醫(yī)護交互式小組管理對提升護士評判性思維能力的效果分析

吉海燕，馮莉，蔣杏茂

（南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226011）

全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）征求意見稿中[1]，明確將批判性思維能力、解決問題能力、溝通與團隊合作能力的培養(yǎng)作為護士培養(yǎng)的重要改革目標。 我國在護士評判性思維的培訓方法上還比較局限， 主要有以問題為基礎(chǔ)的學習方式、反思日記寫作、醫(yī)護聯(lián)合查房、循證護理等[2]。 醫(yī)護交互式小組管理模式是以患者為中心， 由主診醫(yī)生、責任護士、住院醫(yī)生、助理護士共同構(gòu)成一個治療團隊，選出醫(yī)療、護理組長各1 人。 醫(yī)護雙方具有共同目標，合理分工、共同決策，共擔責任，共同負責組內(nèi)患者整個住院期間的治療、護理、出院后管理等。 本研究旨在探討醫(yī)護交互式小組管理對提升護理人員評判性思維能力的應(yīng)用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019 年 1 月—2020 年 1 月， 以我院15 個臨床科室為研究對象， 采用分層隨機抽簽法在內(nèi)科片抽取3 個病區(qū)（心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科一）、外科片抽取2 個病區(qū)（ICU、胸外科）、傳染區(qū)抽取1 個病區(qū)（疑難肺科），共6 個病區(qū)為觀察組；其他9 個病區(qū)（含內(nèi)科、外科、急診、婦科、日間病房等）為對照組。對2 組護士進行調(diào)查研究。納入標準：（1） 持有中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書；（2）研究期間在研究科室工作≥1 年。 排除標準：（1）來院進修、實習的護士；（2）研究期間外出進修學習或休假≥3 個月的護士；（3）固定夜班、辦公班護士。 2 組科室平均床護比,對照組為 1∶0.40，觀察組為 1∶0.42；2 組科室?？谱o士人數(shù)對照組18 名，觀察組11 名。 2 組護士均為女性，在年齡、教育背景、職稱、干預前批判性思維總分、干預前專業(yè)能力測試得分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 2 組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組護士一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預方法 我院自2017 年始，在全院范圍內(nèi)推行醫(yī)護聯(lián)合查房。 經(jīng)總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)該模式有助護士對患者病情的了解， 但該模式患者沒有固定的診查醫(yī)生及護士，患者缺乏歸屬感和安全感；醫(yī)護人員按排班管床，導致醫(yī)護人員責任不明朗、醫(yī)療安全意識弱；雖然護士參與到醫(yī)療查房，但仍是醫(yī)護兩條線的工作模式，護士工作局限在護理專業(yè)，專業(yè)水平及評判性思維能力提升緩慢。 基于評判性思維相關(guān)理論， 結(jié)合我院醫(yī)護聯(lián)合查房實踐后存在的不足，2019 年1 月起， 觀察組主要通過以下7 個方面來實施醫(yī)護交互式小組管理， 以提高護理人員評判性思維能力。

1.2.1.1 醫(yī)護分組 科主任、 護士長總負責病區(qū)各項事務(wù)。在原有醫(yī)療組分組的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)護人員職稱、年齡平衡、醫(yī)護人員意愿等要素進行分組，組成醫(yī)護協(xié)同小組，每組由4～5 名醫(yī)生及6～8 名護士組成，根據(jù)職稱、學歷、專業(yè)能力等選出醫(yī)護組長各1 名。 組長負責帶領(lǐng)組內(nèi)成員管理固定的床位，全程負責所管患者的治療、護理、康復、回訪、病歷質(zhì)控等工作；負責組內(nèi)醫(yī)護人員排班，并上報科主任、護士長；負責組織危重、疑難、手術(shù)患者病例討論；并參與科室管理，如：質(zhì)控的分析與改進、人力資源調(diào)配、績效分配方案的制定等。

1.2.1.2 制定制度流程 由分管院長、 服務(wù)中心主任、護理部、醫(yī)務(wù)科、各科醫(yī)護代表等組成組織團隊，聽取臨床一線醫(yī)護人員的意見， 了解原工作模式遇到的問題， 如組間工作量差異較大時如何調(diào)配人力資源、護理人員工作流程如何優(yōu)化、績效如何更好地體現(xiàn)工作量及工作質(zhì)量等。 制定醫(yī)護交互式小組管理的工作制度、工作流程、考核方案等，為醫(yī)護交互式小組管理模式的推行形成保障體系。

1.2.1.3 醫(yī)護交叉培訓 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對護理人員進行培訓，包括?？瞥Ｒ姴〉陌l(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診療指南等，使護理人員了解?？萍膊〉南嚓P(guān)知識及本專業(yè)新動態(tài)、新知識和新技術(shù)，提高?？浦R水平。 護士長負責對醫(yī)生進行各種護理評估表、各種儀器的使用、導管護理、患者安全管理、常見護理操作等相關(guān)知識的培訓， 增加醫(yī)護雙方對對方工作范疇、職責的了解，便于更好的配合。 課程培訓總時長，各?？坡杂胁町?，一般在10～16 課時。

1.2.1.4 SBAR 病情觀察交班 SBAR 模式即現(xiàn)狀（situation）-背景（background）-評估（assessment）-建議（recommendation）模式，是以證據(jù)為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化、標準化交班模式[3]。 每天早查房前及晚交班前，以組為單位進行SBAR 交班各1 次。 床位醫(yī)師對患者的病史、陽性結(jié)果、體征、治療方案等進行交班，并提出護理病情觀察的重點。 護士匯報組內(nèi)患者病情變化及處理情況、患者治療效果反饋、患者異常心理變化、護理安全高危評分措施落實情況等，最后由科主任、護士長總結(jié)點評。 同時調(diào)整護理工作流程，晨間護理、護士床頭交接班調(diào)整到晨交班之前。通過以上措施，初步達到醫(yī)生在查房前對患者的陽性資料、心理變化、病情變化等有所了解；護士對患者的治療方案、病情觀察重點心里有數(shù)。

1.2.1.5 醫(yī)護聯(lián)合查房 早交班后， 責任護士參加科主任或醫(yī)療組長的查房，對危重、新患者、有病情變化的患者必須參加， 其他患者根據(jù)組內(nèi)治療量選擇性參加。在查房過程中，責任護士將觀察到的病情及評估內(nèi)容反饋給醫(yī)生，作為制定診療方案的參考。護士通過醫(yī)生的診治方案明確護理重點及病情觀察要點，以此為依據(jù)制定護理計劃。查房后責任護士完成治療、落實護理措施、觀察患者病情變化等工作。

1.2.1.6 共同參與病例討論和學習 由科主任、護士長負責組織、指導，醫(yī)護共同參加組內(nèi)疑難、手術(shù)、危重、死亡患者的討論及各種學術(shù)科研活動。討論中護士對患者的病情觀察細節(jié)、生理、心理、高危評分等進行匯報，提醒醫(yī)生關(guān)心患者的安全隱患；醫(yī)生對患者的檢驗、檢查、診療方案進行分析。 醫(yī)護相互啟發(fā)補充，相互探討、共同決策、完善治療方案。護士與醫(yī)療組一起參加業(yè)務(wù)學習， 護理查房也邀請1～2 名醫(yī)生參加。組內(nèi)進行的各項課題研究，護士在醫(yī)生指導下收集資料、處理數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)醫(yī)護數(shù)據(jù)共享。

1.2.1.7 鼓勵護士書寫工作日記 鼓勵護士查房中、 下班后書寫工作心得， 積累專業(yè)知識及工作經(jīng)驗。工作日記記錄內(nèi)容、格式、頻次不強制要求，護士自愿完成。科室每季度組織工作日記評比，對記錄認真、質(zhì)量高的筆記給予獎勵。

1.2.2 對照組干預方法 對照組采用責任制護理聯(lián)合醫(yī)護聯(lián)合查房，病區(qū)按病種收治患者，按空床隨機安排床位；責任護士按床號分4～5 個責任組，床位醫(yī)生與責任護士搭配不固定， 科主任與護士長的排班不互通；晨交班醫(yī)護一起參加交班，交班內(nèi)容為新、危重、手術(shù)、有病情變化的患者。晨交班后醫(yī)生對所管轄的患者進行查房，下達醫(yī)囑，護士分組進行床頭交接班，執(zhí)行治療護理；護士獨自完成各種護理評估單，醫(yī)生不主動查閱；護理業(yè)務(wù)學習、教學查房由護士長組織； 護士長或責任組長每周1 次參與醫(yī)生早晚查房，將護理重點做好記錄并傳達到全科護士。 責任護士不常規(guī)參與醫(yī)療組的早查房、業(yè)務(wù)學習、病情討論。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 一般資料調(diào)查問卷 研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括：性別、年齡、工作年限、所在科室、文化程度、技術(shù)職稱、崗位能級、職務(wù)、婚姻狀況等。

1.2.3.2 采用國內(nèi)廣泛使用的中文版批判性思維能力測量表 (Critical Thinking Disposition Inventory—Chinese Version，CTDI-CV),該量表共 7 個維度 70 個條目：分析能力、開放思想、求知欲、尋找真相、自信心、認知成熟度、系統(tǒng)化能力[4]。CTDI—CV 各級指標采用6 分制Likert 量表格式，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”，負性條目賦值為：1～6 分，正性條目反向賦值。 總分為 70～420 分，總分＞280 分，表明有正性評判性思維能力；總分＞350 分，表明評判性思維能力很強。 CTDI—CV 的內(nèi)容效度系數(shù)為0.89，Cronbach α 系數(shù) 0.90， 各維度 Cronbach α 系數(shù)為0.54～0.77，表明內(nèi)部一致性高度一致[4]。調(diào)查由經(jīng)過培訓的3 名課題組成員完成， 統(tǒng)一解釋量表調(diào)查意義、目的、填寫方法，科室名稱為必填項，姓名不須填寫。 有3 名短期休假的護士采用電話講解后問卷星收集數(shù)據(jù)。 實施前（2019 年 1 月）及實施后 1 年（2020 年 1 月） 各調(diào)查 1 次，2 次調(diào)查共發(fā)放問卷490 份，回收有效問卷490 份，回收率100%。

1.2.3.3 護士專業(yè)能力測試 由護理部主任、 科護士長、護士長共同命題組成試題庫，包括護理評估、疾病知識、藥物知識、檢驗檢查知識、護理措施等，共1 000 題，題型全部為客觀題，使用率先考試軟件上傳到專業(yè)能力測試題庫。 題庫隨機抽取基礎(chǔ)題及所在?？祁}各50 題，每題1 分，滿分100 分，得分越高說明護士專科理論水平越高。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計學描述，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗、 等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗； 計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本 t 檢驗。 P＜0.05 視為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護士干預后評判性思維能力評分比較 觀察組實施醫(yī)護交互式小組管理1 年后，護士的評判性思維能力評分除系統(tǒng)化能力外，其他6 個維度均較對照組高，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2 組護士干預后評判性思維能力評分比較（，分）

表2 2 組護士干預后評判性思維能力評分比較（，分）

組別對照組觀察組t P n 146 99尋找真相41.94±4.96 48.32±5.14 9.716＜0.001分析能力41.01±4.50 45.27±5.12 6.874＜0.001思想開放41.89±3.98 45.47±3.65 7.244＜0.001系統(tǒng)化能力42.27±4.89 43.06±3.84 1.397 0.164自信心41.46±4.69 47.82±5.60 9.267＜0.001求知欲43.23±4.89 45.23±6.91 2.482 0.014認知成熟度41.29±5.19 45.67±6.04 5.876＜0.001總分292.89±20.24 313.49±22.71 7.278＜0.001

2.2 2 組護士專業(yè)能力測試得分比較 實施醫(yī)護交互式小組管理1 年后， 觀察組護士干預后的專業(yè)能力測試評分高于干預前，并高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。 對照組護士專業(yè)能力測試干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 2 組護士干預前后專業(yè)能力測試得分比較（，分）

表3 2 組護士干預前后專業(yè)能力測試得分比較（，分）

組別對照組觀察組n t P 146 99 0.381 9.537 0.703＜0.001 t P實施前80.80±7.47 79.80±7.39 1.028 0.305實施后81.90±5.49 87.19±4.07 8.174＜0.001

3 討論

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)護合作模式不利于護士批判性思維的提升 傳統(tǒng)醫(yī)護工作模式多為醫(yī)生下達醫(yī)囑， 護士執(zhí)行醫(yī)囑，護士在醫(yī)療體系中處于“被動”的地位，更多地充當著“傳話筒”的角色[5]；醫(yī)、護工作各行其是， 護士只注重患者的主訴及護理部要求完成的評估單及質(zhì)量要求， 缺乏對患者病情的深入分析和思考， 這種模式影響著護士評判性思維能力的提升及護理措施的正確性、全面性、有效性；醫(yī)護間信息互通不足，造成醫(yī)護雙方與患者的溝通思想不統(tǒng)一，容易引起患者的不信任或埋下醫(yī)療隱患， 也影響醫(yī)護之間的信任和醫(yī)護雙方的工作滿意度。

3.2 醫(yī)護交互式小組管理模式是提高護士評判性思維的有效方法 醫(yī)護交互式小組管理， 能提高護理人員的主人翁意識，由原來的管床變?yōu)楣苋薣6]。 醫(yī)護聯(lián)合查房， 運用發(fā)散思維全面了解患者生理、心理、家庭等細節(jié)，培養(yǎng)護士主動觀察、動態(tài)預測病情變化、主動尋找線索、質(zhì)疑、評判、循證的思想，可培養(yǎng)護士開放思想的情感特質(zhì)[7]，同時護士不再死記硬背“九知道”，就能準確知曉治療方案及病情觀察要求，精準地采取護理措施；SBAR 病情交班，有利于護士提高分析能力、系統(tǒng)化能力、語言表達能力；醫(yī)護病情討論，護士向醫(yī)生提供全面具體的資料，能獲得醫(yī)生的肯定，在與患者的溝通中，專業(yè)儲備奠定思維基礎(chǔ)， 更彰顯護士的專業(yè)性， 增加患者的信任感，這些都潛移默化中提高了護士的自信心；醫(yī)護討論交流中護士可以重塑認知結(jié)構(gòu)， 有助于護士養(yǎng)成主動學習的習慣，提高護士的專業(yè)知識水平。本研究實施后，觀察組護士專業(yè)能力測評（87.19±4.07）分高于對照組（81.90±5.49）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.174，P＜0.01）。 觀察組護士評判性思維能力在開放思想、分析能力、求知欲、尋找真相、自信心、認知成熟度方面均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在系統(tǒng)化方面，2 組護士均比干預前提升， 但干預后2組護士的系統(tǒng)化能力無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能由于在全院各科室都開展了品管圈、PDCA、 六西格瑪?shù)荣|(zhì)量改進活動， 普遍提升了護士的管理思維能力及系統(tǒng)化能力。

3.3 醫(yī)護交互式小組管理模式可以提升護理職業(yè)價值，彰顯優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”要求深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務(wù)水平。護士在職培訓與考評應(yīng)以人為本，結(jié)合患者需求。醫(yī)護交互式小組管理模式便是一種以患者為中心， 圍繞患者需求，在臨床真實的實踐中開展培訓，既提升了護理人員的評判性思維能力，又能真正讓患者受益，改善患者臨床結(jié)局，提高患者滿意度；醫(yī)護交互式小組管理模式，由醫(yī)護共同參與診療方案制定，共同保障患者安全，提高了醫(yī)生對護士的認可度，凸顯了護理內(nèi)涵與品質(zhì)， 促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展和護理學科的發(fā)展[5]；積極的醫(yī)護合作可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及不良預后發(fā)生率[8]；健康促進方面，有醫(yī)生參與的健康教育，能提高患者的信任度和依從性，更好地配合治療、護理、自我管理[9]。

4 結(jié)論

綜上所述， 醫(yī)護交互式小組管理在提高護士專業(yè)能力及評判性思維方面效果顯著， 同時在工作中培訓， 在崗位上學習， 節(jié)約了大量的培訓時間和人力，護理人員更樂于接受。但本研究中運用的方法并非醫(yī)護交互式小組管理的標準模式， 應(yīng)立足于本地區(qū)、本醫(yī)院、本?？频膶嶋H情況，選擇合適的工作模式，并不斷完善和改進。 除此之外，評判性思維的培養(yǎng)是一個復雜、長期的過程，受干擾的因素較多，如何使研究效果持久、穩(wěn)定也是今后研究的課題。該模式仍存在不足之處：因護士要參加醫(yī)護聯(lián)合查房、參加病例討論等，導致患者的治療開始得較晚，護士有時不能準時下班。 本研究僅對醫(yī)護交互式小組管理對護士的評判性思維及專業(yè)能力水平進行了研究，今后的研究中，將進一步探究其對醫(yī)護雙方滿意度、患者滿意度、醫(yī)療安全等方面的影響。