高齡腸梗阻患者X線(xiàn)下行腸道支架置入術(shù)的護(hù)理體會(huì)

李云容，周冬梅，王麗文，趙 晨，盧玉文

0 引 言

結(jié)直腸癌是高齡患者最常見(jiàn)的因腸占位致機(jī)械性腸梗阻的病因之一，有報(bào)道顯示7%～29%的結(jié)直腸癌患者會(huì)以急性腸梗阻就診[1]。急性腸梗阻病因多、診斷難、病情發(fā)展快，尤其是高齡患者大多生理功能減弱，應(yīng)激能力減退，若未得到及時(shí)有效治療，常危及生命。傳統(tǒng)解決方法以外科手術(shù)造口為主，創(chuàng)傷及痛苦大，同時(shí)分期手術(shù)可能增加腫瘤的擴(kuò)散機(jī)會(huì)[2]，影響生存。臨床上腸道支架功能越來(lái)越豐富，X線(xiàn)下引導(dǎo)腸鏡置入腸道支架能在患者清醒狀態(tài)下操作，在低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的情況下迅速解除梗阻[3]，作為一項(xiàng)新技術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者易耐受的優(yōu)點(diǎn)。我院內(nèi)鏡中心2020年為1例高齡腸梗阻患者在X線(xiàn)引導(dǎo)下經(jīng)內(nèi)鏡置入腸道支架獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，男，81歲，既往有高血壓病史，2020年7月15日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛間斷性發(fā)作，偶有排氣排便，于7月19日至我院急診就診。查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸15次/min，血壓172/84 mmHg；腹部CT示：結(jié)腸明顯積氣擴(kuò)張，糞石形成，直乙交界處腸壁略增厚，腸腔狹窄，伴腸周少許滲出及小淋巴結(jié)，結(jié)腸癌不排除，初步診斷為乙狀結(jié)腸占位和不全性腸梗阻，建議內(nèi)鏡檢查。為進(jìn)一步治療，于7月21日收治入我院普通外科，患者身高174 cm，體重61 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20.1 kg/m2，白蛋白35.2 g/L，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，行血?dú)夥治鍪?，PO267.6 mmHg，氧合指數(shù)202.8 mmHg，提示呼吸功能減退，入科后停止進(jìn)食并給予腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓、抗感染、吸氧等治療，于7月22日行X線(xiàn)引導(dǎo)下經(jīng)內(nèi)鏡腸道支架置入術(shù)。

1.2 操作方法①腸鏡經(jīng)肛到達(dá)病灶遠(yuǎn)心端，觀察病變性質(zhì)，將帶有超滑導(dǎo)絲的乳頭切開(kāi)刀沿活檢孔道置入腸道，利用切開(kāi)刀注入造影劑，顯示病灶近心端、結(jié)腸狹窄段；②依據(jù)X線(xiàn)下的造影顯示和腸鏡位置，觀察狹窄段長(zhǎng)度及位置，確定支架長(zhǎng)度和類(lèi)型，經(jīng)乳頭切開(kāi)刀置入斑馬導(dǎo)絲，退出乳頭切開(kāi)刀；③經(jīng)斑馬導(dǎo)絲送入腸支架，在X線(xiàn)透視和腸鏡直視下釋放支架，觀察梗阻通暢情況。

2 結(jié) 果

患者腸鏡下示腸道直乙交界處不全性梗阻，取檢并放置腸道支架進(jìn)行擴(kuò)張，解除梗阻，為后續(xù)治療提供幫助。腸道支架成功置入后見(jiàn)大量糞便流出，有效緩解梗阻，肛門(mén)排便、排氣通暢，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理示：直腸(環(huán)腔生長(zhǎng)新生物)，活檢組織：高-中分化腺癌。腸道支架置入術(shù)后2 d，患者恢復(fù)經(jīng)口飲食，每日加服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(能全素)320 g予以營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后5 d出院。出院3周后腸道情況好轉(zhuǎn)再次入院行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查提示水電解質(zhì)平衡恢復(fù)，全身功能改善，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分1分,無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，患者白蛋白38.8 g/L，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 21.3 kg/m2，一般狀態(tài)好，能耐受手術(shù)。8月19日行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后一般情況良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，于9月23日出院。

3 討 論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)干預(yù)措施急性腸梗阻患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，術(shù)前護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師行三方核查，充分評(píng)估病情后選擇手術(shù)鎮(zhèn)靜方式，清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，可避免在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)誤吸等不良反應(yīng)[4]，輔助實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施,預(yù)防術(shù)中突發(fā)事件的發(fā)生。①人員配置：術(shù)中配合人員分工明確，臺(tái)上護(hù)士觀察患者的生命體征等情況，臺(tái)下護(hù)士配合手術(shù)檢查，準(zhǔn)備急救物品，另增加1名高年資麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的先兆癥狀，高效配合以預(yù)防術(shù)中意外的發(fā)生；②搶救設(shè)施配置：準(zhǔn)備搶救車(chē)、氣管導(dǎo)管等物品，一旦出現(xiàn)緊急情況可立即進(jìn)行氣管插管等搶救措施；③完善術(shù)前檢查：依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果留置腹腔引流管，進(jìn)行胃腸減壓；④術(shù)前按時(shí)用藥：遵醫(yī)囑術(shù)前15 min肌注山莨菪堿，哌替啶和地西泮，用以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和松弛平滑肌[5]，提高患者術(shù)中配合度，高齡患者地西泮用量酌減；⑤術(shù)前預(yù)吸氧：有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前5 min給予患者鼻導(dǎo)管吸氧增加氧儲(chǔ)備，能降低術(shù)中低氧血癥等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。

3.1.2 調(diào)整腸道準(zhǔn)備方案合理的腸道準(zhǔn)備，可以減少術(shù)后腸道感染等并發(fā)癥，保證腸鏡定性診斷的準(zhǔn)確性[7]。①延長(zhǎng)緩瀉時(shí)間：該患者入科后立即停止進(jìn)食并給予腸外營(yíng)養(yǎng)，加服緩瀉劑乳果糖口服溶液，3次/d；②術(shù)晨清潔灌腸：高齡患者無(wú)法耐受常規(guī)1000 mL的灌腸液[8]，遵醫(yī)囑予以溫鹽水多次灌腸，每次溫鹽水量不超過(guò)100 mL，直至最后一次排出的灌腸液無(wú)糞渣或蓄積少許液體。為避免腹脹情況加重，灌腸過(guò)程中若前次灌腸液大部分未排出，及時(shí)停止灌腸。

3.1.3 個(gè)性化心理護(hù)理高齡腸梗阻患者機(jī)體功能減退，胃腸道蠕動(dòng)功能基本消失，消化道內(nèi)容物蓄積，易導(dǎo)致腹脹、便秘和疼痛等，從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，給予個(gè)性化心理護(hù)理，可降低高齡患者對(duì)死亡的敏感性[9]。①形象化知識(shí)宣教：安排患者及家屬觀看腸道支架置入術(shù)操作演示視頻，更生動(dòng)地了解手術(shù)目的及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，破除心理障礙，取得配合；②家庭支持：通過(guò)術(shù)前宣教，提高家屬對(duì)腸道支架置入的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)家屬積極與患者溝通，用其家鄉(xiāng)話(huà)引導(dǎo)患者真實(shí)地表達(dá)自身感受，減輕焦慮狀態(tài)，營(yíng)造積極樂(lè)觀的就診氛圍。

3.1.4 合理營(yíng)養(yǎng)支持利用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者對(duì)支架置入術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。能量預(yù)測(cè)目標(biāo)值依據(jù)經(jīng)驗(yàn)估算法[104.6 kJ(25 kcal)/(kg·d)]，糖脂比為5∶5，熱氮比為100∶1計(jì)算[11]，遵醫(yī)囑每日給予異甘草酸鎂注射液200 mg，葡萄糖氯化鈉注射液1000 mL，12種復(fù)合維生素注射劑1支，氯化鉀注射液3 g，丙氨酰谷氨酰胺針20 g，轉(zhuǎn)化糖注射劑500 mL等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 做好輻射防護(hù)X線(xiàn)下引導(dǎo)內(nèi)鏡腸道支架置入術(shù)使得手術(shù)更安全、有效，但由于X線(xiàn)輻射能引起人體多部位損害，術(shù)中應(yīng)做好醫(yī)護(hù)人員及患者的輻射防護(hù)。操作過(guò)程中使用鉛玻璃防護(hù)屏，醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)用品，包括鉛帽、鉛圍脖、鉛衣等，患者適當(dāng)穿戴防護(hù)用品對(duì)非手術(shù)區(qū)域如甲狀腺、胸部等進(jìn)行防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員提高技術(shù)熟練程度，放射醫(yī)師盡量采用透視過(guò)程中保存圖像，減少X線(xiàn)曝光的時(shí)間和次數(shù)。

3.2.2 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，出現(xiàn)異常狀況，與手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師溝通，及時(shí)采取干預(yù)措施，將創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低?；颊咴诙喙δ苄碾姳O(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，留置針建立靜脈通道，術(shù)中予以鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，40滴/min，鼻導(dǎo)管低流量(3 L/min)吸氧，維持SpO2在95%以上，配備呼吸機(jī)、搶救車(chē)和吸引器等設(shè)備。

3.2.3 掌握配合要點(diǎn)護(hù)士對(duì)手術(shù)配合要點(diǎn)的熟練度以及醫(yī)護(hù)之間的默契度，可影響手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而影響手術(shù)的成功率。①順利通過(guò)狹窄部位：護(hù)士在準(zhǔn)備腸鏡時(shí)應(yīng)選擇直徑較細(xì)的腸鏡，插鏡時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)狹窄部腸腔走向；②精確評(píng)估狹窄長(zhǎng)度：術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)和術(shù)中造影劑顯影，明確梗阻近端和遠(yuǎn)端；③選擇合適支架：根據(jù)患者實(shí)際情況選擇熟悉的種類(lèi)和質(zhì)量過(guò)硬的支架[12]，長(zhǎng)度要長(zhǎng)于狹窄段3～4 cm，直徑要根據(jù)狹窄部位臨近腔道的大小選擇，避免支架對(duì)腸壁過(guò)度擠壓；④正確釋放支架：X線(xiàn)下動(dòng)態(tài)透視，緩慢釋放，待支架要釋放結(jié)束時(shí)，再次X線(xiàn)透視確認(rèn)位置，保證支架釋放精準(zhǔn)到位。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 常規(guī)護(hù)理主要措施包括：①飲食：術(shù)后常規(guī)禁食，予以靜脈補(bǔ)液，24 h后如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥且確定梗阻解除后，有計(jì)劃、有規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)；②一般護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息24 h，記錄患者生命體征的變化，觀察患者的肛門(mén)排氣、排便情況，判斷梗阻是否解除；③用藥：遵醫(yī)囑使用抗生素2～3 d，預(yù)防感染。

3.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防和處理X線(xiàn)下腸道支架置入術(shù)雖然已是一項(xiàng)治療腸梗阻安全有效的前沿方法，但仍存在一些潛在并發(fā)癥，包括腸穿孔、再阻塞、支架移位、滑脫及腸道出血等?；颊吣c壁炎癥水腫，支架壓迫癌腫周?chē)M織，術(shù)中腸鏡的過(guò)度充氣和反復(fù)牽拉、導(dǎo)絲反復(fù)暴力通過(guò)狹窄處、放置過(guò)程中手術(shù)器械與腸黏膜、局部腫瘤組織牽拉摩擦都會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)做好預(yù)防和護(hù)理。 ①腸穿孔：屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.5%[13]，術(shù)后要密切觀察患者是否有腹痛、腹脹等穿孔的癥狀，一旦穿孔，需急診手術(shù)治療；②支架梗阻：一般發(fā)生于支架置入術(shù)后，其發(fā)生率為9%～10%[14]，腫瘤再生造成的梗阻可在支架內(nèi)再放入一個(gè)支架，以暫時(shí)解除梗阻，因高纖維飲食和便秘所致的梗阻可指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；③支架移位、滑脫：與支架選擇失誤或放置支架后患者的后續(xù)治療有關(guān)，如化療后腫瘤縮小等，應(yīng)在X線(xiàn)下透視了解局部情況，定期復(fù)查腸鏡；④出血：支架放置成功后須再次進(jìn)鏡觀察，如出血明顯，需行鏡下止血，術(shù)后觀察患者是否排血便、黑便等，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

高齡腸梗阻患者采用X線(xiàn)下腸道支架置入進(jìn)行治療，既能迅速解除梗阻，又能在腸鏡下取檢，提供病理診斷結(jié)果，為制定擇期手術(shù)提供充足的準(zhǔn)備。針對(duì)圍手術(shù)期間存在的風(fēng)險(xiǎn)，除做好常規(guī)護(hù)理工作之外，還應(yīng)加強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理，最大程度減少高齡患者的創(chuàng)傷和痛苦，為預(yù)后提供更好的支持。