TBL聯(lián)合SPOC模式在全科醫(yī)學見習教學中的應用探研

田春 王愛華

摘 要：全科醫(yī)師是我國基層衛(wèi)生人才隊伍的核心力量之一，以崗位勝任力為導向的全科醫(yī)學見習教學目標就是將全科醫(yī)學生培養(yǎng)成優(yōu)秀的全科見習醫(yī)師。能否培養(yǎng)出思維活躍、臨床能力強、職業(yè)素質(zhì)高、團隊合作和基本公共衛(wèi)生服務能力出眾的全科醫(yī)學人才，與全科醫(yī)學見習教學模式具有一定相關(guān)性。文章結(jié)合全科醫(yī)學見習教學經(jīng)驗，探討TBL聯(lián)合SPOC教學模式在全科醫(yī)學見習教學中的應用，為提高以勝任力為導向的全科醫(yī)學教學質(zhì)量提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：TBL;SPOC;崗位勝任力;全科醫(yī)學;臨床見習教學

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A文章編號：1008-3561（2021）35-0031-03

2020 年9月，在新醫(yī)改大背景下，《國務院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》明確提出，要加大全科醫(yī)學人才培養(yǎng)力度。因此，各高等醫(yī)科院校要重視全科醫(yī)學學科發(fā)展，將“培養(yǎng)學生崗位勝任力”作為全科醫(yī)學教學目標，力爭將全科醫(yī)學生培養(yǎng)成勝任崗位工作的優(yōu)秀全科醫(yī)師。臨床見習教學是全科醫(yī)學教學的重要組成部分，也是全科醫(yī)學生向全科醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的重要途徑。加強全科醫(yī)學見習教學，是深化改革全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。其目標是培養(yǎng)出思維活躍、臨床能力強、職業(yè)素質(zhì)高、團隊合作和基本公共衛(wèi)生服務能力出眾的全科醫(yī)學人才。本文將結(jié)合全科醫(yī)學見習教學經(jīng)驗，著重探討TBL聯(lián)合SPOC教學模式在全科醫(yī)學見習教學中的應用，為提高以勝任力為導向的全科醫(yī)學教學質(zhì)量提供依據(jù)。

一、目前全科醫(yī)學見習教學存在的問題

我國全科醫(yī)學本科臨床教學主要包括臨床見習和臨床實習兩個階段。其中臨床見習教學時間較短，是醫(yī)學生初次將基礎理論知識與臨床實際應用聯(lián)系起來，獲得臨床知識經(jīng)驗的重要階段，其涵蓋了對全科醫(yī)學生的學習興趣、職業(yè)道德、臨床技能操作、臨床思維、團隊合作及基本公共衛(wèi)生服務能力等多方面的教學培養(yǎng)。其教學目標是讓全科醫(yī)學生形成常見疾病的臨床診療思維，塑造良好的醫(yī)師職業(yè)精神，對危急重癥患者的救治具備初步認知，善于團隊協(xié)作和勝任基本公共衛(wèi)生服務工作。重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院自2011年開始承擔全科醫(yī)學臨床見習教學任務，筆者結(jié)合近年來所積累的臨床見習教學經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)目前全科醫(yī)學見習教學存在以下問題和難題。

1.臨床教師工作繁重，部分教師教學意識欠缺

全科醫(yī)學臨床見習教學工作均由高等醫(yī)科院校附屬教學醫(yī)院承擔，目的是集中優(yōu)勢教學資源，促進教學同質(zhì)化，提高臨床教學質(zhì)量。然而，這些高水平的教學醫(yī)院的臨床醫(yī)師本就承擔著繁重的臨床工作和巨大的科研壓力，沒有充足的時間和精力大力提高臨床帶教工作的質(zhì)量。尤其是部分教師教學意識欠缺，沒有認識到全科醫(yī)學學科的特殊性及臨床見習教學的重要性，把教學任務當成工作負擔，缺乏臨床見習教學的積極性。部分教師在帶教過程中忽略對學生學習興趣、職業(yè)道德、臨床技能操作、臨床思維、團隊協(xié)作及基本公共衛(wèi)生服務能力的培養(yǎng)，導致全科醫(yī)學臨床見習教學質(zhì)量下降和醫(yī)學生崗位勝任力不足。

2.臨床教學要求較高，教學資源相對不足

全科醫(yī)學專業(yè)課程設置內(nèi)容多而廣，教學安排卻短而散，而且全科醫(yī)學臨床見習大綱要求高，示教病種、臨床技能操作多，這使得臨床教師在有限的課時內(nèi)難以將教學內(nèi)容講授得透徹深入，使得教與學對于臨床教師和全科醫(yī)學生來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)。另外，近年來由于全國各高等醫(yī)科院校響應國家政策實行擴招，在校醫(yī)學生人數(shù)增多，而臨床見習教學醫(yī)院（基地）建設卻相對落后，新建的教學醫(yī)院水平參差不齊，甚至很多教學醫(yī)院教學用的典型病種、典型案例并不典型，教學資源不足，最終導致臨床見習教學質(zhì)量不高。

3.患者隱私保護意識增強，現(xiàn)場示教受到限制

隨著患者自我隱私保護意識的增強和臨床醫(yī)療制度改革的深入，愿意作為教學案例參與臨床教學的患者數(shù)量減少，臨床醫(yī)療和見習教學難度隨之增大。臨床見習教學中的病史采集和體格檢查都有可能涉及患者隱私，且大部分臨床技能操作（如氣管插管、動靜脈穿刺等）屬于有創(chuàng)操作。因此，如何在尊重患者意愿前提下保護患者免受傷害及保護患者隱私是目前臨床見習教學必須考慮的問題，這也使得選擇示教患者的難度進一步加大。

4.學生忙于各種備考，臨床見習積極性不高

多數(shù)醫(yī)科院校臨床見習教學都安排在第四學年，即本科畢業(yè)前一學年。這時候的全科醫(yī)學生，要么面臨就業(yè)壓力，要么面對考研壓力，同時還要努力應對期末考試、英語四六級或其他國家等級考試等考核，他們的時間和精力都很有限。部分全科醫(yī)學生本身就不重視臨床見習課，認為缺失的見習教學內(nèi)容可在日后的臨床工作中再進行學習。另外，部分全科醫(yī)學生理論知識基礎較差，還有一些全科醫(yī)學生打算畢業(yè)后放棄臨床工作，所以臨床見習積極性不高，缺乏見習興趣。

二、全科醫(yī)學見習教學實施TBL聯(lián)合SPOC教學模式的優(yōu)勢

2017年7月，《國務院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》指出，要深化院校醫(yī)學教育改革，加強面向全體醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力，還要推進信息技術(shù)與醫(yī)學教育融合，建設國家教學案例共享資源庫，建設一批國家精品在線開放課程。小規(guī)模限制性在線課程（Small Private Online Course，SPOC）是由加州大學伯克利分校的阿曼德·?？怂菇淌谧钤缣岢龊褪褂玫?。它繼承了慕課開放共享的特點，又避免了教學資源的浪費，也被稱作“后慕課時代”的SPOC教學，屬于在線課程教學與線下翻轉(zhuǎn)課堂教學有機結(jié)合的混合式教學。以團隊為基礎學習（Team- based Learning，TBL）教學法強調(diào)知識源于臨床又服務于臨床，強調(diào)教學過程中的學生主導和團隊協(xié)作，強調(diào)學生的主動發(fā)掘和主動解決問題，能夠充分激發(fā)學生的學習興趣，提高學生的學習效率，進而提高整體教學質(zhì)量。2020年，受新冠肺炎疫情影響，為響應國家“停課不停學”的號召，SPOC在國內(nèi)許多高校得到了迅速推廣應用。筆者在見習教學中合理利用SPOC在線教學資源，并聯(lián)合TBL教學模式，嘗試推進醫(yī)學教育模式改革?，F(xiàn)結(jié)合教學實踐，總結(jié)TBL聯(lián)合SPOC模式在全科醫(yī)學見習教學中所體現(xiàn)出來的優(yōu)勢。

1.開放自由，不受學習時間空間限制

全科醫(yī)學生所學課程較多，學習任務較重，對于一些課程的學習只能在晚上進行。如此超負荷的學習，很難使學生始終保持良好的學習狀態(tài)。而學生借助SPOC學習模式，可以利用互聯(lián)網(wǎng)隨時在宿舍、圖書館、自習室等地進行自主學習，也便于課后查閱和進行針對性的復習，使學習不再受時間、空間的限制。

2.溝通橋梁，全面提升臨床診療能力

由于臨床教師平時承擔著大量的臨床工作，而全科醫(yī)學生平時也有大量的學習課程，這就使師生之間溝通較少。而SPOC平臺可以為師生之間的溝通和交流架起一座橋梁，學生可以在平臺上留言學習困惑、學習興趣及學習心得等，教師則可以在平臺上及時回復學生的問題，還可以及時發(fā)布醫(yī)學相關(guān)知識、專家共識、診療規(guī)范、最新醫(yī)學進展等資料，以拓寬學生視野，使學生不斷更新知識儲備，全面提升臨床診療能力。

3.翻轉(zhuǎn)課堂，有利于提高學生運用知識的技能

醫(yī)學生在課前利用SPOC平臺進行學習時，可以以學習小組形式進行團隊協(xié)作，主動發(fā)掘和解決問題，共同激發(fā)學習興趣。這樣，教師在課堂上就不必再贅述相關(guān)醫(yī)學基礎知識，而是進行師生、生生之間的討論互動學習，進行難點答疑、成果展示、角色扮演等。實現(xiàn)線上與線下的課堂翻轉(zhuǎn)和教師與學生的角色翻轉(zhuǎn)，有利于提高學生靈活運用知識的技能。

4.合作交流，有利于臨床思維培養(yǎng)

TBL教學模式以學生為主導，以崗位勝任為導向，強調(diào)學生主動發(fā)掘和解決臨床醫(yī)學問題。在SPOC平臺討論交流區(qū)，學生可以針對在TBL教學過程中發(fā)掘的臨床科學問題、典型病例、疑難病例等，與教師、同學進行深入的交流討論，從臨床實踐出發(fā)，又回到臨床實踐。這樣的合作交流有利于培養(yǎng)學生的團結(jié)合作能力、溝通交際能力、信息管理能力及臨床思維能力。

5.綜合考核，有利于崗位勝任力的提升

勝任力（Competency）這個概念最早由哈佛大學教授戴維·麥克利蘭（David·McClelland）提出，是指能將某一工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分開來的個人的深層次特征，主要包括動機、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價值觀、某領域知識、認知或行為技能等。TBL聯(lián)合SPOC教學模式既重視過程評價，也重視結(jié)果評價，它從學生線上學習時長、學習板塊、討論交流參與度、在線測試、期末考核等方面，基于崗位勝任力對學生的臨床基本能力、職業(yè)精神素質(zhì)、溝通交際能力、掌握與運用醫(yī)學知識能力、團隊合作能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、信息管理能力等進行綜合考核，且堅持“以考促學”。這樣的綜合考核，有利于學生崗位勝任力的提升。

三、未來全科醫(yī)學見習教學改革的展望

以崗位勝任力為導向的全科醫(yī)學學科發(fā)展對提高我國基層衛(wèi)生服務能力具有重大的現(xiàn)實意義。同時，以崗位勝任力為導向的全科醫(yī)學教學改革是一項長期工作，高等醫(yī)科院校只有堅持理論聯(lián)系實際和不斷探索創(chuàng)新，才能提升全科醫(yī)學教學質(zhì)量，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師。在當前后慕課時代背景下，結(jié)合我國全科醫(yī)學教育教學改革形勢，基于崗位勝任力培養(yǎng)不斷探索更符合我國國情的醫(yī)學教學方法，構(gòu)建更符合我國國情的崗位勝任力培養(yǎng)模型將是未來的研究重點。為此，作為施教者、學習者、管理者，在全科醫(yī)學見習教學改革中需做出如下轉(zhuǎn)變。

1.施教者教學思維轉(zhuǎn)變，教學相長，重視SPOC課程建設

醫(yī)學教學過程中沒有最好的教學模式，只有具體教學任務下的最適合的教學模式。例如LBL線下面授教學模式的特點是所講授的理論知識框架完整，有助于學生對基礎理論知識的掌握;TBL教學模式的特點是學習小組團結(jié)協(xié)作，有利于學生的臨床實踐學習;SPOC線上線下混合式教學模式的特點是以學生為中心，有助于對學生臨床思維能力的培養(yǎng)。在科學技術(shù)日新月異的今天，教學角色隨時可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，施教者要重視教學相長，及時與學生交流互動，不斷完善SPOC課程教學資源，提高學生的學習興趣。

2.學習者學習觀念轉(zhuǎn)變，自我管理，提升自主學習能力

SPOC教學模式具有教學知識碎片化的特點，需要學習者具備一定的知識儲備，需要學習者花費較多時間和精力進行自主學習。另外，SPOC課程安排靈活自由，一定程度上依賴于學習者的學習態(tài)度及自我管理規(guī)劃能力。因此，SPOC教學模式要求學習者具有較強的自我管理能力，能通過自主學習不斷提升自主學習能力。

3.管理者責任感知轉(zhuǎn)變，主導實施，重視師生教學感知與激勵

高等醫(yī)科院校SPOC課程的實施離不開相關(guān)主管部門的政策支持，尤其是學院教學部門管理者應強化自身的責任感知。相關(guān)管理者對于SPOC課程不僅是管理者，也是實際實施者，在課程實施與管理過程中起主導作用。因此，SPOC課程相關(guān)管理者需要重視強化教師的價值感知和學生的學習任務感知，并采取相應的激勵措施（如教學量化考核、績效考核、學分考核等），不斷提高教師和學生的教學內(nèi)動力。

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Exploration of the Application of TBL Combined with SPOC Model in General Practice Teaching

Tian Chun1， Wang Aihua2*

（1. Department of Anesthesiology， Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China;

2. Department of Critical Medicine， Yongchuan District People's Hospital， Chongqing City， Chongqing 402160， China）

Abstract： General practitioners are one of the core forces of China's grass-roots health talent team. The goal of general practitioner internship teaching guided by post competency is to train general practitioner students into excellent general practitioner interns. Whether we can cultivate general medicine talents with active thinking， strong clinical ability， high professional quality， excellent team cooperation and basic public health service ability is related to the general medicine internship teaching mode. Combined with the experience of general medicine internship teaching， this paper discusses the application of TBL combined with SPOC teaching mode in general medicine internship teaching， so as to provide basis for improving the quality of competency oriented general medicine teaching.

Key words： TBL; SPOC; post competency; general practice; clinical probation teaching