消法探賾

陶林 張入元 劉玉良

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

消法為中醫(yī)八法之一，常見(jiàn)應(yīng)用涵蓋祛痰、化瘀、解郁、消食、驅(qū)蟲(chóng)、通痹、散癰等諸多方面?！夺t(yī)學(xué)心悟》言：“醫(yī)者以一消字視為泛常，而不知其變化曲折，較他法為尤難?！盵1]28指出中醫(yī)八法之中消法運(yùn)用可謂最難。消法理論內(nèi)涵豐富，要義深妙，兼之變化繁多，故臨證應(yīng)用廣泛，但在臨床過(guò)程中卻多難達(dá)到理想預(yù)期，此源于對(duì)其運(yùn)用存在一些誤區(qū)和謬解。因此，如何完整地從診斷、立法、處方及用藥等多階段綜合體會(huì)消法精義，有效避免消法謬誤，就顯得至關(guān)重要。本文以消法理論源流為出發(fā)點(diǎn)，以發(fā)展應(yīng)用為脈絡(luò)，系統(tǒng)探析消法精義。

1 消法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于諸家

消法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其“中滿(mǎn)者，瀉之于內(nèi)……其實(shí)者，散而瀉之”“堅(jiān)者消之”“客者除之”“結(jié)者散之”“邪氣盛者辟奪之”等施治原則為后世消法的發(fā)展和完善奠定了基礎(chǔ)。

張仲景所著《傷寒雜病論》乃治療外感內(nèi)傷雜病之典范，其宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，尤以消法運(yùn)用最具特色，創(chuàng)建獨(dú)樹(shù)，屢有發(fā)明，使得《黃帝內(nèi)經(jīng)》消法愈發(fā)完善深入。如《傷寒論》中所記載的消散水氣之五苓散、豬苓湯和牡蠣澤瀉散，或化氣利水，或滋陰利水，或軟堅(jiān)散結(jié)、利尿逐水，開(kāi)水氣病的消法治療之先河[2]。而《金匱要略》中將消法的應(yīng)用范圍拓展得更為廣泛，靈活運(yùn)用于內(nèi)、外科疾患，如濕熱毒邪聚于皮膚而成浸淫瘡，用黃連粉外敷以消瘡[3]；首次提出“瘀血”之名，使活血化瘀法成為消法的重要組成部分之一。其用藥多精粹平緩，力求避免攻伐峻烈，不礙脾胃健運(yùn)，使消壅而胃氣不損。雖以消為重，但消補(bǔ)結(jié)合，消多兼補(bǔ)，納相反相成之妙于消劑之中，免于純消傷正之虞，將壅積之病“唯消是治”的一元思維，轉(zhuǎn)化成多層次、多角度的治療思路。

后世醫(yī)家張?jiān)丶袄铌綄?duì)仲景平緩散結(jié)之消法頗具心悟，師其消法理念并各有發(fā)揮。張?jiān)胤妈仔g(shù)湯、理中丸之意，創(chuàng)制枳術(shù)丸，治療食積痞塞，《內(nèi)外傷辨惑論》言其“是先補(bǔ)其虛，而后化其所傷”[4]34，并非單純峻利消導(dǎo)之方，因?yàn)椤熬幈赜星樾?，病去之后，脾胃安得不損乎”[4]33。枳術(shù)丸用藥甘補(bǔ)苦瀉，李杲在此基礎(chǔ)上去升清之荷葉，增苦寒之大黃、黃連、黃芩，甘淡之茯苓、澤瀉，甘辛之神曲，共成枳實(shí)導(dǎo)滯丸，治“傷濕熱之物，不得施化而作痞滿(mǎn)”[4]41，亦可用于濕熱食積之泄瀉、下痢，可謂“通因通用”。三者皆有緩消之意，卻又各有側(cè)重：張仲景緩消散堅(jiān)為主，張?jiān)卦⑾谘a(bǔ)，李杲納攻蕩之大黃于丸劑，可謂峻藥緩用。張?jiān)?、李杲二人承襲仲景又各有發(fā)微，為消法內(nèi)涵增添了新的生機(jī)。

此外，諸多醫(yī)家為消法內(nèi)涵的豐富和完善作出了貢獻(xiàn)，如張子和[5]認(rèn)為“磨積、逐水、破經(jīng)、行氣，凡下行者，皆下法也”，將消法納入下法之中，提出“損有余，乃所以補(bǔ)其不足也”的“以消為補(bǔ)”觀(guān)點(diǎn)。朱丹溪發(fā)明六郁學(xué)說(shuō)，指出先由氣郁，而后濕、痰、熱、血、食等隨之而郁，從而為病，并創(chuàng)越鞠丸統(tǒng)治六郁，豐富了消法的應(yīng)用[6]。清代王清任通過(guò)醫(yī)療實(shí)踐，創(chuàng)制了血府逐瘀湯等一系列著名方劑，從血瘀角度對(duì)消法進(jìn)行了發(fā)揮。外科方面，明代陳實(shí)功將消法列為治療癰疽瘡瘍的“消、托、補(bǔ)”三大常法之一。近代醫(yī)家張山雷[7]指出“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證而可以消于無(wú)形”，成為“以消為貴”這一中醫(yī)外科治療思想的重要體現(xiàn)。至此，消法豐厚的內(nèi)涵于歷代醫(yī)家思想爭(zhēng)鳴更迭中逐步完善，益臻充實(shí)，并在現(xiàn)代臨床不同疾病的治療應(yīng)用過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。

2 消法內(nèi)涵豐富，圓機(jī)活法

消法可以消散人體有形實(shí)邪，調(diào)暢陰陽(yáng)氣血運(yùn)行；或于正氣虛餒抗邪無(wú)力時(shí)，扶助正氣緩消邪結(jié)，其內(nèi)涵豐富，臨證運(yùn)用應(yīng)圓機(jī)活法，用而不泥，現(xiàn)從以下五個(gè)方面舉隅說(shuō)明。

2.1 執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，辨證提綱挈領(lǐng) 消法運(yùn)用的前提是在辨證診斷過(guò)程中首先確定“三個(gè)要素”，即有無(wú)壅積（定性）、壅積部位（定位）、壅積程度（定量）?！跋?，去其壅也”，壅積是消法的適應(yīng)證，若論消法，必先識(shí)“壅”。任應(yīng)秋先生[8]認(rèn)為，凡病邪之有所結(jié)、有所滯、有所停留、有所瘀郁，無(wú)論病位，皆屬于壅積范疇。壅積診斷應(yīng)以氣血為綱，表里壅候?yàn)槟?，?zhí)簡(jiǎn)馭繁，提綱挈領(lǐng)，診斷自易。壅積之定性與是否運(yùn)用消法密切相關(guān)，而其定位、定量則與后續(xù)消法具體運(yùn)用關(guān)系密切。

2.2 消須對(duì)證，察虛實(shí)而定法 明確壅積診斷后，首應(yīng)辨明臟腑氣血、皮肉筋骨之不同，若不分氣血、不辨臟腑，見(jiàn)壅即消，則易“誅伐無(wú)過(guò)”，損害不可勝言。其部分定位明確后則可據(jù)證采用初消法（邪弱正盛）、中消法（邪盛正衰）或末消法（邪衰正弱），如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“夫積聚、癥瘕之證，有初、中、末之三法焉。”[1]26初消法因“其邪氣初客，所積未堅(jiān)”[1]26，處方以消導(dǎo)之品為主，大多取效速，預(yù)后佳；中消法則消補(bǔ)并行，以“其所積日久，……正氣必虛”[1]26，如薛立齋用歸脾丸送下蘆薈丸，程鐘齡用五味異功散佐以和中丸，皆是消補(bǔ)并行之范例；末消法乃邪衰之后，正氣亦衰，“以補(bǔ)為消”之法，此法“不使攻擊，但補(bǔ)其氣，調(diào)其血，導(dǎo)達(dá)其經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通而塊自消矣”[1]26。

2.3 消行相須，臨證相得益彰 純用消散未免存在呆弊之虞，見(jiàn)壅消壅易犯頭病醫(yī)頭之弊，失中醫(yī)靈活之法度。若消行之間適當(dāng)配伍，則增加消導(dǎo)功效。氣的升降出入是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力，氣機(jī)調(diào)暢，則氣血流暢，臟腑功能正常；氣機(jī)阻滯，血瘀痰凝，相互搏結(jié)，成積化形，或?yàn)榘Y瘕，或?yàn)榉e聚；氣機(jī)順暢，生化有源，則積可漸消[9]。故應(yīng)用消法時(shí)，疏調(diào)氣機(jī)之“行”藥應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程，而不可囿于氣郁一證。消行相須配合之例眾多，誠(chéng)如保和丸之萊菔子，張錫純[10]謂“其力能升能降”，故能“順氣開(kāi)郁”，通暢氣機(jī)以助消食化積；二陳湯之陳皮，理氣行滯以化痰，此即《丹溪心法》所言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[11]，亦是中醫(yī)整體觀(guān)思想的體現(xiàn)。

2.4 兼證權(quán)變，消與他法相合 消法所治，乃邪壅漸進(jìn)而成，多屬虛實(shí)夾雜，又因當(dāng)今時(shí)代背景及社會(huì)因素，虛實(shí)更為錯(cuò)綜難理，純虛純實(shí)者可謂罕見(jiàn)。如痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物壅積日久，正氣必虛，故有“怪病多由痰作祟”“瘀血不去，新血不生”之說(shuō)；而“虛者無(wú)有不滯”，正虛臟腑功能失調(diào)，又可導(dǎo)致痰凝、氣郁、血瘀等病理變化。因此，在治療中需融匯消法及其他治法。

若論消法兼合他法應(yīng)用最為精妙者，當(dāng)屬?gòu)堉倬爸秱s病論》，其于消法之中，融會(huì)貫通他法，使之熔于一爐，匠心獨(dú)具。其一，消散之中清溫并用，使寒熱并行而不悖?！秱骼碚摗穼?duì)半夏瀉心湯的應(yīng)用，贊其“黃連、黃芩味苦寒，以降陽(yáng)而升陰也。半夏味辛溫，干姜味辛熱，以分陰而行陽(yáng)也”[12]；“微煩”之誤下熱郁胸膈證，用苦寒之梔子清上熱以除煩，辛熱之干姜溫中焦以散寒，亦體現(xiàn)寒熱相反相成的思想。其二，表里分消，重視宣透。水飲或濕熱之邪纏綿黏滯，張仲景對(duì)此并非一味消利，而是消法與汗法同用，如“臍下有悸”之飲停下焦證，除茯苓、澤瀉、豬苓等淡滲利水外，更佐以桂枝發(fā)汗解表以散飲。尤在涇[13]注：“多服暖水汗出者，蓋欲使表里分消其水?！毕ㄅc汗法并用，祛除水飲，共達(dá)表里分消之效?？梢?jiàn)邪實(shí)類(lèi)病證亦不可一味純用消法，須臨證權(quán)變，因證立法。

2.5 消下需辨，據(jù)緩急因勢(shì)而定 消法可兼合他法，需根據(jù)癥狀的輕重緩急、虛實(shí)多寡決定治法的主從。而下法與消法同屬八法，且藥效相似，皆起“推陳致新，流通氣血”的作用，故臨證運(yùn)用多需結(jié)合病勢(shì)來(lái)加以抉擇。下法所治病證，大抵病勢(shì)急迫，多形癥俱實(shí)，邪在腸胃，須從下竅以速除；而消法所治，邪堅(jiān)病固而來(lái)勢(shì)較緩，多虛實(shí)夾雜，且病位不定，皮肉、經(jīng)絡(luò)、臟腑等部位均可發(fā)病，難以速消，故用藥比之下法較緩。一般而言，消證誤下雖不免傷正助邪，但尚可補(bǔ)救；若下證誤消，則證重藥輕，兼之病勢(shì)急迫，一旦津液涸竭則難挽回，所以歷代醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào) “急下存陰”之法。故臨證選擇消、下治法，需詳察其證虛實(shí)緩急，因勢(shì)而定。

3 消法臨證謬誤，析因知果

程鐘齡[1]25-26在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出，“消者，去其壅也。臟腑、筋絡(luò)、肌肉之間，本無(wú)此物而忽有之，必為消散，乃得其平?！挥挟?dāng)消不消誤人者，有不當(dāng)消而消誤人者，有當(dāng)消而消之不得其法以誤人者，有消之而不明部分以誤人者，有消之而不辨夫積聚之原，……是不可不審也”，詳備歸整出消法誤用的要點(diǎn)所在。

“當(dāng)消而不消”乃是對(duì)積聚等癥的認(rèn)識(shí)不足，或于虛實(shí)夾雜病證中不敢妄投消散之品所致。程鐘齡[1]26對(duì)此評(píng)道：“惟夫一有不慎，則六淫外侵，七情內(nèi)動(dòng)，飲食停滯，邪日留止，則諸癥生焉。法當(dāng)及時(shí)消導(dǎo)，俾其速散，氣行則愈耳?！闭f(shuō)明積聚等癥多為邪留漸進(jìn)而成，有所積聚則當(dāng)及時(shí)消導(dǎo)，這蘊(yùn)藏著防微杜漸之思想。對(duì)于積聚遷延日久之人更應(yīng)慎重，因?yàn)槠淇赡芤殉深B癥痼疾，譬如當(dāng)今之腫瘤病癥，“有欲拔不能之勢(shì)，雖有智者，亦難為力”[1]26，此亦是對(duì)“當(dāng)消而不消”的勸誡。

“不當(dāng)消而消”其由有三。其一，至虛有盛候，《景岳全書(shū)》中曾言“至虛之病反見(jiàn)盛勢(shì)，……此不可不辨也”[14]，虛病重證中往往可以表現(xiàn)出某些具有誤導(dǎo)性的實(shí)性癥狀，若醫(yī)者誤以為實(shí)證而使用消法，其效果恐為“救焚益薪”而為害不淺。其二，虛邪誤消。患者稟賦素虧或久病之后衍生他邪，此時(shí)當(dāng)治病求本，不可過(guò)早投用消散之藥，以防損耗氣血而反助病邪。如臨床可見(jiàn)氣虛不能運(yùn)化而生痰者，血枯而絕經(jīng)者，不可行氣以化痰，亦不可破血以通經(jīng)，以免“舍本求末”之弊。其三，實(shí)不受消。如積聚、癥瘕等實(shí)證，初用消法諸癥好轉(zhuǎn)，及塊消過(guò)半，則消而不見(jiàn)其功，反受其害，這是因?yàn)椤胺补ゲ≈帲該p氣血”[1]26-27。當(dāng)積消過(guò)半時(shí)，需變消法為補(bǔ)法，待氣血盛則壅自消，故醫(yī)者不可拘泥定方以治變化之病。

4 消法運(yùn)用，具有科學(xué)依據(jù)

消法具有獨(dú)特智慧，是中醫(yī)治法中不可缺少的重要組成部分。如年老氣血漸衰是機(jī)體不變的規(guī)律，葉天士指出“中年后，精血內(nèi)虛”“高年下焦陰弱”是老年病發(fā)生的主因。但由于生活條件和生存環(huán)境的巨大變化，人的體質(zhì)已出現(xiàn)不同于前人的特點(diǎn)和傾向，“瘀郁痰熱”已成為當(dāng)代中國(guó)老年人突出的體質(zhì)特點(diǎn)[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，虛損痰瘀是導(dǎo)致衰老和多種老年病的主要病理基礎(chǔ)[16]。亦有調(diào)查顯示，老年人群的慢性病患病率高達(dá)58.8%，偏頗體質(zhì)檢出率為71.5%，以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)居多[17]。虛實(shí)夾雜是當(dāng)代老年人重要的體質(zhì)特征，而社會(huì)老齡化的日益加劇為消法應(yīng)用提供了臨床背景。

此外，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)于消導(dǎo)藥物作用機(jī)制的研究也愈加深入，如作為活血化瘀要藥的丹參，其丹參酮ⅡA成分能顯著提高心肌細(xì)胞的存活率，減低乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，升高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，表明丹參酮ⅡA能夠降低心肌細(xì)胞氧化損傷，進(jìn)而起到保護(hù)作用[18]；而其活血祛瘀的作用則是通過(guò)抑制血小板對(duì)縮血管物質(zhì)的合成與釋放，進(jìn)而影響血小板聚集來(lái)實(shí)現(xiàn)[19]。丹參還具有抗腫瘤作用，如成分其二氫丹參酮可通過(guò)調(diào)節(jié)Caspase和細(xì)胞色素C誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞的增殖[20]。由上述可見(jiàn)，諸多現(xiàn)代研究為消法作用機(jī)理及消導(dǎo)藥物應(yīng)用提供了科學(xué)證據(jù)。

5 當(dāng)下消法，使用范圍愈廣

當(dāng)今消法臨床使用范圍愈發(fā)廣泛，其中較為突出和具有優(yōu)勢(shì)的方面包括：其一，以消法應(yīng)用于腫瘤治療。在腫瘤發(fā)病方面，諸家論述多與 “虛”“毒”“痰”“瘀”有關(guān)。絡(luò)病學(xué)說(shuō)認(rèn)為腫瘤乃痰濁、瘀血等有形之陰邪凝聚于絡(luò)脈而成[21]，且其“早期以祛邪為主，扶正為輔；中期扶正祛邪并重；晚期以扶正為主，祛邪為輔”的腫瘤治療總則恰與消法運(yùn)用不謀而合[22]。其二，亞健康作為健康與疾病之間的灰色地帶，其高發(fā)病率已嚴(yán)重影響人們的工作及生活，目前西醫(yī)對(duì)此缺乏明確有效的治療方案。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥防治亞健康以消法為切入點(diǎn)，組方以行氣解郁、祛濕化痰等藥物為主，可取得較好療效[23-24]。其三，對(duì)于老年人生理病理特點(diǎn)，雖然臟腑精氣、氣血陰陽(yáng)日漸虧虛，但病證多虛實(shí)夾雜，故老年病治療不可一味補(bǔ)益，更應(yīng)從實(shí)處著眼進(jìn)行消導(dǎo)，以消為補(bǔ)。消法目前的應(yīng)用范圍無(wú)法在此詳述，尚需醫(yī)者于臨證之中仔細(xì)揣摩體會(huì)多種疾病治療思路中所含之消法思想及其要義。

綜上所述，消法所治多虛實(shí)夾雜，變化曲折，故泛泛而用易，切當(dāng)適宜難，需詳稽博考諸家論述，撮粹擷華，加之體會(huì)臨床運(yùn)用，方能如魚(yú)得水，不致紕繆。其辨證之機(jī)精妙，和合之法靈活，消導(dǎo)之位明確，消行配伍相須，虛實(shí)之中含消補(bǔ)配比主從，緩急之際消下變換，臨證均須精微用心、審慎施治。正確認(rèn)識(shí)并掌握消法的內(nèi)涵精義，不僅有利于中醫(yī)治法的理論研究，更有益于其理論的臨床運(yùn)用，對(duì)于提高臨床療效具有重要價(jià)值。