心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法在慢性肝病患者中的應(yīng)用研究

李園，周靜，莫興燕，湯帆，李芳，武倩，許萬藏

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝臟中心，廣東 廣州510515）

心電監(jiān)護(hù)袖帶正向縛扎法因縛扎方向極易出現(xiàn)線路與輸液管路、約束帶纏繞情況，影響手臂活動，患者的躁動、牽拉、翻身、拍背等操作導(dǎo)致管道意外脫出的風(fēng)險增加[1]，測壓管道長度的問題致牽扯發(fā)生儀器墜落。冬天因衣服多，護(hù)士每小時為患者穿脫衣服測量血壓，頻繁操作易刺激患者，躁動會造成無創(chuàng)血壓測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或監(jiān)護(hù)儀顯示無法測量的錯誤信息[2]，明顯影響患者持續(xù)血壓監(jiān)測的舒適度，且消耗人力和工作時間，影響工作效率，且袖帶連接管置于肘部，活動易致連接管反折及斷裂、破損[3]。袖帶反向縛扎法在臨床工作中并未得到普及及認(rèn)可，鑒于此，本研究對220 名護(hù)士進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法在臨床的應(yīng)用情況進(jìn)行前期調(diào)查后，根據(jù)結(jié)果， 設(shè)計了對本院143 例肝病患者使用袖帶正向、 反向縛扎法的配對干預(yù)試驗， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 成立研究小組 研究小組由8 人組成，分別是1 名護(hù)長，1 名醫(yī)生及 6 名護(hù)理骨干，2 名護(hù)士負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計及修訂，2 名護(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)的錄入整理分析，2 名護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象 選取本院220 名各層級在職護(hù)理人員，微信發(fā)放問卷并自愿填寫。 選取2019 年3 月1 日—9 月15 日本院肝病科收治的病毒性肝炎、肝硬化患者143 例。

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清醒的患者；（2）一側(cè)上肢無其他治療，可用于測量血壓者；（3）病情穩(wěn)定；（4）測量血壓前無運(yùn)動、洗澡、吸煙、進(jìn)食、情緒激動、緊張等情況或出現(xiàn)上述情況30 min 后，且被測量者在安靜、溫度適中的環(huán)境中休息 10 min 后行血壓測量；（5）≥18～≤60 歲以上的患者且知情同意，自愿參與本研究。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的休克和心律失常、收縮壓＜90 mmHg或收縮壓＞160 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、 舒張壓＜50 mmHg 或舒張壓＞90 mmHg、 心率＜55 次/min或心率＞100 次/min、患者運(yùn)動等；（2）正在使用血管活性藥物的患者；（3）一側(cè)上肢偏癱、對側(cè)上肢治療；（4）雙上肢骨折；（5）不愿參與本研究者。

1.2.2 護(hù)士資料 本研究共調(diào)查本院220 名護(hù)理工作人員，以女性為主，198 名，占 94.7%；年齡以 26～45歲為主，143 名，占 68.5%，層級以 N0～N2 為主，156 名，占75.2%。 共發(fā)放220 份問卷，其中11 份為無效問卷。1.2.3 患者資料 納入本院肝病科143 例患者，男性 105 例，女性 38 例；年齡（50.00±10.00）歲。

2 方法

2.1 前期調(diào)查 訪談本院30 名不同層級的護(hù)士，對心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法在臨床的應(yīng)用情況，查閱知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合參考文獻(xiàn)[4]自行設(shè)計調(diào)查問卷，將問卷編制成咨詢問卷，請臨床護(hù)理專家對問卷進(jìn)行2 輪咨詢， 按照咨詢結(jié)果對條目進(jìn)行篩選、修改或增加，形成調(diào)查問卷。 問卷內(nèi)容包括一般資料（如科室、性別、年齡、層級4 個條目），知識調(diào)查（8 個條目）。 采用問卷調(diào)查法，研究者將電子問卷以微信形式發(fā)放給各科室護(hù)士長， 由各科室護(hù)士長協(xié)助發(fā)給科室護(hù)理人員。 電子問卷若答案有缺漏項時，系統(tǒng)自動提醒答題者補(bǔ)充完整；限制1 個手機(jī)或電腦終端只能填寫1 次問卷，避免重復(fù)填寫問卷。問卷收回后，研究者從問卷系統(tǒng)中逐條審核問卷，對答案有明顯邏輯矛盾的答卷予以剔除。

2.2 血壓測量 由2 名測量者完成， 均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。 因臨床工作的實際情況，先后采用了5 臺心電監(jiān)護(hù)儀完成本研究， 統(tǒng)一更換新袖帶，4 臺是飛利浦(MP20)，1 臺美國 GE（DASH2500），均經(jīng)過正規(guī)的檢驗校正。 選擇同種測量模式、同種測量參數(shù)。 操作前向患者詳細(xì)解釋，取得患者理解和同意。 被測量者僅穿貼身薄衣（厚度＜0.5 cm），平躺于床上靜息10 min 后進(jìn)行血壓測量。 選擇患者的同一側(cè)上臂進(jìn)行測量，確認(rèn)袖帶完全放氣，平整無折地縛于上臂肘窩上方2～3 cm，松緊度以能塞進(jìn)1～2 指為準(zhǔn)， 測量時袖帶與心臟位于同一水平[5]，袖帶正向縛扎法即為充氣管位于上肢的遠(yuǎn)心端， 袖帶反向縛扎法為充氣管位于袖帶的上方即近心端，充氣管與袖帶連接管接口均向上，其他操作方法與袖帶正向縛扎測量方法一致。 先正向測量 1 次，再反向測量 1 次，循環(huán) 3 次，共 6 次，2 次測量之間間隔5 min，測壓過程中患者與研究人員均保持安靜，避免患者情緒波動[6]，由一人完成。并按流程表監(jiān)督考核，操作無誤則通過。

2.3 質(zhì)量控制 本研究使用4 臺飛利浦（MP20），1 臺美國GE（DASH2500），心電監(jiān)護(hù)儀均在規(guī)定的時間內(nèi)經(jīng)過檢驗校正， 選擇同種測量模式、 同種測量參數(shù)，并統(tǒng)一更換新血壓袖帶。 血壓測量由2 名測量者完成，按照測量方法的要求經(jīng)過現(xiàn)場統(tǒng)一操作培訓(xùn)，并按流程表對培訓(xùn)人員監(jiān)督考核通過， 同一患者的袖帶正、反向縛扎血壓測量各3 次，均由同一操作者在患者同一側(cè)手臂同一部位完成。

2.4 觀察指標(biāo) （1）血壓值：記錄患者正、反袖帶縛扎法共6 次血壓測量的收縮壓、舒張壓的值。 （2）舒適度：根據(jù)患者自身主觀感受填寫問卷，分為舒適、一般、不舒適。 （3）袖帶破損：袖帶完整性受損，導(dǎo)致袖帶氣囊無法完成充氣影響血壓測量。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料服從正態(tài)分布采用（）描述，自身對照用配對樣本t 檢驗， 計數(shù)資料用頻數(shù)及率描述，等級資料組間比較采用秩和檢驗 （Mann-Whitney U），以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 對護(hù)士的袖帶正反向縛扎法測量血壓臨床應(yīng)用認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果 97.2%（含正向反向都贊成者）護(hù)士接受正向縛扎法，37.2%（含正向反向都贊成者）護(hù)士接受反向縛扎法；護(hù)士對袖帶反向縛扎法準(zhǔn)確性的顧慮占90.1%，科學(xué)性顧慮占61.1%，見表1。

表1 220 名護(hù)士對袖帶反向縛扎法測量血壓的認(rèn)知情況（名）

3.2 正向反向縛扎袖帶測量血壓的結(jié)果比較 袖帶正反向縛扎組測量的血壓結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 2。

表2 143 例患者的袖帶正反向縛扎測量收縮壓和舒張壓對比（，mmHg）

表2 143 例患者的袖帶正反向縛扎測量收縮壓和舒張壓對比（，mmHg）

組別正向縛扎法反向縛扎法例次429 429 t P收縮壓116.00±15.00 115.00±15.00 1.886 0.061舒張壓68.00±11.00 67.00±10.00 1.719 0.088

3.3 袖帶正反向縛扎測量血壓患者的舒適程度比較 秩和檢驗結(jié)果表明，反向縛扎法的舒適程度優(yōu)于正向縛扎法（P＜0.001），見表 3。

表3 袖帶正反向縛扎測量血壓患者的舒適情況比較（例）

3.4 袖帶正反向縛扎測量血壓期間發(fā)生袖帶破損情況 2 種方法分別縛扎各429 例次， 袖帶破損均為0 例。

4 討論

4.1 心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法在臨床應(yīng)用較少本研究表1 調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)致袖帶反向縛扎法未能得到較好地臨床推廣， 因護(hù)理人員對袖帶反向縛扎法認(rèn)知不足，包括測量結(jié)果準(zhǔn)確性、方法便利性、經(jīng)濟(jì)性、科學(xué)性及人群適用性；其次，無相應(yīng)的操作規(guī)程規(guī)范指導(dǎo)護(hù)士在臨床中應(yīng)用推廣。 護(hù)士更愿意接受心電監(jiān)護(hù)袖帶正向縛扎法，分析原因是受教科書及護(hù)理操作規(guī)范在傳統(tǒng)水銀血壓計測量方法的影響，但是傳統(tǒng)水銀血壓計測量時操作者面對患者，故只能將袖帶正向縛扎測量。 目前使用的心電監(jiān)護(hù)儀，袖帶正向縛扎法的袖帶充氣管背離儀器； 在不違背心電監(jiān)護(hù)袖帶血壓測量機(jī)制的前提下，袖帶反向縛扎法保證了袖帶充氣管指向儀器，管道不彎曲；更符合便利性、適用性原則。 本研究對以上均得到合理的解答，有利于袖帶反向縛扎法在臨床中的推廣應(yīng)用。

4.2 心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法對醫(yī)務(wù)人員的影響本研究是在天氣溫暖的情況下進(jìn)行，不存在增減衣服的情況，但是有文獻(xiàn)報道，寒冷冬天，患者著衣多導(dǎo)致連接管從腕部引出， 連接管長度及衣服厚度對血壓測量值的影響，醫(yī)務(wù)人員要幫患者增減衣服；昏迷不醒或意識不清的患者無法配合時， 脫去衣袖測量血壓費(fèi)時費(fèi)力，增加工作量。袖帶反向縛扎法從患者的上臂把袖帶調(diào)轉(zhuǎn)180℃方向， 連接管從上臂上方（離心方向）引出，解決了以上問題。反向袖帶縛扎法可保證患者自由增減衣物，不影響血壓測量，避免因測量血壓反復(fù)穿脫衣物。

4.3 心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法對血壓測量值無影響 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓可以動態(tài)觀察患者的生命體征，為臨床提供重要數(shù)據(jù)。 本研究血壓測量對象、袖帶縛扎的位置、袖帶充氣的壓力、測量方法不變，專人固定測量，避免人為因素的干擾，較好地保證了血壓測量的基本條件。 袖帶正、反向縛扎后的收縮壓、舒張壓對同一個對象測量血壓結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），袖帶反向縛扎法能達(dá)到準(zhǔn)確測量血壓的目的。 分析原因：目前，臨床多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀常規(guī)采用的無創(chuàng)血壓自動測量方法的原理為振蕩法[7]，該法袖帶氣壓高于受檢者的收縮壓， 袖帶阻斷動脈血流，緩慢以階梯量逐漸放氣，在放氣過程中監(jiān)測袖帶氣體的振蕩波， 測量的同時搜尋到有規(guī)則的動脈血流的脈動， 而袖帶內(nèi)氣體振蕩波信號最強(qiáng)處就是被測部位動脈的平均脈壓， 再由平均動脈壓計算出動脈的收縮壓和舒張壓[8]，所以改變心電監(jiān)護(hù)袖帶縛扎方向?qū)ρ獕褐禌]有影響。

4.4 心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法無袖帶破損 袖帶屬于臨床損耗快的醫(yī)用耗材， 成本貴， 領(lǐng)取手續(xù)繁瑣，袖帶破損導(dǎo)致漏氣、充氣不成功需及時更換，常見原因為袖帶正向縛扎法測量血壓時， 袖帶充氣管的方向朝下， 在肘部彎曲時， 導(dǎo)致連接管處打折彎曲，時間過長會使袖帶連接管扭曲、破裂、漏氣，影響袖帶的使用年限，增加醫(yī)療成本。本研究顯示袖帶反向縛扎法的充氣管朝上縛扎在上臂， 可以避免上述問題，延長袖帶使用年限，有效降低醫(yī)療成本[3]。 心電監(jiān)護(hù)袖帶廠家出廠耐用性檢測顯示正規(guī)操作每個袖帶至少可重復(fù)使用1 萬次， 由于本研究的使用頻次不足，人員固定且經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后，袖帶正向縛扎法與反向縛扎法測量血壓均未發(fā)生袖帶破損。

4.5 心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法改善患者的舒適度心電監(jiān)護(hù)的袖帶正向縛扎法在距離肘窩處2～3 cm上方， 其連接管與袖帶的充氣管連接后的連接管位于肘窩處，影響患者手臂彎曲。 若袖帶正向縛扎，因管道長度問題影響患者肘部的活動[9]。 本研究顯示心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法避免了上述問題， 改善了患者的舒適度， 長時間心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測的患者更愿意選擇袖帶反向縛扎法。

5 局限性分析

本研究提示心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法對血壓測量值無影響。但也存在一定的局限性，由于臨床中患者多，臨床人員、儀器使用受到限制、疾病的種類、被測量者意愿等問題， 無法實現(xiàn)同例患者使用多種儀器多次測量。 在本實驗設(shè)計當(dāng)中無法排除儀器所致的干擾因素，但從總體分析來看，不影響整體數(shù)據(jù)結(jié)果。參與本研究試驗的人群主要為輕癥患者，下一步研究方向?qū)U(kuò)大研究人群范圍進(jìn)一步驗證。 通過調(diào)查分析已經(jīng)獲得心電監(jiān)護(hù)袖帶反向縛扎法未能普及的原因， 下一步將采取更有針對性的措施加大臨床推廣應(yīng)用力度，將研究成果真正落實到臨床實踐中。