胱抑素C 水平與替考拉寧血谷濃度的關(guān)系研究

戴 青，程 林，胡顯飛，劉 芳 （陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部, 重慶 400038）

替考拉寧是一種糖肽類抗生素，臨床上主要用于治療各種嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，包括不能用青霉素類和頭孢菌素類其他抗生素者。該藥的血藥濃度與臨床療效密切相關(guān)，對(duì)于重癥感染患者，監(jiān)測(cè)血藥濃度可以提高治愈率[1]。臨床一般檢測(cè)其在血漿中的穩(wěn)態(tài)谷濃度，而在不同疾病中，替考拉寧谷濃度需達(dá)到對(duì)應(yīng)的目標(biāo)值才能滿足治療要求，但由于替考拉寧成分復(fù)雜，患者在常規(guī)劑量使用過程中低于目標(biāo)谷濃度的發(fā)生率很高，因此，對(duì)替考拉寧進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)很有必要[2-4]。替考拉寧血漿谷濃度的檢測(cè)方法目前主要為高效液相色譜（HPLC）法，需要專職人員進(jìn)行，很多單位尚無條件進(jìn)行檢測(cè)。因此，尋找替考拉寧谷濃度的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，探討其與替考拉寧谷濃度的關(guān)系，就顯得尤為重要。替考拉寧血漿蛋白結(jié)合率高，與白蛋白的結(jié)合率為 90%～95%，消除半衰期長，除 2%～3% 經(jīng)肝臟代謝外，大部分以原型經(jīng)腎臟排泄。腎功能的變化必然對(duì)替考拉寧谷濃度產(chǎn)生明顯影響，既往研究也顯示肌酐清除率會(huì)對(duì)替考拉寧谷濃度產(chǎn)生明顯影響[5-7]。胱抑素C 是一種能靈敏反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物[8]，其血中濃度由腎小球?yàn)V過率決定，不受炎癥反應(yīng)、肌肉、性別等的影響。本研究主要探討胱抑素C 水平與替考拉寧血漿穩(wěn)態(tài)谷濃度的關(guān)系，以期為臨床替考拉寧的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集2017 年10 月-2020 年7 月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行替考拉寧血藥濃度監(jiān)測(cè)患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②住院患者；③替考拉寧谷濃度為穩(wěn)態(tài)谷濃度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②未監(jiān)測(cè)肝腎功能者；③血液透析者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：KY2020109）。

1.2 替考拉寧血藥濃度測(cè)定方法

患者每日經(jīng)靜脈滴注給予替考拉寧（給藥劑量為200～800 mg，qd，根據(jù)患者療效和不良反應(yīng)以及血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)給藥劑量進(jìn)行調(diào)整；患者療程為7～67 d），最早于第6 劑（替考拉寧谷濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)）給藥前30 min，用EDTA 管采集靜脈血4 ml，3 500 r/min 室溫離心5 min，取出血漿按下述高效液相色譜（HPLC）法測(cè)定其谷濃度。替考拉寧對(duì)照品溶液：取替考拉寧對(duì)照品適量，精密稱定（20.00 mg）后置于10 ml 棕色量瓶中，用超純水溶解并稀釋至刻度，混勻，即得。哌拉西林鈉對(duì)照品溶液：取哌拉西林鈉對(duì)照品（內(nèi)標(biāo)）適量，精密稱定（15.43 mg）后置于100 ml 棕色量瓶中，用甲醇溶解并稀釋至刻度，混勻，即得。色譜柱：Diamonsil C18（250 mm×4.6 mm，5 μm）；柱溫：40 ℃；流動(dòng)相：0.01 mol/L 磷酸二氫鈉-乙腈（76∶24，V/V）；流速：1.6 ml/min；紫外檢測(cè)波長為240 nm；進(jìn)樣量：20 μl。取待測(cè)血漿0.4 ml，加入50 μl 內(nèi)標(biāo)甲醇液（150 μg/ ml），渦旋混勻30 s，隨后再加入乙腈0.6 ml，渦旋混勻1 min，13 000 r/min，離心5 min，取出上清液0.9 ml 加入0.4 ml 二氯甲烷，渦旋混勻1 min，13 000 r/min，離心5 min，上清液20 μl 進(jìn)樣測(cè)定。

空白血漿中加入替考拉寧對(duì)照品溶液適量，再依次用空白血漿分別稀釋成3.125、6.250、12.50、25.00、50.00、100.0 μg/ml 系列濃度，處理后上液相色譜儀測(cè)定，記錄色譜圖，將替考拉寧（TA2-2）與內(nèi)標(biāo)的峰面積比值（R）對(duì)濃度（C）進(jìn)行線性回歸，得回歸方程（n=6）：R＝0.682 1C-2.186×10-2，r=0.999 9，線性范圍：3.125～100.0 μg/ml，本試驗(yàn)最低定量限為3.125 μg/ml，其5 次測(cè)量值的RSD 為2.57 %。

1.3 胱抑素C 測(cè)定方法

炎癥指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科測(cè)定。胱抑素C 的檢測(cè)采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定。質(zhì)控品按其說明書進(jìn)行操作，每天進(jìn)行一次質(zhì)控實(shí)驗(yàn)。試劑空白吸光度：波長546 nm，光徑10 mm，測(cè)得吸光度值A(chǔ)≤1.500 0。線性范圍：0.2～8 mg/L 范圍內(nèi)線性相關(guān)系數(shù)r≥0.995，0.2～2.0 mg/L 范圍內(nèi)絕對(duì)偏差≤0.2 mg/L，2.0～8 mg/L 范圍內(nèi)相對(duì)偏差≤10.0%。準(zhǔn)確度：相對(duì)偏差≤10.0%。分析靈敏度：樣本濃度為1.0 mg/L 時(shí)，吸光度差值為0.006 0～0.060 0。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括患者性別、年齡、感染類型和病原菌，給藥劑量、給藥方式、替考拉寧谷濃度，與替考拉寧谷濃度監(jiān)測(cè)同一時(shí)間點(diǎn)的炎癥指標(biāo)降鈣素原（PCT），腎功能指標(biāo)血肌酐和胱抑素C，肝功能相關(guān)指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總蛋白、白蛋白、膽紅素、直接膽紅素，以及葡萄糖水平等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；對(duì)連續(xù)性變量先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的變量，以中位數(shù)（第25 百分位數(shù)，第75 百分位數(shù)）表示。不同胱抑素C 水平下替考拉寧谷濃度不符合正態(tài)分布，行 Mann-Whitney檢驗(yàn)；Logistic 回歸分析替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)（＜15 μg/ml）的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入組98 例患者141 個(gè)谷濃度，其中男65 例、女33 例，年齡19～94（52.2±16.2）歲，60 歲以上者32 例（32.0%）?；颊叻尾扛腥?7 例，粒細(xì)胞缺乏伴感染14 例，腹腔感染12 例，感染性心內(nèi)膜炎4 例，其他11 例；感染檢出病原菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、糞腸球菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌等。入組患者的炎癥指標(biāo)PCT 的均值為2.09，說明患者的感染程度較重。患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況見表1。

表1 患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2.2 替考拉寧谷濃度

患者替考拉寧谷濃度為11.51（8.35，19.07）μg/ml，范圍為3.57～41.93 μg/ml，谷濃度＜15 μg/ml 者95 例次（67.38 %）。替考拉寧給藥劑量為400 mg 時(shí)，谷濃度＜15 μg/ml 的百分比為80.90 %（72/89）；替考拉寧給藥劑量為800 mg 時(shí)，谷濃度＜15 μg/ml 的百分比為42.86 %（18/42）；兩種給藥劑量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.205，P＜0.01）。

2.3 不同胱抑素C 濃度下替考拉寧谷濃度的比較

胱抑素C 濃度＞1.05 mg/L 時(shí)，替考拉寧谷濃度明顯高于胱抑素C 濃度在0.3～1.05 mg/L 時(shí)（Z=-2.636，P=0.008），見表2。

表2 不同胱抑素C 水平下替考拉寧谷濃度

2.4 各指標(biāo)與替考拉寧谷濃度的相關(guān)性

炎癥指標(biāo)PCT，肝功能相關(guān)指標(biāo)總蛋白、白蛋白、膽紅素、直接膽紅素和葡萄糖水平與替考拉寧谷濃度不相關(guān)（P＞0.05）。血肌酐濃度與替考拉寧谷濃度呈正相關(guān)（P＜0.01），胱抑素C 濃度與替考拉寧谷濃度呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 各指標(biāo)與替考拉寧谷濃度的相關(guān)性

2.5 替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)的影響因素

通過納入替考拉寧谷濃度影響因素如患者性別、年齡、胱抑素C、血肌酐、ALT、AST、白蛋白、總蛋白、膽紅素、直接膽紅素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)（＜15 μg/ml）的影響因素是患者年齡、胱抑素C 和白蛋白水平（P＜0.05），見表4。

表4 替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

替考拉寧的血藥濃度與臨床療效間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，研究顯示，治療嚴(yán)重感染時(shí)，替考拉寧有效血谷濃度不應(yīng)＜10 mg/L，但目前臨床使用中卻發(fā)現(xiàn)其血藥濃度達(dá)標(biāo)率普遍偏低[3-4,9]。2017 年，注射用替考拉寧說明書的變更獲批，提出重度感染時(shí)，替考拉寧谷濃度應(yīng)達(dá)到15～30 mg/L。因此，本研究以替考拉寧谷濃度＜15 μg/ml 為不達(dá)標(biāo)，而本研究中不達(dá)標(biāo)患者百分比為67.38%，值得引起重視。給予標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量6 mg/kg 的替考拉寧早期均不能達(dá)到目標(biāo)谷濃度，不論患者肌酐清除率正常與否；給予高負(fù)荷劑量10 mg/kg 替考拉寧的低肌酐清除率者早期可達(dá)目標(biāo)谷濃度[10-11]。本研究中，替考拉寧給藥劑量為800 mg 時(shí)，其谷濃度達(dá)標(biāo)的百分比明顯高于替考拉寧給藥劑量為400 mg 時(shí)，提示臨床上應(yīng)提高替考拉寧負(fù)荷劑量的使用率。

近年來研究表明血清胱抑素C 能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者腎功能[5]。正常情況下，胱抑素C 在血清和血漿中的濃度為0.3～1.05 mg/L。當(dāng)腎功能受損時(shí)，胱抑素C 在血液中的濃度會(huì)升高。有研究考察了胱抑素C、肌酐清除率和腎小球?yàn)V過率3 種評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)替考拉寧體內(nèi)代謝的影響，結(jié)果顯示胱抑素C 是影響替考拉寧清除率最顯著的協(xié)變量[12-13]。因此，本研究考察了胱抑素C 水平與替考拉寧谷濃度的關(guān)系，結(jié)果顯示，胱抑素C 水平高于正常值上限時(shí)，替考拉寧谷濃度明顯升高。另外，替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，胱抑素C 是替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)的影響因素。

研究顯示，肌酐清除率顯著影響替考拉寧的谷濃度[4,7,11]，但血肌酐對(duì)替考拉寧谷濃度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。本研究中，血肌酐濃度越高，替考拉寧谷濃度越高，但血肌酐不是替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)的影響因素。有研究顯示，白蛋白為影響替考拉寧清除率的主要因素[7]。本研究中，白蛋白水平雖與替考拉寧谷濃度不存在相關(guān)性，與相關(guān)研究相符[5]，但白蛋白是替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)的影響因素。另有研究顯示，替考拉寧谷濃度與劑量的比值與炎癥指標(biāo)超敏 C 反應(yīng)蛋白成負(fù)相關(guān)[6]，本研究考察了另一炎癥指標(biāo)PCT 與替考拉寧谷濃度的相關(guān)性，結(jié)果顯示PCT 與替考拉寧谷濃度不存在相關(guān)性。分析原因可能與影響替考拉寧谷濃度的其他因素，如年齡、性別、體重指數(shù)、給藥劑量和腎功能差異等有關(guān)；也可能與PCT 和C 反應(yīng)蛋白雖然同是炎癥指標(biāo)，但二者產(chǎn)生的機(jī)制，發(fā)揮的生理作用和臨床預(yù)測(cè)價(jià)值不同有關(guān)。

本研究的不足之處：由于每例患者替考拉寧谷濃度監(jiān)測(cè)次數(shù)多為1～2 次，本研究未考察替考拉寧谷濃度與療效的相關(guān)性，而只是考察了替考拉寧谷濃度的影響因素。終上所述，本研究結(jié)果顯示，替考拉寧給藥劑量為400 mg 時(shí)，谷濃度不達(dá)標(biāo)＜15 μg/ml 的百分比明顯高于替考拉寧給藥劑量為800 mg 時(shí)，提示臨床上應(yīng)提高替考拉寧負(fù)荷劑量的使用率。胱抑素C 濃度高于正常值上限時(shí)替考拉寧谷濃度明顯升高，是替考拉寧谷濃度不達(dá)標(biāo)的影響因素，提示除肌酐清除率外，無條件進(jìn)行替考拉寧血藥濃度監(jiān)測(cè)的單位，可以考慮將胱抑素C 作為替考拉寧劑量調(diào)整的參考指標(biāo)。