一站式無縫護(hù)理中，整個(gè)過程始終由經(jīng)過神經(jīng)科專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士操作，并且經(jīng)過精心設(shè)計(jì)，不會(huì)出現(xiàn)任何延誤。急診室急救護(hù)士與神經(jīng)科溶栓醫(yī)生的合作和溝通完全暢通。醫(yī)生和護(hù)士同時(shí)進(jìn)行診治，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密配合，體現(xiàn)了無縫銜接，有利于縮短DNT時(shí)間。②了解患者的既往病史，溶栓前的用藥情況、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶栓禁忌證并上報(bào)，發(fā)現(xiàn)溶栓因某種原因被拒絕，及時(shí)反饋給醫(yī)生，通過專業(yè)化干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行溶栓前的心理疏導(dǎo)和指導(dǎo)，護(hù)士可以提高患者的信任與合作程度，有助于縮短家庭成員簽署知情同意書的時(shí)間。③研究證實(shí)加強(qiáng)缺血性腦卒中的理論訓(xùn)練、專業(yè)技術(shù)操作以及不斷修訂溶栓治療的護(hù)理程序，可以提高溶栓的質(zhì)量和治療效果[8]。溶栓護(hù)士不斷接受培訓(xùn)和評(píng)估，掌握神經(jīng)科專業(yè)評(píng)估方法和評(píng)估量表，以判斷疾病的嚴(yán)重程度，例如吞咽困難、肌肉力量、NIHSS評(píng)分等。相關(guān)分析證明腦卒中患者病情越重，發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高，故應(yīng)根據(jù)溶栓后出血時(shí)間的特點(diǎn)預(yù)先予以護(hù)理觀察[9-10]。在綠色通道中，溶栓護(hù)士通過了專業(yè)評(píng)估和觀察，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告異常的血壓和血糖，做好溶栓、降糖、留置導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備工作，使各項(xiàng)指標(biāo)能盡快達(dá)到溶栓的要求，有利于縮短DNT。④研究證實(shí)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式能夠使護(hù)理人員掌握標(biāo)準(zhǔn)的路徑流程，熟練、快速有效地完成各種護(hù)理步驟，醫(yī)護(hù)良好的配合可以明顯縮短卒中患者在綠色通道關(guān)鍵環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，制定優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式，讓護(hù)士明確自己的職責(zé)，提高自身素養(yǎng)，掌握靜脈溶栓綠色通道和DNT時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，并積極規(guī)范各種護(hù)理過程的實(shí)施[11-12]。為了避免延誤，還要積極檢查一些細(xì)節(jié)，例如溶栓護(hù)士檢查各項(xiàng)診治表、檢驗(yàn)表，檢查CT單上的綠色通道專屬章等，再次移交血樣時(shí)也要及時(shí)提醒，或主動(dòng)詢問患者家屬是否已簽署知情同意書，以便開始靜脈溶栓，避免因醫(yī)生忙于工作忘記通知溶栓而導(dǎo)致的醫(yī)院延誤，將護(hù)理核心集中于患者身上，爭取一切可能節(jié)省各項(xiàng)環(huán)節(jié)的時(shí)間。

綜上所述，一站式無縫護(hù)理的綠色通道模式在缺血性腦卒中的救治中發(fā)揮著重要作用。通過積極的多部門多學(xué)科協(xié)作交流，醫(yī)護(hù)之間的良好溝通，確保綠色通道流程的順利進(jìn)行，為患者提供了更加專業(yè)化、人性化的服務(wù)，不僅能夠最大化縮短溶栓DNT時(shí)間，提高DNT的達(dá)標(biāo)率，還能夠最大程度確保患者的安全，為快速開展溶栓治療奠定基礎(chǔ)，從而讓患者從中受益，減少痛苦。但本次研究病例數(shù)不足，對(duì)于干預(yù)效果的分析有所欠缺，未來研究中應(yīng)有所加強(qiáng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。