創(chuàng)傷后行腹腔開放患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理的研究進(jìn)展

張 銳，顧璐璐綜述，葉向紅，吳翠麗審校

0 引 言

隨著交通意外、高空墜落等事故的日益增多，創(chuàng)傷的發(fā)生率、死亡率等居高不下，腹部外傷的發(fā)生率為83.5%，創(chuàng)傷致死率占全球的7%[1-2]。創(chuàng)傷后的患者發(fā)生以下情況需進(jìn)行腹腔開放：①腹部實(shí)質(zhì)性臟器破裂，特別是肝臟破裂需紗布填塞止血；②腹腔間室綜合征；③腹部創(chuàng)傷伴腹腔嚴(yán)重污染或嚴(yán)重感染[3-4]。目前，危重癥患者常在入院24～48 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并在入住ICU第一周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[5]。但創(chuàng)傷后行腹腔開放患者由于內(nèi)臟損傷、開腹手術(shù)、腸道水腫和大量的液體復(fù)蘇等造成患者胃腸道功能受損，患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)會增加腹瀉、腹脹、吸入性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險[6-7]。如何減少腹腔開放患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中并發(fā)癥的發(fā)生，早日達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，改善患者臨床結(jié)局，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)之一。本文就創(chuàng)傷后腹腔開放患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)的并發(fā)癥的管理作一綜述。

1 腹瀉的管理

創(chuàng)傷后腹腔開放的患者過多使用抗生素控制感染或膿毒血癥而干擾腸道正常菌群，造成的腸道菌群失調(diào)以及創(chuàng)傷后腸道水腫導(dǎo)致營養(yǎng)液吸收減弱等均會導(dǎo)致腹腔開放的患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生腹瀉。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度、輸注速度以及營養(yǎng)液的配方等因素也會導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。王新穎等[8]在研究腸內(nèi)營養(yǎng)在腹腔開放患者中的應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)，67%(14/21)的患者在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的過程中發(fā)生腹瀉，考慮與腸壁水腫、抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群紊亂等因素有關(guān)，通過使用雙歧桿菌和乳酸桿菌調(diào)整腸道菌群，甘露醇或白蛋白等減輕腸道水腫，復(fù)方地芬諾酯減少腸道蠕動，從而改善患者腹瀉狀態(tài)。故當(dāng)腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生腹瀉時，可結(jié)合患者創(chuàng)傷后所處的臨床階段特征給予對應(yīng)治療，以減輕患者腹瀉狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在37 ℃左右方可注射，當(dāng)溫度低于30 ℃時，患者易發(fā)生腹瀉[9]。不可加熱營養(yǎng)液，以免蛋白質(zhì)發(fā)生變質(zhì)。米元元等[10]在證據(jù)總結(jié)中指出，營養(yǎng)液的有效期為24 h，不使用過期的營養(yǎng)制劑；還可通過改變腸內(nèi)營養(yǎng)液的制劑(增加可溶性纖維素、選擇短肽營養(yǎng)制劑等)提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減輕腹瀉。

2 腹脹腹痛的管理

腹腔開放后的患者由于腹腔內(nèi)大出血、大量的液體復(fù)蘇導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高，以及創(chuàng)傷導(dǎo)致的腸道功能受損，均能引發(fā)患者在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中發(fā)生腹脹。李琴等[11]通過研究腸內(nèi)營養(yǎng)輸注遞增速度對患者腹脹及腹內(nèi)壓的研究發(fā)現(xiàn)，低速遞增組腹脹發(fā)生率低于中速遞增組，高速遞增組的患者腹內(nèi)壓顯著升高且最早出現(xiàn)腹脹癥狀。故在臨床實(shí)踐中以低速遞增輸注營養(yǎng)液，以減輕胃腸道壓力，減少腹脹的發(fā)生。葉向紅等[12]在腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性管理方案中指出，對于輕度腹脹或腹內(nèi)壓為12～15 mmHg的患者應(yīng)維持原腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度；對于中度腹脹或者腹內(nèi)壓16～25 mmHg的患者應(yīng)將輸注速度減半，通過腹部平片判斷是否存在腸梗阻，在6 h復(fù)查，若是持續(xù)腹脹超過24 h，則改為72 h評估，并根據(jù)患者的實(shí)際情況給予胃動力藥物；若是患者持續(xù)腹脹，則應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，并進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療。當(dāng)患者是因腹腔壓力增高而導(dǎo)致喂養(yǎng)時發(fā)生腹脹，則可先降低腹腔內(nèi)壓力，如胃腸減壓等降低腹腔內(nèi)容物緩解腹腔壓力；使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑或改變患者體位等改善腹壁的順應(yīng)性[13]。若腹部創(chuàng)傷患者病情好轉(zhuǎn)，協(xié)助患者在床上進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)胃腸蠕動，減輕腹脹癥狀。創(chuàng)傷后腹腔開放的患者由于大量的液體流失，發(fā)生電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低磷血癥以及高鈣血癥患者也易發(fā)生腹脹，此時應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂，增強(qiáng)腸道的蠕動減輕脹氣。此外，有研究報道，患者的精神狀態(tài)，如焦慮、抑郁、失眠等，也會導(dǎo)致患者腹脹的發(fā)生[14]。腹腔開放的患者由于病情較重，患者可能會因傷口疼痛、擔(dān)心、以及疾病預(yù)后以及對ICU的不適應(yīng)而產(chǎn)生焦慮抑郁等消極情緒，甚至失眠，從而導(dǎo)致腹脹的發(fā)生。故在臨床中，應(yīng)多注意患者情緒變化，多與患者溝通，營造良好的住院環(huán)境，以減輕患者的負(fù)面情緒，減少腹脹的發(fā)生。

3 胃殘余量的管理

創(chuàng)傷后腹腔開放的患者術(shù)后早期胃腸道處于病理狀態(tài)，組織灌注不足，分泌障礙，胃排空延遲，腸蠕動較差，胃腸功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致患者胃殘余量增多。宮雪梅等[15]在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性管理方案中提出，當(dāng)胃殘留量<200 mL時，以10 mL/h調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度，12 h復(fù)查1次；當(dāng)胃殘余量200～500 mL時，輸注速度減半，每8小時復(fù)查1次；若胃殘余量>500 mL時，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，使用促胃動力藥物和緩瀉劑，更換腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑，每6小時復(fù)查1次。Lewis等[16]通過Meta分析得出，在ICU接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者使用促胃動力藥物能明顯改善患者的喂養(yǎng)不耐受及高胃殘余量，且促胃動力藥物可增加幽門后置管的成功率。在加拿大的臨床指南中建議將甲氧氯普胺作為ICU一線促胃動力藥物[17]，也有研究指出紅霉素和甲氧氯普胺都能提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，但紅霉素在促胃動力方面比甲氧氯普胺更有效[18]。但紅霉素產(chǎn)生的并發(fā)癥的風(fēng)險高，故建議將甲氧氯普胺作為一線藥物。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意促胃動力藥僅在患者出現(xiàn)高胃殘余量，喂養(yǎng)不耐受時使用，不作為預(yù)防性用藥使用。對于胃潴留高誤吸風(fēng)險的患者選擇幽門后喂養(yǎng)。此外營養(yǎng)液輸注過快、劑量過大時可造成患者發(fā)生胃潴留，故腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)從小劑量、低速度、低濃度開始輸注，遵循劑量由少到多，速度由快至慢，濃度由低至高的原則進(jìn)行輸注，并且保持營養(yǎng)液的溫度接近人體正常體溫。

4 誤吸的管理

創(chuàng)傷后腹腔開放患者由于機(jī)械通氣、平臥位以及鎮(zhèn)靜藥的使用、腹腔高壓以及高胃殘余量等因素會增加患者誤吸的風(fēng)險。對于經(jīng)胃喂養(yǎng)的機(jī)械通氣患者，調(diào)整患者臥位是減少胃食管反流、誤吸以及吸入性肺炎的重要護(hù)理措施。目前為減少誤吸，可將機(jī)械通氣的仰臥位患者床頭抬高30°～45°[19-20]。有研究指出當(dāng)床頭抬高至45°左右時誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生較床頭抬高30°低[21]。但也有研究對床頭抬高45°在臨床實(shí)踐中可行性和依從性提出質(zhì)疑[22]。故在臨床護(hù)理中若抬高床頭至45°有困難時，也可盡量抬高以減少誤吸的發(fā)生。ESPEN指南指出，重癥患者首選經(jīng)胃途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，但若患者存在高誤吸風(fēng)險時，應(yīng)選擇幽門后喂養(yǎng)[23]，因?yàn)橛拈T后喂養(yǎng)的導(dǎo)管末端位于空腸，胃潴留等因素對空腸營養(yǎng)不會造成太大影響。在一項(xiàng)單中心的隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)能降低ICU機(jī)械通氣的老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[24]。故對于腹部創(chuàng)傷且誤吸風(fēng)險評分高的患者可首選幽門后喂養(yǎng)。此外鼻腸管的長度也是影響誤吸的另一因素，對于傳統(tǒng)經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，一般置管長度為45～55 cm，但目前有文獻(xiàn)報道，延長胃管置入10 cm，可有效減少患者誤吸的發(fā)生風(fēng)險。王靜等[25]通過Meta分析得出，在患者無基礎(chǔ)疾病情況下，延長胃管置入長度能有效降低鼻飼患者反流誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率，因?yàn)檠娱L胃管置入10 cm能使胃管到達(dá)胃幽門部，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，但目前此結(jié)論仍缺少高質(zhì)量的文章進(jìn)行佐證，此結(jié)論仍待考證。對于腹腔高壓但尚未存在腹腔間室綜合征的患者，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)時腹腔壓力進(jìn)一步升高時，應(yīng)考慮暫時減少或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。對于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，在病情允許的情況下，盡量減少鎮(zhèn)靜劑的使用，減少外出檢查的次數(shù)，以減少誤吸的發(fā)生。

5 結(jié)語與展望

創(chuàng)傷后行腹腔開放的患者因損傷部位、腸道狀態(tài)以及治療與病理愈合過程的不同，使其腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程與其他疾病存在著差異。目前雖有較多腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程，但各流程各不相同，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且尚無針對創(chuàng)傷后行腹腔開放患者的喂養(yǎng)流程。如2016年李維勤等[26]制定的重癥患者的喂養(yǎng)流程，詳細(xì)的闡述重癥患者在不同情況下實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的處理標(biāo)準(zhǔn)。目前此份流程是針對入院24～48 h內(nèi)且血流動力學(xué)基本穩(wěn)定的患者，對于部分創(chuàng)傷患者是不適用的。故可在本流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充創(chuàng)傷后行腹腔開放患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機(jī)、途徑等選擇標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合疾病發(fā)展的過程及階段性診療需求，構(gòu)建適合創(chuàng)傷后行腹腔開放患者的喂養(yǎng)流程及并發(fā)癥管理方案以促進(jìn)患者早期康復(fù)。