高齡腸梗阻患者X線下行腸道支架置入術的護理體會

李云容，周冬梅，王麗文，趙 晨，盧玉文

0 引 言

結直腸癌是高齡患者最常見的因腸占位致機械性腸梗阻的病因之一，有報道顯示7%～29%的結直腸癌患者會以急性腸梗阻就診[1]。急性腸梗阻病因多、診斷難、病情發(fā)展快，尤其是高齡患者大多生理功能減弱，應激能力減退，若未得到及時有效治療，常危及生命。傳統(tǒng)解決方法以外科手術造口為主，創(chuàng)傷及痛苦大，同時分期手術可能增加腫瘤的擴散機會[2]，影響生存。臨床上腸道支架功能越來越豐富，X線下引導腸鏡置入腸道支架能在患者清醒狀態(tài)下操作，在低麻醉風險的情況下迅速解除梗阻[3]，作為一項新技術具有創(chuàng)傷小、患者易耐受的優(yōu)點。我院內鏡中心2020年為1例高齡腸梗阻患者在X線引導下經內鏡置入腸道支架獲得成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，男，81歲，既往有高血壓病史，2020年7月15日無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛間斷性發(fā)作，偶有排氣排便，于7月19日至我院急診就診。查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸15次/min，血壓172/84 mmHg；腹部CT示：結腸明顯積氣擴張，糞石形成，直乙交界處腸壁略增厚，腸腔狹窄，伴腸周少許滲出及小淋巴結，結腸癌不排除，初步診斷為乙狀結腸占位和不全性腸梗阻，建議內鏡檢查。為進一步治療，于7月21日收治入我院普通外科，患者身高174 cm，體重61 kg，體質量指數(shù)(BMI) 20.1 kg/m2，白蛋白35.2 g/L，NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分3分，存在營養(yǎng)風險，行血氣分析示，PO267.6 mmHg，氧合指數(shù)202.8 mmHg，提示呼吸功能減退，入科后停止進食并給予腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、抗感染、吸氧等治療，于7月22日行X線引導下經內鏡腸道支架置入術。

1.2 操作方法①腸鏡經肛到達病灶遠心端，觀察病變性質，將帶有超滑導絲的乳頭切開刀沿活檢孔道置入腸道，利用切開刀注入造影劑，顯示病灶近心端、結腸狹窄段；②依據(jù)X線下的造影顯示和腸鏡位置，觀察狹窄段長度及位置，確定支架長度和類型，經乳頭切開刀置入斑馬導絲，退出乳頭切開刀；③經斑馬導絲送入腸支架，在X線透視和腸鏡直視下釋放支架，觀察梗阻通暢情況。

2 結 果

患者腸鏡下示腸道直乙交界處不全性梗阻，取檢并放置腸道支架進行擴張，解除梗阻，為后續(xù)治療提供幫助。腸道支架成功置入后見大量糞便流出，有效緩解梗阻，肛門排便、排氣通暢，無相關并發(fā)癥發(fā)生。術后病理示：直腸(環(huán)腔生長新生物)，活檢組織：高-中分化腺癌。腸道支架置入術后2 d，患者恢復經口飲食，每日加服腸內營養(yǎng)粉(能全素)320 g予以營養(yǎng)支持，術后5 d出院。出院3周后腸道情況好轉再次入院行乙狀結腸癌根治術，術前血氣分析等相關檢查提示水電解質平衡恢復，全身功能改善，NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分1分,無營養(yǎng)風險，患者白蛋白38.8 g/L，體質量指數(shù)(BMI) 21.3 kg/m2，一般狀態(tài)好，能耐受手術。8月19日行乙狀結腸癌根治術，術后一般情況良好，各項生命體征平穩(wěn)，于9月23日出院。

3 討 論

3.1 術前護理

3.1.1 加強風險評估落實干預措施急性腸梗阻患者營養(yǎng)攝入不足，術前護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師行三方核查，充分評估病情后選擇手術鎮(zhèn)靜方式，清醒狀態(tài)下進行手術，可避免在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)誤吸等不良反應[4]，輔助實施相關干預措施,預防術中突發(fā)事件的發(fā)生。①人員配置：術中配合人員分工明確，臺上護士觀察患者的生命體征等情況，臺下護士配合手術檢查，準備急救物品，另增加1名高年資麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)疾病的先兆癥狀，高效配合以預防術中意外的發(fā)生；②搶救設施配置：準備搶救車、氣管導管等物品，一旦出現(xiàn)緊急情況可立即進行氣管插管等搶救措施；③完善術前檢查：依據(jù)影像學檢查結果留置腹腔引流管，進行胃腸減壓；④術前按時用藥：遵醫(yī)囑術前15 min肌注山莨菪堿，哌替啶和地西泮，用以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和松弛平滑肌[5]，提高患者術中配合度，高齡患者地西泮用量酌減；⑤術前預吸氧：有學者認為術前5 min給予患者鼻導管吸氧增加氧儲備，能降低術中低氧血癥等相關不良反應的發(fā)生率[6]。

3.1.2 調整腸道準備方案合理的腸道準備，可以減少術后腸道感染等并發(fā)癥，保證腸鏡定性診斷的準確性[7]。①延長緩瀉時間：該患者入科后立即停止進食并給予腸外營養(yǎng)，加服緩瀉劑乳果糖口服溶液，3次/d；②術晨清潔灌腸：高齡患者無法耐受常規(guī)1000 mL的灌腸液[8]，遵醫(yī)囑予以溫鹽水多次灌腸，每次溫鹽水量不超過100 mL，直至最后一次排出的灌腸液無糞渣或蓄積少許液體。為避免腹脹情況加重，灌腸過程中若前次灌腸液大部分未排出，及時停止灌腸。

3.1.3 個性化心理護理高齡腸梗阻患者機體功能減退，胃腸道蠕動功能基本消失，消化道內容物蓄積，易導致腹脹、便秘和疼痛等，從而產生抑郁、焦慮等負面情緒，給予個性化心理護理，可降低高齡患者對死亡的敏感性[9]。①形象化知識宣教：安排患者及家屬觀看腸道支架置入術操作演示視頻，更生動地了解手術目的及圍手術期注意事項，破除心理障礙，取得配合；②家庭支持：通過術前宣教，提高家屬對腸道支架置入的認識，鼓勵家屬積極與患者溝通，用其家鄉(xiāng)話引導患者真實地表達自身感受，減輕焦慮狀態(tài)，營造積極樂觀的就診氛圍。

3.1.4 合理營養(yǎng)支持利用腸外營養(yǎng)支持，提高患者對支架置入術的耐受力，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。能量預測目標值依據(jù)經驗估算法[104.6 kJ(25 kcal)/(kg·d)]，糖脂比為5∶5，熱氮比為100∶1計算[11]，遵醫(yī)囑每日給予異甘草酸鎂注射液200 mg，葡萄糖氯化鈉注射液1000 mL，12種復合維生素注射劑1支，氯化鉀注射液3 g，丙氨酰谷氨酰胺針20 g，轉化糖注射劑500 mL等。

3.2 術中護理

3.2.1 做好輻射防護X線下引導內鏡腸道支架置入術使得手術更安全、有效，但由于X線輻射能引起人體多部位損害，術中應做好醫(yī)護人員及患者的輻射防護。操作過程中使用鉛玻璃防護屏，醫(yī)護人員穿戴防護用品，包括鉛帽、鉛圍脖、鉛衣等，患者適當穿戴防護用品對非手術區(qū)域如甲狀腺、胸部等進行防護。醫(yī)護人員提高技術熟練程度，放射醫(yī)師盡量采用透視過程中保存圖像，減少X線曝光的時間和次數(shù)。

3.2.2 加強術中監(jiān)測嚴密觀察患者的病情變化，出現(xiàn)異常狀況，與手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師溝通，及時采取干預措施，將創(chuàng)傷風險降至最低?；颊咴诙喙δ苄碾姳O(jiān)護下進行手術，留置針建立靜脈通道，術中予以鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，40滴/min，鼻導管低流量(3 L/min)吸氧，維持SpO2在95%以上，配備呼吸機、搶救車和吸引器等設備。

3.2.3 掌握配合要點護士對手術配合要點的熟練度以及醫(yī)護之間的默契度，可影響手術時間，進而影響手術的成功率。①順利通過狹窄部位：護士在準備腸鏡時應選擇直徑較細的腸鏡，插鏡時需仔細辨認狹窄部腸腔走向；②精確評估狹窄長度：術前影像學評價和術中造影劑顯影，明確梗阻近端和遠端；③選擇合適支架：根據(jù)患者實際情況選擇熟悉的種類和質量過硬的支架[12]，長度要長于狹窄段3～4 cm，直徑要根據(jù)狹窄部位臨近腔道的大小選擇，避免支架對腸壁過度擠壓；④正確釋放支架：X線下動態(tài)透視，緩慢釋放，待支架要釋放結束時，再次X線透視確認位置，保證支架釋放精準到位。

3.3 術后護理

3.3.1 常規(guī)護理主要措施包括：①飲食：術后常規(guī)禁食，予以靜脈補液，24 h后如無嚴重并發(fā)癥且確定梗阻解除后，有計劃、有規(guī)律進食，少量多餐，循序漸進；②一般護理：指導患者臥床休息24 h，記錄患者生命體征的變化，觀察患者的肛門排氣、排便情況，判斷梗阻是否解除；③用藥：遵醫(yī)囑使用抗生素2～3 d，預防感染。

3.3.2 并發(fā)癥的預防和處理X線下腸道支架置入術雖然已是一項治療腸梗阻安全有效的前沿方法，但仍存在一些潛在并發(fā)癥，包括腸穿孔、再阻塞、支架移位、滑脫及腸道出血等。患者腸壁炎癥水腫，支架壓迫癌腫周圍組織，術中腸鏡的過度充氣和反復牽拉、導絲反復暴力通過狹窄處、放置過程中手術器械與腸黏膜、局部腫瘤組織牽拉摩擦都會導致并發(fā)癥的發(fā)生，應做好預防和護理。 ①腸穿孔：屬于嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.5%[13]，術后要密切觀察患者是否有腹痛、腹脹等穿孔的癥狀，一旦穿孔，需急診手術治療；②支架梗阻：一般發(fā)生于支架置入術后，其發(fā)生率為9%～10%[14]，腫瘤再生造成的梗阻可在支架內再放入一個支架，以暫時解除梗阻，因高纖維飲食和便秘所致的梗阻可指導患者調整飲食結構；③支架移位、滑脫：與支架選擇失誤或放置支架后患者的后續(xù)治療有關，如化療后腫瘤縮小等，應在X線下透視了解局部情況，定期復查腸鏡；④出血：支架放置成功后須再次進鏡觀察，如出血明顯，需行鏡下止血，術后觀察患者是否排血便、黑便等，必要時做好手術準備。

高齡腸梗阻患者采用X線下腸道支架置入進行治療，既能迅速解除梗阻，又能在腸鏡下取檢，提供病理診斷結果，為制定擇期手術提供充足的準備。針對圍手術期間存在的風險，除做好常規(guī)護理工作之外，還應加強個性化護理，最大程度減少高齡患者的創(chuàng)傷和痛苦，為預后提供更好的支持。