扶正和血湯聯(lián)合前列地爾對動(dòng)脈硬化閉塞癥患者微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

張 浩，金俊花

(1. 陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000；2. 陜西省安康市人民醫(yī)院，陜西 安康 725000)

動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是指因周圍動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起動(dòng)脈閉塞或變窄的一類缺血性疾病。本病是臨床上較為常見的周圍血管病變，好發(fā)于下肢中動(dòng)脈及大動(dòng)脈中，患者臨床主要表現(xiàn)為患肢麻木、肢末溫度低、抽筋、疼痛、間歇性跛行，隨著病情的發(fā)展，還會(huì)引發(fā)靜息痛、缺血性潰瘍及趾端壞疽等，部分患者因肢體感染易并發(fā)膿毒癥而引發(fā)死亡[1-2]。目前西醫(yī)對ASO的治療主要為積極控制原發(fā)病，并聯(lián)合擴(kuò)張血管、抗感染、改善微循環(huán)等藥物進(jìn)行干預(yù)。對藥物治療無效者，給予腔內(nèi)介入或手術(shù)治療，但由于本病患者多為中老年人，其合并基礎(chǔ)疾病眾多，同時(shí)還多伴有凝血機(jī)制異常及多臟器功能衰弱等特征，往往難以耐受外科治療帶來的創(chuàng)傷，因此，ASO的治療成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大棘手問題。中醫(yī)在治療ASO方面具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢，其治療方法的多樣性和辨證施治、整體調(diào)理的治療原則，使得本病的治療更具靈活性。筆者依據(jù)中醫(yī)氣血陰陽理論，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脈絡(luò)瘀滯不通、氣血失和是導(dǎo)致ASO發(fā)生的基本病機(jī)，治宜調(diào)和氣血，故組方扶正和血湯并聯(lián)合前列地爾治療ASO，觀察其對患者微循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年1月安康市中心醫(yī)院收治的86例ASO患者，西醫(yī)診斷參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[3]對ASO的規(guī)定，并聯(lián)合下肢動(dòng)脈血管造影或彩色多普勒超聲檢查確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，辨證為血脈瘀阻證：癥見下肢麻木、乏力、疼痛，遇冷癥狀加劇，皮膚顏色蒼白、溫度冰冷，肢末喜溫，小腿抽痛，步履不利，疼痛嚴(yán)重者徹夜不能寐，舌質(zhì)暗淡，舌苔白，舌部有瘀斑，脈弦、澀，趺陽脈減弱甚或消失?；颊吣挲g50～80歲，依照Fontaine分期法為Ⅰ～Ⅱ期，患肢局部未出現(xiàn)壞死或破潰，近2周內(nèi)未遭受外傷或合并感染性疾病，全部患者均自愿簽署知情同意書。排除急需手術(shù)治療者，合并肝、腎、肺、心血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性病變者，合并全身重要臟器功能衰竭及免疫系統(tǒng)缺陷性疾病者，合并惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)科病變及精神障礙類疾病者，嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者，合并冷損傷血管病、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎等肢體缺血性病變者，合并凝血功能障礙及出血性疾病者。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組43例，男27例，女16例；年齡52～77(67.9±6.5)歲；病程2～14(6.8±1.2)年；Fontaine分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期26例；病變部位：股腘動(dòng)脈16例，股淺動(dòng)脈19例，髂動(dòng)脈8例。對照組43例，男29例，女14例；年齡51～77(67.5±6.3)歲；病程2～15(7.1±1.3)年；Fontaine分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例；病變部位：股腘動(dòng)脈15例，股淺動(dòng)脈21例，髂動(dòng)脈7例。2組患者性別、年齡、病程、Fontaine分期及病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均戒酒戒煙，低糖低脂低鹽飲食；控制血糖、血壓及血脂；遵循醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行下肢功能鍛煉；阿司匹林腸溶片(北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020397，規(guī)格：50 mg)每日100 mg口服,每日1次；辛伐他汀(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065119，規(guī)格：10 mg)每日睡前10 mg口服。對照組在以上治療基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100179，規(guī)格：2 mL∶10 μg)10 μg加入5%葡萄糖溶液10 mL中緩慢靜脈推注，每日1次，連用10～14 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予扶正和血湯治療，藥物組成：生黃芪30 g，玄參、丹參、黨參、首烏藤、雞血藤各20 g，蘇木15 g，白芍、當(dāng)歸、山藥、白芥子、鬼箭羽各10 g，水蛭、生甘草各6 g。水煎收汁400 mL，每日早晚均勻分服，連服1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀評分：參考文獻(xiàn)[5]對患者治療前后肢體疼痛、肢體怕冷、肢體麻木、間歇性跛行情況進(jìn)行量化積分，按照癥狀程度分為無、輕、中、重，分別計(jì)為0，1，2，3分。②微循環(huán)指標(biāo)：使用微循環(huán)檢測儀檢測患者治療前后的足甲襞微循環(huán)指標(biāo)，包括管襻積分、流態(tài)積分、襻周積分、襻頂血管直徑。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：使用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者治療前后足背動(dòng)脈血流量、踝肱指數(shù)及趾肱指數(shù)。④臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)內(nèi)容制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：治療后，臨床癥狀完全消失，肢體末梢血液循環(huán)障礙得到明顯緩解，臨床癥狀積分減少90%以上；顯效：治療后，患者臨床癥狀大部分消失，肢體末梢血液循環(huán)障礙得到一定緩解，臨床癥狀積分減少70%～90%；有效：治療后，患者臨床癥狀得到一定程度緩解，肢體末梢血液循環(huán)障礙得到一定程度緩解，臨床癥狀積分減少30%～70%；無效：治療后，患者臨床癥狀、肢體末梢血液循環(huán)障礙未得到任何改善,臨床癥狀積分減少不足30%。臨床治愈+顯效+有效為總有效。⑤用藥安全性：統(tǒng)計(jì)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 治療后，2組肢體疼痛、肢體怕冷、肢體麻木、間歇性跛行積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.22組治療前后微循環(huán)指標(biāo)比較 治療后，2組管襻積分、流態(tài)積分、襻周積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)；2組襻頂血管直徑均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療前后微循環(huán)指標(biāo)比較

2.32組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后足背動(dòng)脈血流量、踝肱指數(shù)及趾肱指數(shù)均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.42組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療1個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)比較 觀察組43例患者在治療過程中發(fā)生嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.3%；對照組43例患者在治療過程中發(fā)生嘔吐2例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.049,P>0.05)。2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，頭暈、嘔吐者均未給予特殊處理，治療結(jié)束后癥狀自行消失。

3 討 論

ASO是全身動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的重要表現(xiàn)，其主要病理基礎(chǔ)為全身性動(dòng)脈內(nèi)膜和中層出現(xiàn)增生性和退行性改變，導(dǎo)致動(dòng)脈壁僵硬、增厚，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，動(dòng)脈管腔變狹窄甚至發(fā)生閉塞，最終引起一系列肢體缺血性表現(xiàn)的臨床綜合征[6]。本病臨床發(fā)病率隨患者年齡增長而增加，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，ASO在65歲以上人群的發(fā)病率約10%，在75歲以上則高達(dá)15%～20%[7]。盡管臨床對動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的研究經(jīng)歷了數(shù)十年，但ASO的確切發(fā)病機(jī)制仍未得到闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為其是脂質(zhì)代謝紊亂、平滑肌細(xì)胞增殖、慢性炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種因素共同作用的結(jié)果[8]。ASO早期癥狀較輕，主要表現(xiàn)為患肢怕冷、麻木、疼痛、間接性跛行等，后期會(huì)發(fā)展成潰瘍甚至壞疽，其臨床癥狀的輕重主要取決于患肢的缺血程度，故本病的治療重點(diǎn)為減輕血液高凝狀態(tài)，改善肢體血液循環(huán)，控制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[9]。前列地爾屬前列腺素類藥物，能夠抑制血栓素A2生成，對抗血小板聚集，降低血小板的黏附性，還能夠靶向性作用于狹窄的動(dòng)脈，減輕下肢動(dòng)脈的血管阻力，增加局部血流量，改善周圍動(dòng)脈病變癥狀。因此本研究選擇前列地爾作為對照陽性藥物。

ASO歸屬中醫(yī)“壞疽”范疇。筆者查閱眾多古典醫(yī)學(xué)和近代文獻(xiàn)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“瘀”是導(dǎo)致本病發(fā)生的根本原因。氣郁、氣滯、氣逆、氣虛、氣結(jié)均會(huì)引發(fā)“瘀”形成，加上“壞疽”病程較漫長，病情易反復(fù)發(fā)作，從而導(dǎo)致本病病機(jī)的變化多端和臨床癥狀的多樣復(fù)雜性。此外，本病為虛實(shí)夾雜之證，濕、寒、虛、熱等致病因素互相纏綿，最終導(dǎo)致氣機(jī)失和，脈絡(luò)瘀滯。針對本病“脈絡(luò)瘀滯、氣血失和”的根本病機(jī)，本研究以辨氣血、重調(diào)和為總的治療原則。氣血調(diào)和，使新瘀不生，待患者病情得到有效控制后，再結(jié)合本病的整體特征，予以扶正祛邪療法，逐步改善病情。扶正和血湯中當(dāng)歸、生黃芪共為君藥，和血補(bǔ)血、益氣健脾，是調(diào)和氣血的常用藥對。黨參、山藥健脾益氣、固腎護(hù)胃，脾胃為氣血之母，氣血來源于水谷，歸于臟腑，故顧護(hù)脾胃也是調(diào)和氣血的重要途徑，黨參、山藥藥性平和，可起到扶正固本之效，共為本方臣藥。丹參、玄參活血涼血，正對本病易化熱傷陰的特點(diǎn)；白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，對本病麻木、抽筋、下肢乏力等表現(xiàn)具有較好的緩解作用；雞血藤、首烏藤行血通絡(luò)；鬼箭羽破瘀散結(jié)、活血消腫；水蛭具有非常峻猛的破血逐瘀功效；蘇木行血祛瘀；白芥子溫經(jīng)通絡(luò)；上藥共為本方佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方在遣方用藥上藥量精當(dāng)，藥味恰當(dāng)，氣血同治?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸中的阿魏酸成分能夠有效抑制血小板和膠原聚集，改善機(jī)體高血黏狀態(tài)，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外當(dāng)歸還具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎功效[10-11]；黃芪具有調(diào)節(jié)全身免疫功能、抑制血小板聚集和血栓形成、抗?jié)儭⒋龠M(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合作用[12]；黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、改善血液流變性和體內(nèi)微循環(huán)、抗炎等作用[13]；丹參能夠有效抑制血小板黏附、聚集，改善局部血液微循環(huán)[14]；玄參具有抑制血小板聚集、對抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗菌、抗炎作用[15]；白芍具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[16]；鬼箭羽具有降低血液黏稠度、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消融、抗炎等作用[17]；水蛭中的水蛭素與凝血酶具有非常強(qiáng)的親和力，二者結(jié)合能夠快速抑制血小板聚集[18]。

本研究通過觀察臨床總有效率、主要中醫(yī)癥狀積分、微循環(huán)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)扶正和血湯聯(lián)合前列地爾治療ASO療效優(yōu)于前列地爾治療，能夠顯著緩解患者不適癥狀，促進(jìn)下肢微循環(huán)，改善局部血供，且安全。今后需繼續(xù)延長觀察時(shí)間，增加遠(yuǎn)期隨訪，進(jìn)一步驗(yàn)證扶正和血湯治療ASO的遠(yuǎn)期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。