哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的診治進(jìn)展

黃小芬

摘要：近年來，哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（Asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS）發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，其屬于臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以40歲以上人群最為多見，患者通常伴有不同程度的慢性呼吸道炎癥?，F(xiàn)階段臨床尚未明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，由于缺乏系統(tǒng)化診治措施，ACOS患者通常伴有遷延不愈等現(xiàn)象，與單純伴有哮喘或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者相比較，ACOS患者診療難度系數(shù)更大。同時(shí)隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體免疫功能逐漸降低，ACOS發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)致ACOS反復(fù)急性加重，造成病情迅速惡化，甚至死亡。探索科學(xué)性診斷標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)性治療方案顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：哮喘;慢性阻塞性肺疾病;診治;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R256.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已被臨床歸納為最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，且發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，均伴有不同程度的慢性炎癥[1]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，COPD和哮喘炎癥模式及所累積的解剖部位存在一定差異，各自伴有獨(dú)特病理生理學(xué)特征。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，諸多患者可同時(shí)伴有上述兩種癥狀，于2014年全球哮喘防治創(chuàng)議/COPD全球防治創(chuàng)議聯(lián)合指南，將該類患者歸納為哮喘-COPD重疊綜合征（Asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS）[2]。而ACOS以阻塞性通氣功能障礙，且無法完全恢復(fù)為主要臨床特征。目前，臨床針對(duì)ACOS發(fā)病機(jī)制尚且清楚，可能屬于嗜酸性粒細(xì)胞增高的一類COPD癥狀。而COPD患者一旦誘發(fā)ACOS癥狀，其炎癥、平滑肌痙攣以及氣道重塑可逐漸進(jìn)展及惡化，肺功能可顯著降低，進(jìn)而誘發(fā)頻發(fā)頑固性喘息[3]。由于ACOS缺乏針對(duì)性診療措施，故直接危及患者生活質(zhì)量，且臨床表現(xiàn)更為繁瑣。鑒于此，本文對(duì)ACOS的診療效進(jìn)展進(jìn)行綜述，為后期制定奠定重要方案，積極規(guī)避COPD進(jìn)展為ACOS，詳細(xì)如下：

1ACOS診斷

1.1ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)階段，尚無系統(tǒng)化ACOS診斷措施，而該現(xiàn)象屬于ACOS患者發(fā)病率差異較大的關(guān)鍵因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，具有50%診所或社區(qū)，對(duì)ACOS科學(xué)診斷就判斷具伴有一定局限性，進(jìn)而直接干擾ACOS臨床研究調(diào)查[4]。2012年，西班牙學(xué)者，制定ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已被歸納為ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，包括3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）吸煙史或同等室內(nèi)或室外空氣污染;（2）持續(xù)氣流限制;（3）既往史發(fā)現(xiàn)40歲前伴有哮喘疾病，且吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積緩解值為≥400ml[5]。

1.2輔助檢查

1.2.1胸部CT

近年來，CT已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且屬于呼吸病學(xué)最常見輔助檢查方案，該技術(shù)能夠?yàn)镃OPD、哮喘患者氣道影像學(xué)表現(xiàn)，奠定詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CT影響探究中，ACOS患者與單純COPD患者，肺微血管密度更高，且氣道壁更厚[6]。而于三維CT分析發(fā)現(xiàn)，與COPD患者相比較，ACOS患者支氣管壁更厚，肺氣腫程度更小，且支氣管腔更狹小。但典型哮喘患者，一般未伴有肺氣腫現(xiàn)象，且CT檢查未見異常，同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)、生理病變狀況的不同，能夠利于判斷典型哮喘、ACOS以及單純COPD[7]。

1.2.2肺功能檢查和呼吸阻抗判斷

肺功能檢查已成為呼吸系統(tǒng)的關(guān)鍵檢查手段，其在氣道病變、早期檢出肺氣道病變中，可獲得顯著價(jià)值，可包括肺通氣功能、肺容積功能。而肺活量測(cè)定已在臨床得到廣泛應(yīng)用，屬于生理功能檢測(cè)手段之一，依據(jù)肺活量限制，來判斷哮喘、COPD嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，與單純COPD患者比較，ACOS第一秒用力呼氣容積/用力肺活量、最大呼氣中段流量、呼氣流量峰值、75%肺活量、50%肺活量時(shí)最大呼氣流速的最大呼氣流速逐漸降低[8]。與COPD比較，ACOS患者5Hz黏性阻力、20Hz黏性阻力、5Hz與20Hz黏性阻力明顯較低。最新研究發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能、支氣管舒張功能檢查，可依據(jù)呼出氣一氧化氮檢查，有利于ACOS的早期篩查。研究發(fā)現(xiàn)，ACO患者于潮式呼吸時(shí)，其呼吸阻力、電抗明顯增加，吸氣與呼氣時(shí)間間隔更短，充分說明，ACO與COPD患者，伴有相似的吸煙史，也具有不同氣道生理和形態(tài)學(xué)特征，因此強(qiáng)制震蕩技術(shù)測(cè)量，其呼吸阻抗也能夠判斷ACO特征，屬于有效措施之一[9]。

1.2.3生物標(biāo)志物

生物標(biāo)志物屬于臨床評(píng)估疾病分期、疾病診斷的關(guān)鍵方案，而提供針對(duì)性生物標(biāo)志物，已成為臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)。ACOS相關(guān)指南發(fā)現(xiàn)，呼出氣一氧化氮與血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，能夠應(yīng)用于臨床判斷COPD和ACOS中[10]。為進(jìn)一步判斷ACOS特異性生物標(biāo)志物，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血清perisotin蛋白與血清幾丁質(zhì)酶-3 樣蛋白-1組合，可能對(duì)診斷ACOS具有一定參考價(jià)值。最新研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸組氨酸水平，與ACOS存在一定聯(lián)系。有關(guān)學(xué)者，研究高遷移率族蛋白B1中的5類損傷相關(guān)分子模式，包括半乳凝素3、S100A8、熱激蛋白70、高遷移率族蛋白B1、LL-37，發(fā)現(xiàn)損傷相關(guān)分子模式，對(duì)ACOS的判斷可起到關(guān)鍵作用，且說明痰液中高遷移率族蛋白B1，對(duì)判斷ACOS病情嚴(yán)重程度則起到關(guān)鍵效果[11]。另研究發(fā)現(xiàn)，COPD、ACOS、哮喘患者，血清總IgE、痰液及白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6表達(dá)水平比較差異顯著，能夠歸納為ACOS判斷的生物標(biāo)志物。

2治療

2.1藥物治療

現(xiàn)階段，ACOS藥物治療措施，尚無系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)，但個(gè)體化治療具有關(guān)鍵作用。有關(guān)學(xué)者，依據(jù)ACOS臨床癥狀嚴(yán)重程度，選擇低或中等劑量的皮質(zhì)類膽固醇（ICS）藥物，依據(jù)病情狀況，可合理增加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），如沙美特羅、長(zhǎng)效毒蕈堿拮抗劑（LAMA）（如噻托溴銨）。最新研究發(fā)現(xiàn)，諸多ACOS患者，實(shí)施ICS治療期間，因ICS能夠規(guī)避哮喘患者病情嚴(yán)重程度，且有效緩解肺功能，使哮喘得到明顯控制，同時(shí)可淡化ACOS患者哮喘臨床特征。相關(guān)學(xué)者研究證實(shí)，LABA、LAMA、ICS三聯(lián)療法，能夠有效優(yōu)化肺功能參數(shù)，且三聯(lián)療法已受到臨床醫(yī)師乃至患者的重點(diǎn)關(guān)注[12]。若病情未得到好轉(zhuǎn)，可在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上，增加羅氟司特、阿奇霉素以及茶堿類，予以輔助干預(yù)，若伴有血嗜酸粒細(xì)胞上升，可在LAMA +LABA中，添加口服阿奇霉素或羅氟司特。

2.2非藥物治療

現(xiàn)階段，藥物治療屬于ACOS的首選措施，而非藥物治療仍處于早期發(fā)展階段，也是藥物治療的輔助措施。而常規(guī)非藥物治療，通常以藥物治療為基礎(chǔ)，如通過實(shí)施支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素，并抑制外界致病因素，如戒煙。但該來措施存在局限性，只能緩解部分氣道炎癥及平滑肌痙攣，無法有效抑制氣道重塑。

3小結(jié)

近年來，隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)ACOS研究不斷完善，在治療和診斷方面，不斷引入新思路。而ACOS患者典型癥狀尚未明顯，故對(duì)ACOS的治療伴有一定干擾，使表型、流行病學(xué)、生理學(xué)分析評(píng)估重疊特征，對(duì)于理解該兩類疾病重疊具有關(guān)鍵意義。在ACOS發(fā)病早期，合理識(shí)別該類人群，能夠有效抑制其病情惡化及進(jìn)展。

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