懸浮床聯(lián)合MEEK植皮術(shù)及封閉負(fù)壓引流治療皮膚缺損的效果研究

張警泓，黃福云，何洪青，王宏坤

0 引 言

由外傷、燒傷、感染等原因?qū)е碌钠つw缺損在臨床中極為常見，一定面積的皮膚缺損需要通過(guò)自體皮膚的移植來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。MEEK植皮術(shù)發(fā)明的初衷是為了使用有限的供皮進(jìn)行擴(kuò)展后覆蓋較大的創(chuàng)面，其擴(kuò)展比高、創(chuàng)面修復(fù)效果可靠等優(yōu)點(diǎn)使得其在臨床上應(yīng)用日益廣泛[1-3]。封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage, VSD)是外科引流技術(shù)的革新，該技術(shù)療效顯著可靠，對(duì)治療各種復(fù)雜創(chuàng)面是一種簡(jiǎn)單而有效的治療方法，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療[4]。張永光等[5]研究發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)可以提高M(jìn)eek植皮術(shù)后皮島的存活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)用懸浮床具有加快創(chuàng)面干燥、減少感染、緩解疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)、提供均勻浮力等諸多效果[7]，達(dá)到增加植皮手術(shù)后皮片成活率和減少供皮區(qū)的感染機(jī)會(huì), 減少預(yù)防性抗生素用量的目的[8]，因此在創(chuàng)面的治療中被廣泛應(yīng)用。為探討懸浮床聯(lián)合MEEK植皮術(shù)及VSD技術(shù)在皮膚缺損患者創(chuàng)面治療中的臨床效果，本研究分析我院燒傷整形科收治的皮膚缺損患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院燒傷整形科2018年2月至2020年2月期間收治的30例皮膚缺損患者的臨床資料，按照術(shù)后是否使用懸浮床治療分為對(duì)照組和聯(lián)合組各15例。對(duì)照組：男7例，女8例；年齡20～55歲，平均年齡(41.23±11.68)歲；創(chuàng)面面積420～1500 cm2，平均創(chuàng)面面積(767.33±203.65)cm2；致傷原因：燒傷5例，外傷4例，軟組織感染6例；創(chuàng)面部位：臀部及會(huì)陰部1例，背部2例，前胸部1例，骶尾部2例，上肢5例，下肢4例。聯(lián)合組：男8例，女7例；年齡22～54歲，平均年齡(40.25±12.36)歲；創(chuàng)面面積400～1400 cm2，平均創(chuàng)面面積(753.65±216.34)cm2；致傷原因：燒傷5例，外傷5例，軟組織感染5例；創(chuàng)面部位：臀部及會(huì)陰部2例，背部1例，骶尾部3例，上肢3例，下肢6例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診的急性皮膚缺損患者，術(shù)前已行創(chuàng)面床準(zhǔn)備，創(chuàng)面一般情況良好，經(jīng)抗感染、換藥等治療后植皮術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面未痊愈即自動(dòng)出院或放棄治療者；②伴有嚴(yán)重器官功能不全及重度營(yíng)養(yǎng)不良者；③伴有糖尿病且血糖控制不佳者；④皮膚缺損超過(guò)2個(gè)月者；⑤伴有外周血管疾病者。

1.3 治療方法2組患者完善術(shù)前檢查，接受清創(chuàng)、抗感染、換藥等治療；待創(chuàng)面床基本情況良好時(shí)行植皮手術(shù)治療。創(chuàng)基術(shù)中徹底清創(chuàng)，使用過(guò)氧化氫溶液和等滲鹽水反復(fù)沖洗。電動(dòng)取皮刀在供皮區(qū)(頭皮或大腿外側(cè))取刃厚皮片(厚度0.25～0.30 mm)；應(yīng)用MEEK切皮機(jī)制成MEEK皮片覆蓋于受區(qū)創(chuàng)面，皮釘騎縫固定。術(shù)后植皮區(qū)行封閉負(fù)壓引流，平衡鹽沖洗液緩慢滴注維持適宜濕度。聯(lián)合組術(shù)后予懸浮床治療，對(duì)照組予平臥治療。5 d后拆除VSD進(jìn)行首次換藥，并進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者植皮成功率(術(shù)區(qū)無(wú)需二期補(bǔ)充植皮即可短期內(nèi)自愈為植皮成功)、術(shù)后術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后7 d和14 d創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率、VAS評(píng)分(滿分10分，0分為無(wú)痛，3分以下為有輕微疼痛患者能忍受，4～6分為患者疼痛并影響睡眠但尚能忍受，7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛并影響睡眠、飲食且難以忍受)。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者植皮成功率比較對(duì)照組有4例患者拆除VSD后出現(xiàn)皮片自溶、感染等情況導(dǎo)致皮片失活，予二期補(bǔ)充植皮后創(chuàng)面愈合，植皮成功率73.33%。聯(lián)合組患者術(shù)后未出現(xiàn)皮片自溶或失活等情況，植皮成功率100%。聯(lián)合組患者的植皮成功率高于對(duì)照組患者(P<0.05)。

2.2 入組患者術(shù)后7 d和14 d細(xì)菌檢出情況聯(lián)合組術(shù)后7 d檢出鮑曼不動(dòng)桿菌2例，術(shù)后14 d檢出鮑曼不動(dòng)桿菌1例；對(duì)照組患者術(shù)后7 d檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)3例，溶血性鏈球菌2例，銅綠假單胞桿菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，術(shù)后14 d檢出MRSA3例，溶血性鏈球菌2例，銅綠假單胞桿菌1例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例。聯(lián)合組術(shù)后7 d和14 d創(chuàng)面細(xì)菌檢出率分別為13.33%和6.67%，均明顯低于對(duì)照組(60.00%，46.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 入組患者術(shù)后術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及VAS評(píng)分比較聯(lián)合組患者術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組[(16.8±2.60)dvs(23.67±3.18)d,P<0.01]，而VAS評(píng)分低于對(duì)照組[(2.95±0.50)分vs(3.69±0.70)分,P<0.01]。

3 討 論

3.1 MEEK植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療的特點(diǎn)臨床上皮膚缺損形成創(chuàng)面的情況極為常見。由于患者皮膚屏障功能喪失，大量組織液及滲出液存在，創(chuàng)面感染機(jī)率增高，嚴(yán)重者甚至引起敗血癥及水電解質(zhì)紊亂危及生命，且治療難度較大，易發(fā)展為難愈性創(chuàng)面[9]，因此早期封閉創(chuàng)面顯得尤為重要。MEEK植皮術(shù)擴(kuò)展比高、抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)很好地解決了該類患者創(chuàng)面面積較大，供皮區(qū)不足、創(chuàng)面感染嚴(yán)重的問(wèn)題。但是MEEK植皮與小皮片移植后的網(wǎng)眼紗固定相比，其引流效果較差，這可能與聚酰胺縐紗較為致密有關(guān);此外致密的縐紗也妨礙了外用抗菌敷料的抗感染效果[10]。相關(guān)研究報(bào)道MEEK植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療大面積的皮膚缺損可以提高皮島的存活率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上得到了推廣，尤其對(duì)于創(chuàng)基底不平整或是加壓包扎困難的受皮區(qū)，負(fù)壓包扎可以有效地消除死腔，將皮片與創(chuàng)基底貼合緊密，且不對(duì)創(chuàng)基底造成壓迫影響微循環(huán)，優(yōu)于傳統(tǒng)繃帶包扎方法[5-6]。但同時(shí)筆者在臨床實(shí)踐的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有部分患者采用MEEK植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療后仍然發(fā)生了皮片壞死導(dǎo)致植皮失敗，尤其是背部、臀部等易受壓區(qū)域，考慮可能的原因?yàn)閯?chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌的感染以及負(fù)壓包扎后受皮區(qū)受壓不均衡、頻繁不當(dāng)?shù)姆碇缕て囊莆?，因而我們探索懸浮床的?lián)合應(yīng)用是否有助于改善上述問(wèn)題。

3.2 懸浮床治療MEEK植皮術(shù)后患者的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 提供較大且均勻的浮力多數(shù)皮膚缺損患者治療期間需長(zhǎng)期臥床,并經(jīng)常處于強(qiáng)迫體位。懸浮床可以提供較大且均勻的浮力，減輕組織受壓，防止患者繼發(fā)壓力性損傷。Still等[11]研究證明懸浮床能有效保證人體正常血流微循環(huán)，明顯緩解臥床患者的皮膚壓力，在減輕表皮受壓方面比普通病床和翻身床優(yōu)勢(shì)更加明顯，因此其對(duì)于會(huì)陰部、臀部、骶尾部、背部以及四肢環(huán)形皮膚缺損創(chuàng)面的患者行MEEK植皮術(shù)及VSD引流后尤為適用，不僅可以避免患者頻繁改變體位造成皮片移動(dòng)導(dǎo)致的植皮失敗，還可以避免受皮區(qū)行封閉負(fù)壓引流后受壓不均或血流微循環(huán)障礙導(dǎo)致的皮片壞死。

3.2.2 提供抑制病菌生長(zhǎng)的環(huán)境Sharbaugh等[12]研究并報(bào)道了醫(yī)用懸浮床在使用中的抑菌效果，指出陶瓷球體顆粒的高pH值、干燥性和粉末狀等特性能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。本研究聯(lián)合組術(shù)后7 d及14 d術(shù)區(qū)創(chuàng)面細(xì)菌檢出率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明懸浮床能夠抑制術(shù)區(qū)創(chuàng)面細(xì)菌的生長(zhǎng)，為皮島的爬行融合創(chuàng)造良好的微環(huán)境。

3.2.3 提供恒溫、恒濕的環(huán)境醫(yī)用懸浮床使用的陶瓷球體顆粒具有良好的保溫效果，可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面周圍環(huán)境的溫度和濕度，干熱的空氣環(huán)境可以加快創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，同時(shí)為創(chuàng)面提供適宜的濕度控制，有利于促進(jìn)移植皮片的存活，加快創(chuàng)面的上皮化。VSD敷料雖然對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面的覆蓋，但由于覆蓋材料為半透膜，而且一些合并有骨科損傷的復(fù)雜創(chuàng)面也幾乎不可能做到完全封閉[13]。因此懸浮床造成的局部溫?zé)帷⒏稍?、抑菌的氣體環(huán)境，依然可以影響覆蓋在負(fù)壓敷料之下的創(chuàng)面。分析聯(lián)合組術(shù)后術(shù)區(qū)創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為(16.8±2.6)d，明顯低于對(duì)照組愈合時(shí)間(23.67±3.18)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；同時(shí)聯(lián)合組植皮成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明懸浮床的使用促進(jìn)了該類患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合速度，提高了植皮的成功率。

3.2.4 減輕醫(yī)護(hù)人員壓力，增加患者舒適度張亮等[14]研究發(fā)現(xiàn)懸浮床的使用能夠明顯減輕醫(yī)護(hù)工作量，減少換藥次數(shù)。通過(guò)分析聯(lián)合組VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，懸浮床的使用能夠降低患者的VAS評(píng)分，改善患者的強(qiáng)迫體位，增加患者術(shù)后的舒適度。

綜上所述，MEEK微型皮片移植術(shù)聯(lián)合創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療一定面積的皮膚缺損已在臨床上應(yīng)用且效果顯著，尤其適用于臀部、會(huì)陰部、背部等創(chuàng)基底不平整且不易包扎部位的創(chuàng)面。配合懸浮床提供均勻浮力、降低術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌感染機(jī)率，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等特點(diǎn)，可以進(jìn)一步提高治療效果，值得在臨床上推廣使用。同時(shí)，有研究報(bào)道懸浮床在臨床應(yīng)用中存在導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂、低體溫癥、誘發(fā)暈車樣不適等不良反應(yīng)[15-16]。因此在臨床使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，定期對(duì)懸浮床的功能進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和質(zhì)量控制，并且對(duì)患者相關(guān)的生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，最大程度避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，對(duì)照組4例患者出現(xiàn)皮片自溶導(dǎo)致植皮失敗，其創(chuàng)面均檢出細(xì)菌(其中3例MRSA,1例溶血性鏈球菌)，分析可能的原因?yàn)榧?xì)菌的感染或是皮片的移位導(dǎo)致；但是因?yàn)椴±龜?shù)的限制，上述猜想尚無(wú)法證實(shí)，還需要通過(guò)臨床大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步探討，同時(shí)我們也思考懸浮床對(duì)于不同類型細(xì)菌的抑菌效果是否存在差別且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以及懸浮床聯(lián)合MEEK植皮術(shù)及封閉負(fù)壓引流治療大面積慢性創(chuàng)面的療效是否存在差別，這值得我們進(jìn)一步探索驗(yàn)證。