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    腹腔開放創(chuàng)面行富含血小板血漿序貫治療患者的護(hù)理

    2021-12-03 05:02:25潘玉娟吳翠麗顧璐璐劉寶晨
    東南國(guó)防醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)

    陶 晶,潘玉娟,吳翠麗,顧璐璐,劉寶晨

    0 引 言

    腹部創(chuàng)傷的患者由于局部組織缺血缺氧、微環(huán)境的改變,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇和延長(zhǎng)[1],繼發(fā)感染,同時(shí)腸黏膜屏障遭破壞,腸功能減弱,大量消化液的丟失,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,增加了營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的難度[2],對(duì)腹部創(chuàng)面的愈合造成不利影響。富含血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)作為富含血小板的一種濃縮物,近年來(lái)多用于整形美容、外科中[3]。其含有較多的生長(zhǎng)因子,且具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化的功效,能夠幫助降低傷口滲出、減少出血量以及緩解疼痛感,從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)速度[4]。我科于2019年5月收治1例腹腔開放術(shù)后創(chuàng)面嚴(yán)重感染的患者,創(chuàng)面采用了富含血小板血漿序貫治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者男,47歲,2019年5月19日因交通事故,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診手術(shù)治療,術(shù)后腹腔感染嚴(yán)重,于5月31日轉(zhuǎn)入我院。

    入院查體:患者腹部正中約30 cm的手術(shù)切口裂開,可見大量消化液樣液體積聚,全腹部腹膜刺激征明顯,造口旁皮膚大片紅腫破皮;護(hù)理評(píng)分:APACHEⅡ評(píng)分16分,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度ISS評(píng)分18分,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)Nutric評(píng)分4分;實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.13×109/L、降鈣素原33.7 μg/L、C反應(yīng)蛋白237.2 mg/L,白蛋白27.9 g/L,血培養(yǎng)提示為酵母樣孢子及菌絲感染,腹腔切口處分泌物培養(yǎng)為革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、豪薩變形桿菌感染。

    當(dāng)日急診行腹腔開放術(shù)、腸造口術(shù),術(shù)中放置黎式腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流,腹腔開放創(chuàng)面予以負(fù)壓封閉結(jié)合局部氧療(NPWT+TOT)。術(shù)后第4天暴露腸管水腫減輕,予以早期腹腔筋膜關(guān)閉,術(shù)后第33天腹部切口新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好,予以拆除切口縫線,行PRP序貫治療。

    2 結(jié) 果

    術(shù)后第33天患者降鈣素原降至0.22 μg/L,C反應(yīng)蛋白降至16.5 mg/L,腹腔感染得到控制。對(duì)比術(shù)后第33天至第50天的創(chuàng)面大小,由10 cm×9 cm縮小至4 cm×3 cm,創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率由8%提升至66%,腹腔創(chuàng)面有效愈合,于術(shù)后第52天轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

    3 討 論

    3.1 腹腔感染創(chuàng)面的護(hù)理患者術(shù)中分別于盆腔、肝十二指腸韌帶后方、左側(cè)結(jié)腸旁溝處各放置1根黎式腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流。針對(duì)裸露腸管,予以纖維蛋白膠噴灑于腸壁表面。為避免腸管因機(jī)械性損傷導(dǎo)致腸空氣瘺,保持創(chuàng)面濕性環(huán)境,腸管由4層凡士林紗布、4層濕潤(rùn)碘伏紗墊逐層覆蓋,切口由聚丙烯補(bǔ)片縫合,外層覆蓋4層濕潤(rùn)碘伏紗墊。術(shù)后第1天創(chuàng)面切口處可見大量膿性分泌物,研究表明,NPWT+TOT可優(yōu)化傷口微環(huán)境和弱化細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖能力、強(qiáng)化抑菌除菌作用,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[5]。在留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)后,給予清除壞死組織,實(shí)施NPWT+TOT,氧流量調(diào)節(jié)為2 L/min,負(fù)壓為125 mmHg,外用等滲鹽水50滴/分持續(xù)沖洗[6]。術(shù)后第4天腸管水腫減輕、色澤紅潤(rùn),創(chuàng)面切口清潔,予以早期腹腔筋膜關(guān)閉?;颊咭蚋骨桓腥緡?yán)重、營(yíng)養(yǎng)狀況差,腹腔筋膜關(guān)閉后創(chuàng)面的愈合并不理想。術(shù)后第22天,患者腹壁切口出現(xiàn)大量膿苔附著,引流不佳,給予碘伏紗布清除膿苔,更換雙套管沖洗引流。為了促進(jìn)創(chuàng)面愈合,術(shù)后第23天,使用牛纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴灑創(chuàng)面,以改善局部的血液循環(huán),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。術(shù)后第30天,腹腔雙套管沖洗液顏色清澈,更換為引流管,并于3 d后拔管。通過(guò)腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流、NPWT+TOT和抗生素的調(diào)整,患者降鈣素原由33.7 μg/L降至0.22 μg/L,C反應(yīng)蛋白由237.2 mg/L降至16.5 mg/L,腹腔感染得到了控制。

    3.2 腹腔創(chuàng)面PRP序貫治療的護(hù)理在腹部創(chuàng)面感染得到控制后,術(shù)后第33天切口處可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng),拆除腹部切口縫線,給予異體同型PRP凝膠覆蓋切口處,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該患者采用的為我院輸血科配制的異體同型PRP凝膠,0.5%碘伏及0.9%氯化鈉溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理后,用20 mL無(wú)菌注射器抽取PRP凝膠,并連接套管針軟管均勻注入創(chuàng)面,覆蓋厚度以填滿創(chuàng)面為宜,表面使用單層凡士林紗布覆蓋包扎,每天1次換藥。該患者PRP治療持續(xù)1周,期間每日測(cè)量創(chuàng)面大小及創(chuàng)面肉芽組織覆蓋面積,術(shù)后第33天至第50天的創(chuàng)面大小,由10 cm×9 cm縮小至4 cm×3 cm,創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率由8%提升至66%,創(chuàng)面愈合效果顯著提升。為了防止PRP溢出創(chuàng)面、外層敷料移位,在實(shí)施PRP治療期間,指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體主動(dòng)功能鍛煉。另外,腹部創(chuàng)傷患者由于感染等自身因素導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高,活動(dòng)、吸痰或咳嗽過(guò)程中也可使腹腔壓力驟然增高而導(dǎo)致創(chuàng)面的牽拉,給予每4小時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓,測(cè)得腹內(nèi)壓波動(dòng)在1~15 cmH20,腹部予以腹帶包扎,指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)使用雙手按壓腹部傷口兩側(cè)以減輕創(chuàng)面的張力,給予霧化吸入每日3次,以減輕咳嗽癥狀。

    3.3 瘺口周圍感染創(chuàng)面的護(hù)理患者空腸雙腔造口和末端回腸雙腔造口靠近傷口創(chuàng)面,回腸造口的的排泄物腐蝕性強(qiáng),一旦與皮膚接觸,1 h內(nèi)即可引起紅斑,數(shù)小時(shí)即可引發(fā)皮膚表面潰瘍[7]。該患者造口周圍皮膚破潰塌陷,腸液外漏易對(duì)創(chuàng)面造成污染和損傷。針對(duì)造口周圍感染創(chuàng)面予以局部涂抹造口護(hù)膚粉及3M皮膚保護(hù)膜,水膠體敷料覆蓋表面,吸收滲液的同時(shí)可阻擋微生物的入侵,外層再涂抹防漏膏,防止腸液外溢損傷造口周圍皮膚及腹部創(chuàng)面。對(duì)比患者術(shù)后第1天與第50天造口周圍創(chuàng)面大小,由4 cm×3 cm縮小至2 cm×2 cm,創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率由2%提升至75%。

    3.4 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理患者嚴(yán)重腹腔感染,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),同時(shí)伴有多個(gè)造口,每日腸液量最高達(dá)3000 mL左右,水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)大量丟失,嚴(yán)重影響創(chuàng)面的愈合效果。該患者目前小腸分為3段,近端小腸約1.3 m,中段小腸約80 cm,末端回腸約20 cm,采取了分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持+消化液回輸+腸外營(yíng)養(yǎng)支持的治療方案。收集消化液時(shí)采用精密引流袋收集回輸法,給予了經(jīng)遠(yuǎn)端回腸造口插管行膽汁和空腸雙腔造口液回輸。根據(jù)床邊間接能量代謝測(cè)定結(jié)果,確定患者營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)量為1890 kcal。按照重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程,術(shù)后第4天,給予短肽類的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力30 mL/h鼻飼入,每4小時(shí)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分,根據(jù)“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理”表[8]調(diào)整輸注速度?;颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分在0~2分,術(shù)后第13天將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度調(diào)至60 mL/h入,因1周未達(dá)到60%目標(biāo)量,給予了經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。同時(shí)為了使?fàn)I養(yǎng)素直接滋養(yǎng)腸黏膜,維持其細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能,分別于術(shù)后第7天和術(shù)后第23天經(jīng)遠(yuǎn)端空腸造口插管、遠(yuǎn)端回腸造口插管給予5%葡萄糖氯化鈉20 mL/h滋養(yǎng)性喂養(yǎng)。術(shù)后第19天,給予添加口入流質(zhì)飲食,分次交替口入稀飯和安素粉。食物及分泌液消化后有80%~90%于4~6 h的行程中可被小腸吸收[9],但該患者小腸總長(zhǎng)度僅有約2.3 m,為了有足夠的時(shí)間使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸道充分接觸,保證吸收效果,未再提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的速度,并給予果膠鼻飼、經(jīng)遠(yuǎn)端空腸造口插管入,以延緩胃的排空及小腸的過(guò)渡時(shí)間。同時(shí)給予胰酶腸溶膠囊、谷氨酰胺粉、水解蛋白口服液鼻飼,以提高患者的消化吸收功能,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。對(duì)比患者治療前后的體質(zhì)分析結(jié)果,術(shù)后第6天患者測(cè)蛋白質(zhì)10.4 kg,BMI 25 kg/m2;術(shù)后第20天測(cè)蛋白質(zhì)為7.3 kg,BMI 17.2 kg/m2;術(shù)后第50天測(cè)蛋白質(zhì)為10.1 kg,BMI 24.2 kg/m2。營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)蛋白質(zhì)的吸收并轉(zhuǎn)化成提高體能的肌肉組織,為腹腔創(chuàng)面的愈合打下良好基礎(chǔ)。

    3.5 個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施早期活動(dòng)的實(shí)施可以提高患者通氣功能、中心和外周血液灌注,促進(jìn)肌肉新陳代謝,提高營(yíng)養(yǎng)治療效果。根據(jù)我科自行制定的創(chuàng)傷患者早期康復(fù)流程,術(shù)后第2天評(píng)估患者達(dá)到早期活動(dòng)啟動(dòng)指征,運(yùn)用切爾西(CPAx)重癥物理功能評(píng)分表[10]評(píng)估患者不同時(shí)期的鍛煉目標(biāo),每周評(píng)估3次,遵循漸進(jìn)式原則,得分最高項(xiàng)為患者首要康復(fù)目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每日早晨8點(diǎn)根據(jù)四級(jí)分級(jí)運(yùn)動(dòng)法[11]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的篩查,過(guò)程中進(jìn)行活動(dòng)安全性指標(biāo)的觀察[12],并且做好記錄,為下一次運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定提供參考依據(jù)。術(shù)后第30天,運(yùn)動(dòng)方案逐漸遞增至四級(jí)運(yùn)動(dòng),肌力達(dá)5級(jí),可協(xié)助床邊坐位。術(shù)后第33天至第40天,由于腹腔創(chuàng)面PRP的使用,運(yùn)動(dòng)未進(jìn)一步遞增,均實(shí)施床上肢體功能鍛煉,包括握力球、彈力帶、鼓吹氣球。術(shù)后第42天,過(guò)渡至下床活動(dòng)。經(jīng)過(guò)功能鍛煉的實(shí)施,患者一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1%)由36%提高到80%。體質(zhì)分析顯示,骨骼肌含量由27 kg提升至30 kg,體脂肪和節(jié)段肌肉水分也有明顯下降,患者的活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也有了明顯改善。

    4 結(jié) 語(yǔ)

    對(duì)于腹腔開放腹壁大面積缺損的患者,控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合是關(guān)鍵。本例患者護(hù)理過(guò)程中,我們對(duì)早期腹部感染創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉治療結(jié)合局部氧療、加以腹腔雙套管的持續(xù)沖洗引流,使腹腔感染得到控制。后期腹部創(chuàng)面采用PRP序貫治療,以促進(jìn)細(xì)胞增殖、創(chuàng)面愈合。同時(shí)配合做好營(yíng)養(yǎng)支持、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施,提高患者機(jī)體抵抗力,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、生長(zhǎng)。本文總結(jié)的腹腔創(chuàng)面負(fù)壓封閉治療聯(lián)合PRP序貫治療護(hù)理方法,對(duì)于兩者腹部創(chuàng)面治療效果有待進(jìn)一步研究。

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