判斷腎功能的可靠旨標(biāo)血肌酐

劉景鐸

肌酐來源于肌酸，肌酸是我們身體肌肉中一個(gè)重要的產(chǎn)能分子，它是肌肉新陳代謝的產(chǎn)物。在我們身體中，每天大約有2%的肌酸被轉(zhuǎn)換成肌酐。由于我們身體中的肌肉容量是相對穩(wěn)定的，而且肌酸的產(chǎn)生量與肌肉量成正比，所以血液中的肌酐濃度也是相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定?；谏鲜鲈颍话隳行匝◆麛?shù)值比女性要高一點(diǎn)，經(jīng)常鍛煉肌肉者和非素食者的數(shù)值也要相對高一些。

檢查血肌酐很重要

由于腎臟能將血肌酐維持在正常范圍，因此，血肌酐就成為臨床檢查腎功能的一個(gè)可靠指標(biāo)。假如腎臟受到了損害，使血液中的肌酐得不到有效地清除，自然就會引起血肌酐水平的升高。異常高水平血肌酐的存在，是腎臟功能異?；蚰I功衰竭的重要警示。正因?yàn)槿绱?，血肌酐檢查已成為腎功能檢查中的一個(gè)常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目。

血肌酐過低也不好。日本有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐低的一組人，2型糖尿病的發(fā)病率高，提示這一組人肌肉的功能和容量狀態(tài)差，為2型糖尿病的發(fā)病提供了條件。

在一般情況下，血肌酐的正常范圍是成年男性0.7 - 1.2毫克/分升（60 - 110微摩爾/升）；成年女性0.5 -1.0毫克/分升（45 - 90微摩爾/升）。

肌酐相關(guān)測算

血液中的肌酐由血流送到腎臟，再通過腎小球的濾過作用，隨同尿液排出體外。雖然腎臟里近曲腎小管也能排泌一些肌酐，但量很小，總體上影響不大。由于腎小管并不吸收肌酐，所以血肌酐的多少，基本取決于腎小球的濾過功能。血肌酐水平上升，就意味著腎臟濾過能力的下降。

醫(yī)生可以非常精確的檢查出患者每天經(jīng)由腎臟清除了多少肌酐，這就是所謂的肌酐清除率。肌酐清除率可以根據(jù)血和尿的肌酐水平進(jìn)行計(jì)算。由于肌酐清除率同腎小球?yàn)V過率是平行的，所以血肌酐清除率也可能獨(dú)自用于計(jì)算和估測腎小球?yàn)V過率。

測知肌酐清除率的方法，可以通過公式，由病人的血肌酐水平、體重和年齡來計(jì)算；也可以通過收集病人的24小時(shí)尿液，測得其中的肌酐量，再結(jié)合測得的血肌酐量，通過計(jì)算得到肌酐清除率實(shí)測值。

另外，血尿素氮水平也是一個(gè)可以指示腎功能的指標(biāo)。尿素氮是身體代謝的產(chǎn)物，腎功能被損害時(shí)，尿素氮就會在血液中堆積起來的。血肌酐同血尿素氮的比值，通常能提供關(guān)于腎功能的更多信息，例如造成腎病的可能原因。在脫水情況下，血尿素氮可由于血液濃縮而增加，這與腎實(shí)質(zhì)的病變無關(guān)。但檢測血尿素氮同檢測血肌酐相比，只是一個(gè)補(bǔ)充，在說明腎功能方面，不如后者重要。

早期腎病診斷不能靠肌酐

肌酐排泌的數(shù)量大致等于肌酐濾過的數(shù)量，因此，血肌酐的水平與腎小球?yàn)V過率（GFR）的水平呈反相關(guān)關(guān)系。通過血肌酐的多少，可以估算出腎小球?yàn)V過率的多少，這比實(shí)測要簡單。

血肌酐異?？煞从衬I實(shí)質(zhì)受損的情況，血肌酐高出正常值都意味著腎臟受損。

圖示是指在病情穩(wěn)定狀態(tài)下，血肌酐和腎小球?yàn)V過率之間的關(guān)系，右側(cè)的箭頭指示正常GFR的數(shù)值（120毫升/分鐘）。

需要特別指出的是，只是在腎功能受到嚴(yán)重?fù)p害的情況下，才可以看到血肌酐水平的異常。在腎功能受損早期，例如GFR從120降到60，即下降到了50%之前，雖然肌酐的排泌量已經(jīng)有所減少，血肌酐卻可能沒有時(shí)間在血液中堆積，升高的幅度很小。相反，一個(gè)晚期腎功能衰竭病人，GFR的減少只有很小的變化，甚至可能并沒有明顯的異常，血肌酐升高的幅度卻很大。

以上情況充分說明，盡管檢查血肌酐的方法簡單快捷，最常用于腎功能的檢查，但它并不適合早期腎疾病的診斷。我們不應(yīng)由于誤解導(dǎo)致診斷遲誤，如果失去腎病早期治療的機(jī)會，損失將是無法彌補(bǔ)的。

動態(tài)看待肌酐值

在臨床腎內(nèi)科的醫(yī)生看來，血肌酐的正常范圍并不是絕對的，因?yàn)檫€有許多因素影響血肌酐的測定。

由于血肌酐水平與受檢者的肌肉狀態(tài)有關(guān)，所以強(qiáng)壯的年輕人或中年成人，要較其他年齡組的人群，有更高的血肌酐水平；另一方面，老年人的血肌酐可能要低一些。在營養(yǎng)失調(diào)、明顯消瘦、長久患病，肌肉隨之減少的人群，血肌酐水平可能要低于健康同齡人。有的人只有一個(gè)腎，出現(xiàn)大約1.8毫克/分升或1.9毫克/分升的肌酐水平，也是預(yù)期中的事。

小兒如果肌酐達(dá)到2.0毫克/分升或以上，或成人達(dá)到10.0毫克/分升或以上，說明出現(xiàn)了相當(dāng)嚴(yán)重的腎損害，可能要采用透析手段進(jìn)行治療。然而，有著強(qiáng)壯肌肉群、腎功正常的健康男性，血肌酐也可能在2.0毫克/分升（150微摩爾/升）；但血肌酐在1.2毫克/分升（110微摩爾/升）、上了年紀(jì)的女性，卻可能是一個(gè)有嚴(yán)重腎病的患者。因此，動態(tài)地觀察血肌酐水平的變化趨勢，要比觀察一次性絕對值更為重要。

藥物也會影響血肌酐水平。例如，在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ ACEI），或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）時(shí)，肌酐水平可能有所增加。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB，肌酐水平的增加會超過單獨(dú)使用其中任何一個(gè)藥物，甚至使一些病人的血肌酐增加30%以上，都是可以預(yù)期的事情。

肌酐升高的癥狀

血肌酐升高，即腎衰竭時(shí)，可有多種多樣的相關(guān)表現(xiàn)，包括身體脫水或水分過多、呼吸閑難、思維障礙、體重減輕、夜尿多、尿少、骨痛、抽筋、高鉀、心律失常、水腫、貧血、易疲勞、記憶下降、食欲損失、睡眠閑難，以及許多其他非特定的癥狀，并且完全可以囚人而異。腎機(jī)能障礙的表現(xiàn)可以涉及全身各處，不同人差異很大。

值得強(qiáng)調(diào)的是，在腎臟疾病的早期階段，可以完全沒有不適的表現(xiàn)，也可以沒有不正常的身體發(fā)現(xiàn)，但此時(shí)如果進(jìn)行檢查，則完全可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常。由此可見，早期就醫(yī)或進(jìn)行健康檢查，對疾病的早期診斷來說，的確是必不可少的一步。