從厥陰論治卵巢囊腫初探

何美秀，牛曉梅，彭衛(wèi)東

(1. 四川省遂寧市第一人民醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2. 四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643000；3. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

卵巢囊腫是生長于卵巢的良性腫瘤，臨床多表現(xiàn)為一側(cè)卵巢增大，也可為雙側(cè)，早期常無明顯自覺癥狀，多在婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。囊腫較大時可出現(xiàn)下腹部脹痛、月經(jīng)紊亂等癥，病灶較大，長期不愈者，有發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、囊腫破裂、繼發(fā)感染甚至惡變的可能[1]。近年來卵巢囊腫發(fā)病率高達3.7%[2]，嚴重影響患者的身心健康。中醫(yī)古籍無卵巢囊腫之名，在“癥瘕”“腸覃”等病癥中可散見記載，歸于中醫(yī)婦科學(xué)“癥瘕”范疇。對于本病的治療目前首選腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，但卵巢囊腫剝除術(shù)后，患者血清抗繆勒管激素、抑制素B水平較術(shù)前明顯降低，提示卵巢儲備功能在卵巢囊腫剝除術(shù)后下降明顯[3]。彭衛(wèi)東教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家楊家林教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，四川省名中醫(yī)，四川省中醫(yī)藥管理局第五批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，彭師認為卵巢囊腫從多方面可辨屬厥陰病，應(yīng)用厥陰病的辨證論治思路組方，治療卵巢囊腫常取得良效，現(xiàn)分條闡述于下。

1 卵巢囊腫辨屬厥陰病的理論依據(jù)

1.1厥陰病位與卵巢囊腫 著名經(jīng)方家胡希恕[4]認為：“病位不出表、里、半表半里；病性包括正氣盛的陽性證和正氣虛的陰性證。若病邪集中反應(yīng)于里之外、表之內(nèi)—胸腹腔間的臟腑，便稱為半表半里證，屬陽的就叫少陽病，屬陰的就叫厥陰病?！迸韼熣J為卵巢位于盆腔內(nèi)，屬于病位半表半里，且癥瘕(卵巢囊腫)為正氣不足、臟腑功能失調(diào)，外邪與內(nèi)生病理產(chǎn)物相搏結(jié)，停聚于小腹，日積月累而成。如張景岳所云:“然瘕聚之證，使果氣強力健，則流行不息，又何瘕聚之有? 惟正氣不行，而后邪氣得聚?！惫事殉材夷[多屬半表半里陰證，即厥陰。

1.2厥陰本臟與卵巢囊腫 肝為厥陰本臟，婦人以血為本，肝為藏血之臟，司血海，具有儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的生理功能。肝為剛臟，主疏泄，對人體氣機的疏通、暢達和升發(fā)起著重要作用。氣為血之帥，血為氣之母，肝氣暢達則血脈流通。若肝氣郁結(jié)或經(jīng)期感受風寒，凝滯氣血，使血行受阻，氣聚血凝，氣血互結(jié)于肝經(jīng)循行之少腹，積久而成結(jié)塊，則發(fā)為癥瘕，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之卵巢囊腫[5]?！毒霸廊珪D人規(guī)》亦曰: “其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……留滯日積而漸以成癥矣。”因此，彭師認為肝之疏泄、藏血功能失常是卵巢囊腫發(fā)病的重要機制，故應(yīng)辨屬厥陰。

1.3足厥陰肝經(jīng)與卵巢囊腫 《靈樞·經(jīng)脈》載：“足厥陰肝經(jīng)起于足大趾上叢毛部(大墩)，上沿足跗到內(nèi)踝前，上經(jīng)膝、股內(nèi)側(cè)，入陰毛中，環(huán)繞陰器，達小腹。”足厥陰肝經(jīng)通過橫膈，流注于肺，交太陰而通三陰經(jīng)，交陽明而通三陽經(jīng)，上出額部交督脈而通奇經(jīng)八脈[6]，可謂交通陰陽，循行面廣。故肝經(jīng)氣機的疏通、宣散、條暢，可以調(diào)節(jié)全身氣機以及機體的氣血津液的正常運行，進而影響到人體物質(zhì)代謝、情緒變化、神經(jīng)活動、內(nèi)分泌等一系列活動。任應(yīng)秋教授也提出“凡病之氣結(jié)、血凝、積聚、痞滿等，都和肝氣不暢有關(guān)[7]”?！鹅`樞集注·厥論》：“厥陰肝經(jīng)主血?！备谓?jīng)疏調(diào)血液主要是調(diào)節(jié)血的分布、調(diào)節(jié)血的運行。血液運行的變化通過肝經(jīng)的調(diào)節(jié)，始終保持與機體需求相適應(yīng)。若肝經(jīng)經(jīng)氣不暢，肝失疏泄，氣機阻滯，則肝經(jīng)主血功能失常，血液運行不暢，氣滯血凝,氣血互結(jié)于肝經(jīng)循行之少腹，日積月累而成結(jié)塊,發(fā)為癥瘕(卵巢囊腫)。因此，肝經(jīng)經(jīng)氣不暢可致卵巢囊腫的發(fā)生，故辨屬厥陰。

1.4厥陰與沖任二脈及卵巢囊腫 《靈樞》載：“沖、任二脈皆起于小腹內(nèi)，下出會陰部，任脈向前上行經(jīng)陰毛部，沿前正中線上行，經(jīng)關(guān)元等穴，上達咽喉部，再上行環(huán)繞唇口，經(jīng)面部進入目眶下。沖脈其浮而外者，循腹右上行，會于咽喉，別而絡(luò)唇口?！睕_任為病可致婦人癥瘕，如《難經(jīng)·二十九難》載: “任之為病，其內(nèi)苦結(jié)，男子為七疝，女子為癥聚。”《脈經(jīng)》言：“脈來中央堅實，徑至關(guān)者，沖脈也。動苦少腹痛，上搶心，有癥瘕。”足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈關(guān)系極為密切。任脈于中極、關(guān)元穴與足厥陰肝經(jīng)交會，并在咽喉、口唇、目系、毛際、少腹等多處與足厥陰相互聯(lián)絡(luò)，其脈氣互交并影響[8]。沖任二脈皆出于會陰，而足厥陰肝經(jīng)繞陰器而束利宗筋。肝脈過陰器，協(xié)調(diào)沖任。趙養(yǎng)葵曰“沖任起于胞中，男子以藏精，女子以系胞”。肝為藏血之脈，調(diào)節(jié)血量，以維持各臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動，而余血方可下注血海使沖脈盛滿。肝主疏泄功能正常則肝氣條達，氣機舒暢，經(jīng)脈和利，任脈才能流通，胞宮得養(yǎng)，經(jīng)候如常，胎孕有期。故足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈互為溝通，沖任二脈的通盛也離不開肝的調(diào)節(jié)。若肝疏泄失常，肝氣不暢，經(jīng)脈失和，則沖任為病，同時薛立齋亦云“凡治胎產(chǎn)諸病，從厥陰經(jīng)論之”，故卵巢囊腫應(yīng)辨屬厥陰。

2 卵巢囊腫與寒熱錯雜的厥陰病機

卵巢囊腫多與長期、慢性盆腔感染有關(guān)，臨床多伴見盆腔炎、月經(jīng)紊亂等一系列癥狀，感染會引起上皮炎性增生、滲出、包裹等一系列病理變化，從而形成卵巢囊腫[1]。臨床上多表現(xiàn)為下腹疼痛，白帶增多、色黃、有異味，常伴見腰酸、四肢不溫、口干、心煩不寧、精神抑郁、胸悶不舒等癥狀，婦檢常見下腹一側(cè)或雙側(cè)觸及腫塊，囊性，表面光滑。彭師認為卵巢囊腫病程長，久病多虛，患者正氣不足，其證或由經(jīng)期產(chǎn)后外受風寒，或內(nèi)傷生冷，或恚怒傷肝，凝滯氣血，使血行受阻，氣血互結(jié)于肝經(jīng)循行之少腹，積久而成結(jié)塊,發(fā)為癥瘕(卵巢囊腫)，進而加重肝經(jīng)氣機郁結(jié)，則見精神抑郁、胸悶不舒等癥；寒凝氣滯則陽氣被郁，陽氣不得外出行于周身，則四末不得溫；若陰寒壓迫，陽郁日久而化熱，集中于局部而發(fā)，則見下腹痛、腰酸，白帶增多、色黃、有異味，口干、心煩不寧等癥，出現(xiàn)寒熱錯雜證，這一點與半表半里陰證的厥陰病極為相似。

3 治療原則

彭師基于對卵巢囊腫從厥陰論治的認識，結(jié)合“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”、“留者攻之，結(jié)者散之”的原則，以及張景岳“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”的觀點，提出攻邪之時以寒溫并用、活血化瘀、消癥散結(jié)為法，聯(lián)合下腹部中藥蒜泥封包、穴位點按療法；邪去之后施以養(yǎng)正顧正、調(diào)補脾腎的治療方案。

4 內(nèi)外并施

4.1內(nèi)服方，分期論治 彭師考慮到“婦人素性易憂郁，以肝為先天，以血為本”的體質(zhì)特點，應(yīng)用厥陰病的辨證論治思路，攻邪之時，選用自擬消癥方加減為主方：柴胡20 g、桂枝15 g、干姜15 g、黃芩15 g、牡蠣30 g、法半夏15 g、川紅花15 g、川牛膝20 g、川桃仁15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、蘇木20 g、五靈脂20 g、蒲黃20 g、香附20 g、茯苓30 g。用法：每劑藥煎3次，熬制600 mL，每次100 mL，每日3次。方中柴胡辛散苦泄，性善調(diào)達肝氣、疏肝解郁，主心腹去飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。桂枝辛散溫通，既能溫散血中之寒凝，又可宣導(dǎo)活血藥物，以增強化瘀止痛之效；干姜辛熱，主入中焦，《本草備要》謂其“去臟腑沉寒痼冷，能去惡生新”。黃芩苦能燥濕，寒能清熱，通治一切濕熱；牡蠣咸寒，以軟堅化痰，消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕。法半夏辛溫而燥，功善消心下急痛堅痞。以上六味相伍，寒熱平調(diào)，辛開苦降，消癥散結(jié)，共為全方之君藥。臣以紅花、川牛膝、桃仁活血通經(jīng)、祛瘀消癥；三棱、莪術(shù)辛散溫通，既入血分，又入氣分，既能破血散瘀，又能行氣止痛，善治老癖癥瘕積聚結(jié)塊；蘇木以活血散瘀、消腫止痛；上六味共為全方之臣藥，以助君藥化瘀消癥。五靈脂、蒲黃活血化瘀止痛；香附辛散苦泄，善于疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛；茯苓甘淡性平，利水滲濕以祛痰，可助消癥之功，且能健脾益氣，均為佐藥。諸藥合用，共奏寒溫并用、活血化瘀、消癥散結(jié)之功。兼熱甚者，酌加黃連、敗醬草以清熱解毒；兼寒甚者，酌加小茴香、肉桂以溫經(jīng)散寒；兼血瘀甚者，加乳香、沒藥、地鱉蟲以活血化瘀。邪去之后，辨證選用補益脾腎之劑，以養(yǎng)正顧正，調(diào)理臟腑。

4.2外治法，直驅(qū)病所 中藥蒜泥封包是一種透皮給藥的方式，通過蒜泥和藥物局部應(yīng)用較強的刺激性，透過皮膚，對穴位的刺激，增強局部血液循環(huán)，促進藥物滲透吸收，直達病所，又避免了一些藥物損傷脾胃之弊端，是中醫(yī)特色療法之一。中醫(yī)認為大蒜辛溫，具有解毒殺蟲、消腫、化癥之功，《本草綱目》記載“大蒜其氣熏烈，能去寒濕，辟邪惡，消癰腫，化癥積肉食”?，F(xiàn)代藥理研究大蒜含有多種揮發(fā)成分，外用可促進皮膚血液循環(huán)，具有抗病原微生物、抗腫瘤的作用[9]。采用自擬消癥散結(jié)外用方打粉外敷下腹部。處方：三棱、莪術(shù)、蘇木、大血藤、醋乳香、醋沒藥、薄荷各60 g，丹參、赤芍、青皮、川牛膝、紅花、蒼術(shù)、白芷各30 g。諸藥合用，共奏寒溫并用、活血化瘀、消癥散結(jié)之功。用法：上述諸藥打成細粉，每次將250 g中藥粉加入蒜泥200 g中拌勻后裝入布袋，隨后放于下腹部外敷，下腹部與藥袋之間間隔凡士林紗布1張，每次12 h，1次/d。穴位點按療法，操作方法：患者仰臥，暴露下腹部。在關(guān)元、氣海、子宮、局部阿是穴行點按手法，以受試者酸脹為度，每穴點按2 min，每日1次。關(guān)元、氣海為任脈要穴，《針灸大成》載“關(guān)元主冷氣結(jié)塊痛……臍下結(jié)血，狀如覆杯”、“氣海主癥瘕結(jié)塊，狀如覆杯”。子宮穴為經(jīng)外奇穴，能調(diào)經(jīng)理氣，為婦科經(jīng)驗穴[10]。局部阿是穴則選擇體表的壓痛點。點按以上穴位可達到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消癥散結(jié)之功。

5 典型案例

患者，女，40歲，已婚，2019 年 5月21就診?；颊邫z查發(fā)現(xiàn)右附件包塊1年余，腰腹疼痛1周余。診見：下腹部脹痛及腰骶部酸脹不適，勞累后加重，時感肢軟乏力，白帶量多、色黃、有異味，易生悶氣，納欠佳，眠可，口干，無口苦，四肢不溫，大便可，夜尿1～2次，苔黃膩，脈沉細。末次月經(jīng)2019年4月30日，5 d凈，月經(jīng)量中，色暗紅，多血塊，月經(jīng)第1天伴有下腹墜脹疼痛。4年前于我院行“左輸卵管膿腫切除術(shù)”，從未受孕，不孕病史10余年。婦檢：外陰(-)，陰道暢，黏膜稍充血，分泌物量多、色黃；宮頸常大、光滑，有舉擺痛；子宮前位、活動可、輕壓痛，右附件區(qū)捫及約5 cm×4 cm大小囊性包塊，活動欠佳、輕壓痛，左附件區(qū)未捫及異常。2019年5月15日我院腹部彩超示:子宮內(nèi)膜雙層厚約0.5 cm；右側(cè)附件區(qū)探及一大小約4.9 cm×3.7 cm的囊性回聲，壁薄，內(nèi)透聲欠佳，可見少許細帶狀回聲漂??；左側(cè)附件區(qū)探及一大小約1.5 cm的囊性回聲。入院查血常規(guī)、CA125、CA199、AFP、CEA均未見異常。建議手術(shù)，患者拒絕。中醫(yī)診斷:癥瘕(卵巢囊腫)-寒熱錯雜證。治法：寒溫并用、活血化瘀、消癥散結(jié)。內(nèi)服方：自擬消癥方加減。處方：柴胡20 g、桂枝15 g、干姜15 g、黃芩15 g、牡蠣30 g、法半夏15 g、川紅花15 g、川牛膝20 g、川桃仁15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、蘇木20 g、香附20 g、茯苓30 g、延胡索25 g、益智仁20 g、天花粉15 g、敗醬草15 g。4劑，每劑藥煎3次，煎制600 mL，每次100 mL，每日3次，三餐后20 min溫服。同時配合中藥封包每日1次、穴位(關(guān)元、氣海、子宮)點按療法每日1次。服藥8 d后(5月29日)患者自覺下腹部脹痛及腰骶部酸脹明顯減輕，四肢不溫稍緩解，白帶正常，無口干，夜尿1次。處方：前方去天花粉，加五靈脂20 g以活血化瘀，3劑，服法同前。服藥6 d(6月4日)后患者訴現(xiàn)無下腹痛及腰酸，四肢不溫改善明顯，彩超示:子宮內(nèi)膜雙層厚約0.7 cm;右側(cè)附件區(qū)探及一大小約3.1 cm×2.8 cm的無回聲，周邊可見寬約0.5 cm的液性暗區(qū)環(huán)繞，壁稍厚，內(nèi)透聲欠佳，其內(nèi)可見條狀稍高回聲呈網(wǎng)格狀分布；左側(cè)附件未見確切異常。治療有效，卵巢包塊縮小。處方：前方去敗醬草、法半夏，加生蒲黃20 g、土鱉蟲20 g以加強活血化瘀、消癥散結(jié)之效，5劑，服法同前。服藥10 d后(6月15日)，患者納眠可，二便調(diào)，手足溫暖；復(fù)查彩超示:子宮內(nèi)膜雙層厚約0.8 cm。右側(cè)卵巢可見，其內(nèi)見一大小約1.7 cm×1.4 cm的無回聲，形態(tài)規(guī)則，透聲可(卵泡？)；患者卵巢囊腫消失，右卵巢無回聲考慮卵泡，予辦理出院。出院帶藥3劑，處方：黨參20 g、茯苓30 g、炙甘草15 g、白術(shù)15 g、干姜10 g、砂仁10 g(后下)、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、菟絲子15 g、桑寄生15 g、五靈脂10 g、生蒲黃20 g、薏苡仁30 g、香附20 g，以養(yǎng)正顧正，調(diào)理脾腎。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

6 結(jié) 語

彭師認為卵巢囊腫從多方面可辨屬厥陰病，其形成乃日積月累而成，多見寒熱錯雜證。臨床上應(yīng)用厥陰病的辨證論治思路組方，同時考慮到“善治癥瘕者，應(yīng)衰其大半而止，不可猛攻，以傷元氣”的原則，故彭師提出攻邪之時以寒溫并用、活血化瘀、消癥散結(jié)為法，聯(lián)合下腹部中藥蒜泥封包、穴位點按療法；邪去之后以養(yǎng)正顧正，調(diào)補脾腎的治療方案，療效顯著。既可使患者免受手術(shù)的痛苦、避免卵巢儲備功能下降的風險，又可減輕患者經(jīng)濟壓力，值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。