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    經(jīng)T管竇道硬性膽道鏡碎石取石術(shù)的探討

    2021-11-28 11:49:54周厚富
    保健文匯 2021年4期
    關(guān)鍵詞:硬鏡鞘管竇道

    文 /周厚富

    膽管結(jié)石產(chǎn)生的原因主要為膽汁排出不暢和膽道反復(fù)感染、膽道異物等導(dǎo)致膽管內(nèi)形成結(jié)石,很多患者因結(jié)石病程久,膽管的結(jié)石越來越多,行手術(shù)治療時,很難一次性全部取出,復(fù)查是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)膽管或多或少有結(jié)石殘留,為了取出殘余結(jié)石,硬性膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽道殘余結(jié)石的方法是目前所有方法中比較好的,其優(yōu)點有取石快、出血少、取石干凈、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時長短等[1]。我院2015年始采用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽管殘余結(jié)石,效果比較好,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2015年6月至2019年6月,選取膽石癥患者30例,所有患者均實施膽總管切開取石T管引流術(shù),且患者術(shù)后5周,肝內(nèi)膽管存在殘石,需實施二期取石治療。其中男女比例13:17,平均年齡為(53.21±3.26)歲。本次研究納入患者均經(jīng)上腹部CT或T管造影診斷,證實存在膽道內(nèi)殘石。所有患者均為均為擇期手術(shù),排除實道形成不滿意者及需急診行膽道鏡探查、引流減壓者。

    1.2 方法

    (1)儀器設(shè)備:上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司的鈥激光設(shè)備;德國Wolf公司的微創(chuàng)型經(jīng)皮腎鏡(硬質(zhì)膽道鏡)及配套的成像系統(tǒng);桐廬精銳醫(yī)療器械有限公司的灌注泵;國產(chǎn)導(dǎo)管鞘。

    (2)手術(shù)前準(zhǔn)備:每次膽道結(jié)石手術(shù)都需把T管放置在合適的位置,以備需第二次手術(shù)時方便行經(jīng)T管竇道膽道鏡下碎石術(shù),一般情況都選擇把T管腹壁出口選擇在膽總管切口正前方偏下一點,不能偏太下,這樣選擇的目的是方便第二次手術(shù)時膽道鏡可進肝內(nèi)膽管也可進入膽總管下段,所有病例術(shù)前均行CT檢查詳細了解結(jié)石在膽管的分布位置。術(shù)前禁食12h、禁飲4h,常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

    (3)操作方法:采用持續(xù)腰硬麻醉或者全麻,患者平臥位。先術(shù)野用絡(luò)合碘消毒,鋪巾,拔除T管,根據(jù)T管直徑大小置入相應(yīng)大小的鞘管(14F、16F或18F),套人硬性膽道鏡,接上壓力泵輸水管,硬鏡進入竇道后打開輸水管開關(guān)持續(xù)灌注生理鹽水使竇道及膽道充盈,保持視野清晰,直視下緩慢推進硬鏡,銷管在硬鏡視野內(nèi)緩慢推進。探查的順序為:膽總管上段-肝總管-右肝管-右肝內(nèi)各級膽管-左肝管-左肝內(nèi)各級膽管,最后探查膽總管下段。當(dāng)見到結(jié)石則推進鞘管使盡量接近,鞘管內(nèi)徑大于結(jié)石時,則用鞘管套住結(jié)石,用水流將結(jié)石沖出體外,鞘管內(nèi)徑小于結(jié)石直徑時,則盡量用鞘管頂住固定結(jié)石,然后再伸入鈥激光光纖,使用鈥激光碎石系統(tǒng)或氣壓彈道碎石器碎石,粉碎結(jié)石,用較大水流將細小結(jié)石沖出。膽管狹窄的地方,則用小鞘管到大鞘管逐漸擴張狹窄的地方,更狹窄的膽管直接用鏡身擴張,然后進去將殘石用鈥激光擊碎用水流沖出體外。

    術(shù)畢放置一和竇道內(nèi)徑相當(dāng)?shù)哪z管到竇道里面引流膽汁。術(shù)后1至3天行T管造影及CT檢查,如無殘留,則拔除T管;如有殘留,則1至2周后再次取石。

    2 結(jié)果

    全部患者操作成功,偶爾有局部出血的,通過用鞘管局部壓迫止血后,全部無再出血,無T管竇道脹裂、膽管穿孔、急性膽管炎等并發(fā)癥。

    30例患者共取石35次,手術(shù)時間30-180min,平均90min。取盡結(jié)石27例,少許結(jié)石殘留3例。其中一次手術(shù)取凈結(jié)石23例,4例由于局部結(jié)石膽管入口狹窄無法看到結(jié)石,后經(jīng)復(fù)查CT見結(jié)石殘留,經(jīng)2次手術(shù)取凈。

    所有患者術(shù)后定期隨訪至今,均無發(fā)熱、腹痛、黃染等癥狀,復(fù)查肝功能基本正常。

    3 討論

    肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余率高,有很多患者一次不能完全取出,需要再次手術(shù)取石。近年來,臨床為患者實施二期取石時,大多采用的是纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道實施取石,但是該方式在實際應(yīng)用過程中依然存在較多的不足之處,例如:(1)該手術(shù)方式會對患者造成較高的經(jīng)濟負擔(dān);(2)在利用網(wǎng)籃進行取石時,并不能達到理想的取石效果;針對一些較大的結(jié)石或是過小的結(jié)石,取石難度較高;甚至有可能較大結(jié)石在被網(wǎng)籃套住之后,難以取出,如果強行將結(jié)石拖出,可能會對患者膽管造成損傷。(3)取石過程中容易引起T管竇道水腫,操作時間超過2小時則竇道顯著水腫明顯影響鏡身通過。(4)鏡管反復(fù)進出膽管對膽道有磨損,大量沖洗液直接進入患者腸道和沖洗液的吸收降低患者對手術(shù)的耐受性,如腹脹、發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐等[2-3]。

    硬質(zhì)膽道鏡能進入肝內(nèi)擴張的膽管,進行鈥激光碎石、氣壓彈道碎石,同時通過鞘管內(nèi)沖洗液沖出結(jié)石等取石技術(shù),取石效率比較高,針對膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石的治療效果更明顯,同時處理常見的膽道炎性梗阻狹窄效果亦顯著[4-5]。因硬性膽道鏡不能彎曲,在肝膽管內(nèi)不能任意彎曲地變換方向,可通過操作者手動旋轉(zhuǎn)鏡身方向,順著膽管的走行,基本能滿意處理肝內(nèi)大部分膽管的結(jié)石;初次手術(shù)留置T管時應(yīng)與膽總管呈直角,這樣硬性膽道鏡既可以進入肝內(nèi)碎石,又可以探查膽總管,既可以探查右側(cè)肝內(nèi)膽管又可以進入到左肝內(nèi)膽管,減少硬鏡取石時的手術(shù)盲區(qū)。術(shù)中配合纖維膽道軟鏡可較全面取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石,角度太大的膽管硬性膽道鏡進不去,就用膽道軟鏡進入碎石。

    T管竇道的形成一般需要2周以上,時間越長竇道越成熟,術(shù)后1個月后竇道壁基本非常成熟,基本能耐受二期取石手術(shù)。硬質(zhì)膽道鏡一般在鞘管內(nèi)工作,鞘管的材質(zhì)是塑料,壁薄,有一定的柔軟度,能適當(dāng)?shù)貜澢?其尖端不銳利,只要不是很暴力,對T管竇道、膽管均不造成明顯損傷。在選擇鞘管時,盡可能地選擇內(nèi)徑相對較大的,內(nèi)徑較大的鞘管能夠沖出體積較大的結(jié)石,有效縮短手術(shù)時間,將鞘管與T管竇道緊貼,直通到手術(shù)目標(biāo)膽管處,將外界與膽管殘石進行連接,有助于成功實施手術(shù)治療。

    (1)一般情況下,手術(shù)操作大多是在鞘管內(nèi)開展,在最大程度上避免鏡身反復(fù)進出對患者膽管造成磨損;(2)鏡身能夠順著鞘管進出,避免手術(shù)過程中每次進鏡都需要重新尋找目標(biāo)膽管,這一優(yōu)勢能夠有效縮短手術(shù)操作時間,并且在退鏡過程中,即使結(jié)石掉落,也是掉落在鞘管內(nèi),能夠盡快再次將結(jié)石夾住。(3)通過鞘管,能夠?qū)⒋蟛糠值臎_洗液在最短時間內(nèi)排出體外,極大地減少沖洗液流進入腸管內(nèi),減少病人出現(xiàn)腹脹腹痛腹瀉的情況,降低病人的手術(shù)并發(fā)癥,提高病人手術(shù)耐受性。(4)可通過增大沖洗液的流速,利用水流將小結(jié)石直接沖出體外[6-7]。

    根據(jù)研究結(jié)果可以得出,相較于傳統(tǒng)的纖維膽道鏡,在碎石過程,采用硬質(zhì)膽道鏡能夠達到更為優(yōu)異的效果,但是由于人體肝膽系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜,并且組織較為脆弱,膽管的走向具有彎曲多變的特征,在手術(shù)過程中,術(shù)者的操作視野并不大,實施手術(shù)具有一定的風(fēng)險性。根據(jù)臨床治療經(jīng)驗,我們可以總結(jié)出以下幾點:(1)硬鏡整條管身非常堅硬、纖細,易引起牽拉傷和撕脫傷導(dǎo)致膽道損傷出血,進鏡時務(wù)必動作輕柔,不能強行進入,若出現(xiàn)膽道出血,可用鞘管末端頂住出血點進行壓迫止血,一般都能止住,倘若術(shù)中出血較大不能止住則需急診行肝臟介入止血,術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的,若用止血藥不能止住的,也可行肝臟介入止血,一般都能止住,萬一介入仍不能止住則需行開腹止血[8]。(2)在硬鏡操作過程中,患者會感受到明顯的疼痛感,需給予患者充分的麻醉,肌松充分,才能夠達到滿意的手術(shù)效果。(3)左肝管與膽總管之間存在的成角相對較小,硬鏡為筆直的鋼管,不會拐彎,想進去左肝難度大,特別是S3肝段膽管,第一次實施手術(shù)時,應(yīng)當(dāng)盡可能的為患者將左肝結(jié)石取完,手術(shù)結(jié)束后應(yīng)結(jié)合殘石的分布情況,為患者合理設(shè)計T管在腹部皮膚的出口位置,在最大限度上減少硬鏡的盲區(qū),為取石創(chuàng)造良好的條件。(4)實施手術(shù)人員必須要能夠熟練操作硬性膽道鏡,并且在膽道鏡進入患者的病變膽管期間,術(shù)者必須要保持高度的耐心,不能太過用力,角度過大,否則可能會損傷膽管導(dǎo)致大出血。

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