基于問卷調(diào)查與扎根理論探究師承教育對中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)型研究生職業(yè)勝任力的影響

陳一凡 李雁 李昕 曾燕鵬 鄒喬 孔煜榮 陳瑜 溫雅璐 蔣萍

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

“勝任力”一詞由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David Mc Clelland于1973年首次提出，其基本結(jié)構(gòu)包含知識、技能、自我概念、特質(zhì)和動機(jī)五個部分[1]。目前，勝任力模型已被應(yīng)用于各個行業(yè)從業(yè)者的工作能力評價與優(yōu)秀人才培養(yǎng)體系構(gòu)建中。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，也掀起了以強(qiáng)調(diào)“能力培養(yǎng)”為導(dǎo)向、以“崗位勝任”為目標(biāo)的“勝任力導(dǎo)向模式”（competence-based model，CBM）改革浪潮[2]。

隨著《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》（以下簡稱《綱要》）指出“中醫(yī)藥高層次人才缺乏，繼承不足、創(chuàng)新不夠”與“人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求越來越旺盛”之間的矛盾，《中國的中醫(yī)藥》白皮書在“中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展”一節(jié)中指出要“建立起獨(dú)具特色的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系。把人才培養(yǎng)作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的根本，大力發(fā)展中醫(yī)藥教育，基本形成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機(jī)銜接，師承教育貫穿始終的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系”，中醫(yī)藥院校教育工作者陸續(xù)開展了一系列以勝任力為基礎(chǔ)的中醫(yī)藥高層次人才培養(yǎng)研究[3-10]。

其中，由于《綱要》特別強(qiáng)調(diào)要“強(qiáng)化中醫(yī)藥師承教育。建立中醫(yī)藥師承教育培養(yǎng)體系，將師承教育全面融入院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展師承教育，實(shí)現(xiàn)師承教育常態(tài)化和制度化”。以研究者所在的北京中醫(yī)藥大學(xué)為例，本研究通過對師承教育指導(dǎo)專家及臨床專業(yè)型研究生進(jìn)行問卷調(diào)查與訪談，探究師承教育對臨床專業(yè)型研究生職業(yè)勝任力的影響，分析現(xiàn)行師承教育模式的優(yōu)勢與不足，從而有針對性地提出改進(jìn)策略及優(yōu)化措施。

1 對象和方法

1.1 問卷調(diào)查對象與方法 根據(jù)中醫(yī)師職業(yè)勝任力模型構(gòu)建的相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]，選取現(xiàn)行評價中醫(yī)師職業(yè)勝任能力的7個維度和45個指標(biāo)（見表1～7），采用里克特（Likert）5級量表，將師承教育在每項(xiàng)勝任特征指標(biāo)中的重要性程度分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要5級，分別賦值5、4、3、2、1分，形成調(diào)查問卷，于2020年11月8日至2020年12月4日對北京中醫(yī)藥大學(xué)師承教育指導(dǎo)專家及臨床專業(yè)型在讀研究生進(jìn)行問卷調(diào)查，并采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查對象的一般資料及調(diào)查問卷各項(xiàng)評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，探析不同群體關(guān)于師承教育在職業(yè)勝任力各維度和指標(biāo)中的重要性程度的認(rèn)識情況。

表1 職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理維度的9項(xiàng)指標(biāo)

表2 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識維度的5項(xiàng)指標(biāo)

表3 溝通技能維度的6項(xiàng)指標(biāo)

表4 臨床技能維度的9項(xiàng)指標(biāo)

表5 群體健康與國際衛(wèi)生系統(tǒng)維度的7項(xiàng)指標(biāo)

表6 信息管理維度的4項(xiàng)指標(biāo)

表7 批判性思維和研究維度的5項(xiàng)指標(biāo)

1.2 訪談對象與方法 在接受問卷調(diào)查的指導(dǎo)專家及研究生中，選取依從性較高者，針對現(xiàn)行師承教育模式與職業(yè)勝任力的關(guān)系進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式一對一訪談，每人訪談時間均為30min左右。運(yùn)用扎根理論方法解構(gòu)訪談資料，提煉訪談內(nèi)容中關(guān)于現(xiàn)行師承教育模式存在的問題及改進(jìn)建議等方面的關(guān)鍵詞，進(jìn)行分類整理與歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)專家與研究生基本情況 接受調(diào)查者的積極性主要根據(jù)調(diào)查問卷的回收率進(jìn)行評價。本研究共發(fā)放師承教育指導(dǎo)專家調(diào)查問卷46份，回收有效問卷46份，回收率為100%；共發(fā)放臨床專業(yè)型在讀研究生調(diào)查問卷140份，回收有效問卷140份，回收率為100%，以上數(shù)據(jù)表明指導(dǎo)專家和研究生對本調(diào)查的積極性較高。

通過對師承教育指導(dǎo)專家的基本情況進(jìn)行分析，可以看出專家以女性居多，占65.22%；大部分專家在36～45歲，占58.69%；學(xué)歷均為本科以上，以碩士和博士為主，占80.44%。見表8。指導(dǎo)專家作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的平均工作年限為（19.39±9.95）年。

表8 師承教育指導(dǎo)專家基本情況（46人）

通過對臨床專業(yè)型在讀研究生的基本情況進(jìn)行分析，可以得知研究生也以女性居多，占65.00%；碩士一、二和三年級及以上的研究生分布較平均，分別占35.00%、29.29%、35.71%；專業(yè)則以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床為主，占82.86%。見表9。研究生平均接受師承教育的年限為（3.16±1.92）年。

表9 臨床專業(yè)型在讀研究生基本情況（140人）

2.2 指導(dǎo)專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)（expert's authority coefficient，Q）主要根據(jù)師承教育指導(dǎo)專家的學(xué)術(shù)水平（Q1）、判斷依據(jù)（Q2）、熟悉程度（Q3）量化表得出[12]，計算公式為：Q=（Q1+Q2+Q3）/3。 見表10～12。

表10 學(xué)術(shù)水平（Q1）量化表

表11 判斷依據(jù)（Q2）量化表

表12 熟悉程度（Q3）量化表

一般認(rèn)為，Q≥0.70則專家權(quán)威性可接受。根據(jù)回收的指導(dǎo)專家調(diào)查問卷，計算得Q=（0.84±0.11），故可認(rèn)為本研究所調(diào)查的師承教育指導(dǎo)專家權(quán)威性較可靠。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果 表13～14展示了指導(dǎo)專家與研究生關(guān)于師承教育對職業(yè)勝任力7個維度及45個指標(biāo)（以不同群體中評分排名前5位及后5位的指標(biāo)為代表）重要性程度的認(rèn)識情況。其中，維度評分（分）=該維度各項(xiàng)指標(biāo)評分之和/該維度指標(biāo)數(shù)量。

表13 不同群體對職業(yè)勝任力各維度評分比較(±s，分）

表13 不同群體對職業(yè)勝任力各維度評分比較(±s，分）

維度排名 指導(dǎo)專家 碩士一年級 碩士二年級 碩士三年級及以上1 A（4.51±0.55） A（4.48±0.70） D（4.44±0.57） C（4.42±0.56）2 D（4.47±0.48） D（4.44±0.74） A（4.36±0.63） A（4.41±0.58）3 G（4.39±0.58） C（4.43±0.71） C（4.35±0.58） D（4.40±0.54）4 B（4.33±0.65） G（4.38±0.78） G（4.34±0.62） G（4.37±0.63）5 C（4.33±0.59） E（4.25±0.82） B（4.25±0.73） B（4.34±0.68）6 F（4.03±0.69） B（4.24±0.84） E（4.12±0.76） E（4.06±0.72）7 E（3.95±0.74） F（4.22±0.87） F（4.07±0.77） F（4.00±0.88）

表14 不同群體對職業(yè)勝任力各指標(biāo)評分比較（±s，分）

指標(biāo)排名 指導(dǎo)專家 碩士一年級 碩士二年級 碩士三年級及以上1 A 2（4.7 2±0.5 4） D 2（4.5 7±0.7 4） D 2（4.5 9±0.5 9） D 2（4.6 4±0.6 0）D 2（4.6 7±0.5 2） A 6（4.5 5±0.7 4） D 4（4.5 1±0.6 4） D 1（4.6 2±0.6 0）3 D 1（4.6 5±0.5 7） C 1（4.5 5±0.7 1） D 6（4.5 1±0.6 4） A 2（4.6 2±0.5 3）4 A 1（4.6 1±0.6 8） A 9（4.5 3±0.7 4） A 2（4.5 1±0.5 5） A 3（4.5 4±0.6 1）5 D 6（4.6 1±0.5 8） D 1（4.5 3±0.7 4） D 3（4.4 9±0.7 1） D 6（4.5 4±0.6 1）4 1 F 3（3.9 1±0.7 8） E 7（4.1 8±0.9 7） F 3（4.0 5±0.8 7） F 3（3.9 4±0.9 8）4 2 F 2（3.8 9±0.8 5） F 3（4.1 6±0.9 9） F 2（4.0 5±0.8 1） E 7（3.9 2±0.9 0）4 3 E 5（3.8 7±0.8 9） F 2（4.1 4±1.0 2） B 5（4.0 2±0.9 4） F 1（3.9 0±1.0 6）4 4 E 7（3.7 8±0.9 4） B 5（4.1 2±0.9 9） F 1（4.0 0±0.8 1） F 2（3.9 0±1.0 2）4 5 E 6（3.6 1±1.0 4） E 6（4.1 0±0.9 6） E 6（3.8 3±1.0 2） E 6（3.7 6±1.0 2）2

2.4 訪談結(jié)果 在扎根理論指導(dǎo)下，對指導(dǎo)專家及研究生的訪談資料進(jìn)行逐級編碼，提煉訪談內(nèi)容中與現(xiàn)行師承教育模式在提升職業(yè)勝任力方面存在的問題及改進(jìn)建議的相關(guān)關(guān)鍵詞，并進(jìn)行分類整理與歸納總結(jié)。見圖1。

圖1 勝任力視角下的師承教育現(xiàn)存問題及對策分析

3 討論

3.1 問卷調(diào)查顯示現(xiàn)行師承教育的優(yōu)勢與不足 通過問卷調(diào)查，從表13、14結(jié)果可知，師承教育指導(dǎo)專家和臨床專業(yè)型研究生均認(rèn)為師承教育對職業(yè)勝任力中職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理（維度A）以及臨床技能（維度D）方面的提升具有顯著作用。

在職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理方面，指導(dǎo)專家主要認(rèn)為師承教育對研究生樹立追求卓越、責(zé)任感、同情心、誠實(shí)、正直和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度等正確的職業(yè)價值觀（指標(biāo)A2），了解醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本道德規(guī)范、倫理原則和法律責(zé)任（指標(biāo)A1）非常重要；研究生則認(rèn)為，師承教育在培養(yǎng)自我運(yùn)用合理方式解決倫理、法律等方面問題的能力（指標(biāo)A6），與同事建立積極合作關(guān)系的能力（指標(biāo)A9）以及保證患者、專業(yè)和社會利益（指標(biāo)A3）等方面也起到重要作用。

在臨床技能方面，指導(dǎo)專家和研究生均認(rèn)為師承教育能提高研究生通過望、聞、問、切四診合參診斷疾病（指標(biāo)D2），運(yùn)用整體觀念和辨證論治理念診治疾?。ㄖ笜?biāo)D1）以及將中醫(yī)理論、典籍和前人經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于臨床（指標(biāo)D6）等方面的能力；針對研究生的問卷調(diào)查結(jié)果提示，師承教育也能夠幫助臨床專業(yè)型研究生提高運(yùn)用中醫(yī)方劑、中醫(yī)外科學(xué)、針灸推拿、經(jīng)絡(luò)保健等中醫(yī)特色療法（指標(biāo)D4）以及結(jié)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查手段綜合判斷疾?。ㄖ笜?biāo)D3）等能力。

此外，研究生還認(rèn)為，師承教育對溝通技巧（維度C）方面的提升也起到較為重要的作用，尤其體現(xiàn)在幫助研究生運(yùn)用適當(dāng)?shù)臏贤记?，建立良好的醫(yī)患關(guān)系（指標(biāo)C1）上。針對指導(dǎo)專家的問卷調(diào)查結(jié)果則顯示，師承教育對提升臨床專業(yè)型研究生的批判性思維和研究能力（維度G）也有重要幫助。

同時，調(diào)查結(jié)果顯示，指導(dǎo)專家和研究生均認(rèn)為目前的師承教育模式在幫助研究生認(rèn)識、了解與掌握群體健康與國際衛(wèi)生系統(tǒng)（維度E）以及提升信息管理能力（維度F）方面作用較小，尤其體現(xiàn)在了解國際衛(wèi)生狀況（指標(biāo)E6）和具有社會意義的慢性病發(fā)病與病死的趨勢（指標(biāo)E7），以及運(yùn)用信息和通信技術(shù)輔助診斷、治療和預(yù)防疾?。ㄖ笜?biāo)F2）并了解其局限性（指標(biāo)F3）等方面。另外，對研究生的調(diào)查數(shù)據(jù)也提示，現(xiàn)行師承教育在提升研究生從不同數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)源中檢索、收集、組織和分析衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)信息（指標(biāo)F1）的能力以及對西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的培養(yǎng)（B5）方面亦稍顯不足。

問卷調(diào)查研究結(jié)果在一定程度上說明了現(xiàn)行師承教育仍以傳統(tǒng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診療技術(shù)、醫(yī)患溝通等內(nèi)容作為教學(xué)重點(diǎn)，在當(dāng)今信息時代背景下，如何通過師承教育模式的改革與優(yōu)化，助力研究生拓寬國內(nèi)外視野，提高對疾病流行病學(xué)信息及社會影響的關(guān)注，并通過新技術(shù)、新方法傳承名醫(yī)名家學(xué)術(shù)思想等，值得進(jìn)一步深入探索。

3.2 深入訪談挖掘師承教育現(xiàn)存問題與改進(jìn)策略以問卷調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合前期對文獻(xiàn)[13-20]中關(guān)于師承教育與勝任力關(guān)系的歸納總結(jié)，設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對指導(dǎo)專家和研究生開展訪談工作，訪談內(nèi)容聚焦于師承教育模式在提升臨床專業(yè)型研究生職業(yè)勝任力方面的現(xiàn)存問題與改進(jìn)建議。綜合專家及在讀研究生意見，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前師承教育模式主要存在以下問題：（1）師承方式以跟診為主，內(nèi)容和形式較為單一，不能充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。（2）師承指導(dǎo)老師不能很好地引導(dǎo)學(xué)生樹立文化自信，過度依賴西醫(yī)學(xué)診療手段；或觀念陳舊，不能充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)更便捷有效地進(jìn)行師承教育與傳承創(chuàng)新工作。（3）臨床專業(yè)型研究生在同時進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致跟師時間受限，缺少充足時間消化吸收指導(dǎo)老師經(jīng)驗(yàn)，和指導(dǎo)老師交流不足。（4）師承教育的考核方式以完成足夠數(shù)量的醫(yī)案記錄和跟師心得為主，缺少質(zhì)量控制，導(dǎo)致師承教育的效果有限。

針對上述問題，專家和研究生也提出了師承教育在未來可進(jìn)一步改進(jìn)優(yōu)化的策略及措施，比如：（1）通過經(jīng)典醫(yī)籍與臨床實(shí)踐的融合、中醫(yī)名家的案例教學(xué)、定期的查房指導(dǎo)與病例討論、飲片辨識和藥材炮制教學(xué)、臨床實(shí)踐技能教授等方式，督促學(xué)生在早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的過程中提升知識水平與職業(yè)技能，積累臨床經(jīng)驗(yàn)；（2）搭建線上傳承平臺，及時保存病案資料及師承指導(dǎo)老師影音資料，創(chuàng)建遠(yuǎn)程跟師條件，同時及時更新前沿資訊技術(shù)，增強(qiáng)學(xué)生的信息管理能力，拓寬視野，創(chuàng)新傳承方式；（3）通過師門定期的講課與記錄，指導(dǎo)老師日常的引導(dǎo)與抽查，增進(jìn)師生之間交流，增加人文關(guān)懷，引導(dǎo)學(xué)生建立群體意識，逐步培養(yǎng)學(xué)生的溝通技能；（4）完善師承指導(dǎo)老師選拔制度，定期審查指導(dǎo)老師帶教資格，并建立有效的學(xué)生反饋渠道，督促指導(dǎo)老師不斷提高自身綜合素質(zhì)，更好地完成師承教育的帶教工作，同時也在教學(xué)相長中鍛煉學(xué)生的批判性思維及研究能力；（5）對師承教育成果進(jìn)行定質(zhì)定量的考核，以形成性評價、階段性對比等方式，督促學(xué)生，提高教學(xué)質(zhì)量。在師承教育過程中，通過指導(dǎo)老師的言傳身教，也潛移默化地幫助研究生樹立正確的職業(yè)價值觀、倫理觀，形成良好的態(tài)度及醫(yī)療行為。

綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)藥院校的師承教育，在注重傳承醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診療技能、醫(yī)患溝通等傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的同時，也需逐步引導(dǎo)學(xué)生在拓寬國內(nèi)外視野的基礎(chǔ)上樹立文化自信；同時利用好現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建完善的傳承交流平臺，創(chuàng)新傳承形式，豐富傳承內(nèi)容；通過增進(jìn)師生交流，提升導(dǎo)師素質(zhì)，完善考評機(jī)制等方式，在師生雙方的共同努力下，進(jìn)一步完善及優(yōu)化師承教育模式，助力中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)型研究生更好地滿足現(xiàn)代社會對中醫(yī)藥高層次人才的需求，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新發(fā)展。