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    基于循證的麻醉恢復(fù)室護理記錄單設(shè)計及應(yīng)用

    2021-10-19 08:41:58王麗梅丁紅梁鑰林玉玲肖倫華姜玉梅
    護理學(xué)報 2021年17期
    關(guān)鍵詞:麻醉護士評價

    王麗梅 ,丁紅 ,梁鑰 ,林玉玲 ,肖倫華 ,姜玉梅

    (1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 a.麻醉科;b.護理部,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院,廣東 廣州 510515)

    麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit,PACU)是手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行麻醉后監(jiān)測治療, 預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的重要場所[1]。 隨著國內(nèi)麻醉護理工作的展開,各項護理工作不斷完善,對專科護理記錄單的設(shè)計與優(yōu)化處于探索階段。 護理文書是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo),完整的護理記錄是重要的工作依據(jù),亦是規(guī)范護理工作流程、 預(yù)防患者安全隱患的重要措施之一[2]。 然而現(xiàn)有的麻醉復(fù)蘇室護理記錄尚未形成系統(tǒng)的指南與專家共識, 國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),而PACU 護理存在患者與物品交接遺漏、 護理觀察記錄不完善等問題, 在一定程度上影響了PACU 護士工作與患者安全。由此可見,規(guī)范麻醉恢復(fù)室護理記錄單,加強護理質(zhì)量管理顯得尤為重要。 因此,本研究基于循證的方法設(shè)計及使用PACU 護理記錄單,旨在規(guī)范PACU 護士的護理文書,提高護理質(zhì)量,現(xiàn)報告如下。

    1 資料

    采用歷史對照設(shè)計,納入2019 年7—12 月5 943例使用前的患者護理記錄單為對照組,2020 年7—12 月5 327 例使用后的患者護理記錄單為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):PACU 患者的護理記錄單,同時以護理記錄單使用前后的25 名PACU 護士作為研究對象,采用自制問卷填寫的方法調(diào)查使用滿意度。

    2 方法

    2.1 PACU 護理記錄單的設(shè)計 依據(jù)一:查閱《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》[3]、《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第4 版[4]、《護理文件書寫規(guī)范》以及 2011 年國家衛(wèi)生部發(fā)布的《麻醉記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容》[5-6],分析納入PACU 護理記錄的內(nèi)容。

    依據(jù)二:基于6 s 證據(jù)資源金字塔模型[7]系統(tǒng)地檢索現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫資源,2 名研究人員獨立篩選文獻(xiàn),并對檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行分類總結(jié)從而得到咨詢條目。 檢索數(shù)據(jù)庫包括: 英國國家衛(wèi)生與保健研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)、BMJ Best Practice、Up To Date、 醫(yī)脈通、Cochrane Library、MedLine(Ovide)、EMbase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索主題詞:“PACU/ICU/重癥監(jiān)護病房/麻醉后恢復(fù)室”“護理記錄/麻醉記錄/麻醉后監(jiān)測”。 英文檢索主題詞:“postanethesia/postoperative/post-surgical”“recovery room/intensive care unit” “medical record/monitor/handoff/handover/documentation/nursing process/PACU/ICU”。 納入標(biāo)準(zhǔn):主題涉及麻醉蘇醒期、重癥監(jiān)護病房護理評估的相關(guān)研究; 證據(jù)類型為臨床決策、臨床實踐指南、最佳實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和專家共識。同一指南存在多個版本時,納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全的文獻(xiàn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級為C 級的研究。 檢索時限為建庫至2019 年12 月,語言及地區(qū)不限。具體篩選流程見圖1。由2 名研究人員根據(jù)相應(yīng)評價工具進(jìn)行獨立評價, 意見不統(tǒng)一時由第3 人進(jìn)行協(xié)助裁定。 臨床決策類和最佳實踐類文獻(xiàn)屬于證據(jù)金字塔頂端的證據(jù)資源, 證據(jù)質(zhì)量高,對于符合本研究臨床情境的證據(jù)直接采用;采用AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II)對指南進(jìn)行質(zhì)量評價,標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6 個的指南為A 級, 標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個, 所有領(lǐng)域得分均>30%的指南評為B 級,其余為C 級[8];專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行質(zhì)量評價,所有條目評價均為“是”的文獻(xiàn),評價為A 級,≥50%的條目評價為 “是” 的文獻(xiàn), 評價為B級,<50%的條目評價為“是”的文獻(xiàn),評價為 C 級[9]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1, 最終納入的文獻(xiàn)及評價結(jié)果詳見表1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程

    表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

    依據(jù)三:納入歐洲錫耶納大學(xué)醫(yī)院(Siena University Hospital)、臺灣高雄長庚紀(jì)念醫(yī)院(Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital),臺灣國泰綜合醫(yī)院(Cathay Pacific General Hospital) 臨床正在使用的PACU 護理記錄單,經(jīng)過分析,提取符合國內(nèi)使用的共性記錄部分。

    2.2 PACU 護理記錄單的形成

    2.2.1 楣欄 該部分為患者的基礎(chǔ)信息,由系統(tǒng)自動提取,內(nèi)容包括:日期、科別、患者姓名、性別、年齡、住院號、麻醉ASA 分級、麻醉方式、護理重點等。

    2.2.2 入室評估 該部分內(nèi)容包括患者的過敏史、皮膚情況、術(shù)前合并癥、麻醉方式、氣道情況、術(shù)中特殊情況、敷料與管道情況,由責(zé)任護士在入室交接后即刻進(jìn)行評估、交接與填寫[10,16-17],交接項目的設(shè)定對責(zé)任護士與麻醉醫(yī)生、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生的交接起著提示作用,便于責(zé)任護士根據(jù)評估結(jié)果,對患者采取有針對性的個性化護理。

    2.2.3 PACU 護理及病情記錄 該部分內(nèi)容以表格的形式體現(xiàn), 可動態(tài)反映患者在PACU 期間的全面護理評估結(jié)果,包括呼吸狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、意識狀態(tài)、SpO2、活動狀態(tài)、疼痛狀態(tài)的評估,以及并發(fā)癥、病情的觀察與護理措施, 還包含了部分??铺厥獾脑u估與護理[11-14]。

    2.2.4 出室患者的評估與交接 第1 部分為出室前患者評估,主要評估內(nèi)容為Aldrete 評分;第2 部分為轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容,包括患者意識與活動狀態(tài)、生命體征、特殊病情、皮膚情況、傷口敷料與管道情況、出入量情況、患者用品、轉(zhuǎn)運注意事項等[11,15,18];第 3 部分為責(zé)任護士簽名欄。

    上述部分詳見PACU 護理記錄單(表2)。 特別說明: 由于在醫(yī)療的麻醉記錄單上已進(jìn)行患者生命體征的信息化自動采集,以及各項給藥、醫(yī)療操作的記錄,故患者生命體征及醫(yī)囑執(zhí)行情況,皆不在護理記錄單上重復(fù)出現(xiàn),避免出現(xiàn)雙套患者病情記錄,造成醫(yī)療糾紛或爭執(zhí)。

    表2 PACU 護理記錄單

    2.3 PACU 記錄單的應(yīng)用

    2.3.1 培訓(xùn) 由護士長組織PACU 護士培訓(xùn)該護理記錄單的使用方法,了解設(shè)計原理及操作規(guī)則,培訓(xùn)組長協(xié)同護士長以點帶面進(jìn)行全部護理人員的使用培訓(xùn)[19],同時將培訓(xùn)資料推送到科室微信群,方便學(xué)習(xí)。

    2.3.2 應(yīng)用 (1)PACU 護士根據(jù)版塊為導(dǎo)向,引導(dǎo)護士從入室到出室應(yīng)進(jìn)行的護理工作,例如:患者轉(zhuǎn)入時,根據(jù)“PACU 入室”版塊進(jìn)行交接,逐條向交接人員(麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、巡回護士等)了解患者情況。 (2)PACU 常規(guī)護理根據(jù)板塊內(nèi)容對患者進(jìn)行專項評估,并進(jìn)行時間點上的數(shù)據(jù)比較,例如:Aldrete評分、疼痛評分、瞳孔觀察等定時記錄,落實觀察與護理。 (3)根據(jù)并發(fā)癥觀察列表,在并發(fā)癥護理后在對應(yīng)列表中勾選及護理措施記錄。

    2.3.3 質(zhì)量控制 由護士長、??平M長、質(zhì)控護士制訂護理記錄質(zhì)量管理三級監(jiān)控制度[20-21],收集臨床試用過程中的意見,進(jìn)行論證,對該記錄單進(jìn)行修改。每月檢查使用情況,發(fā)現(xiàn)問題,在周科務(wù)會上反饋及組員討論,進(jìn)一步完善該護理記錄單。

    2.3.4 評價指標(biāo) 記錄護理記錄單使用前后PACU患者的護理不良事件、并發(fā)癥記錄情況,以及使用滿意度比較。采用自制滿意度調(diào)查表,涉及使用過程中的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性和便捷性5 個方面,每個項目評分為0~10 分,共10 個項目,總分100 分,≥80 分為非常滿意,61~79 分為基本滿意,≤60 分為不滿意, 滿意例數(shù)與總例數(shù)之比為滿意率。 要求每個護士以匿名的方式獨立填寫。

    2.3.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

    3 結(jié)果

    3.1 護理不良事件發(fā)生率比較 對照組共出現(xiàn)22例,發(fā)生率0.37%,觀察組共出現(xiàn)8 例,發(fā)生率0.15%。使用該PACU 護理記錄單后, 護理不良事件發(fā)生率有所下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 詳見表 3。

    表3 2 組護理不良事件發(fā)生情況比較(例,%)

    3.2 并發(fā)癥記錄情況 對照組并發(fā)癥記錄為202例, 觀察組記錄463 例, 觀察組較對照組增加2.29倍,說明在使用該PACU 護理記錄單后,并發(fā)癥記錄較之前有明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表4。

    表4 麻醉蘇醒期并發(fā)癥記錄情況比較(n,%)

    3.3 使用滿意度情況 使用該記錄單后的護士滿意度高于使用前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.742,P<0.001),見表 5。

    表5 護士滿意度情況(名,%)

    4 討論

    4.1 PACU 護理記錄單可提高患者安全系數(shù) 該護理記錄單以時間軸為導(dǎo)向,以護理項目為版塊,從入室交接、病情觀察與評估、并發(fā)癥護理、術(shù)后交接等次序進(jìn)行逐項核查交接, 排除病情隱患。 同時PACU 護士對轉(zhuǎn)入患者的病情進(jìn)行不同時間點的對比,實時客觀反映患者病情變化,進(jìn)一步保障了患者的復(fù)蘇期安全。 例如:Aldrete 評分,在麻醉記錄單上僅總結(jié)性地概括復(fù)蘇期間的評分, 而該護理記錄單則根據(jù)患者入室、拔管后、出室前等觀察時間點,分別對患者進(jìn)行了Aldrete 評分,從而及時有效地對患者的病情變化做出快速識別與處理。 本研究結(jié)果顯示使用后的護理不良事件發(fā)生率較使用前下降了64%。分析原因:PACU 護士在該護理單上記錄時,可梳理各護理項目的完成情況,時間間隔情況,觀察數(shù)據(jù)的前后對比,從而及時發(fā)現(xiàn)病情變化,盡早預(yù)防或優(yōu)化措施,進(jìn)而降低不良事件的發(fā)生,提高患者安全。

    4.2 PACU 護理記錄單內(nèi)容全面,可優(yōu)化麻醉護理質(zhì)量 基于循證方法設(shè)計的護理記錄單, 與使用前相比,其涵蓋環(huán)節(jié)更完善與全面,包括瞳孔觀察、牙齒情況、并發(fā)癥列項等新增部分,使病情觀察更為客觀與精準(zhǔn)[22-24]。 患者交接環(huán)節(jié)較多,以往護理交接中的“十知道”僅憑PACU 護士的記憶與麻醉醫(yī)生進(jìn)行口頭的交接,沒有規(guī)范的護理記錄單進(jìn)行記錄,容易出現(xiàn)疏漏[16]。 此護理記錄單根據(jù)條目逐一交接并記錄,對PACU 護士起到良好的提示作用。本研究結(jié)果顯示: 使用護理記錄單后的PACU 并發(fā)癥記錄較使用前增加2.29 倍,分析原因:PACU 護士可依據(jù)新增設(shè)的并發(fā)癥列表進(jìn)行打鉤記錄, 較之前憑記憶并發(fā)癥名稱進(jìn)行筆錄的方式,更為便捷和不易遺漏,不僅減少了患者與物品交接不清的現(xiàn)象, 同時增強護士對各環(huán)節(jié)的責(zé)任心, 提高護士對并發(fā)癥的觀察與記錄,使工作中的評估項目、護理措施和觀察指標(biāo)均能做到一一落實,及時處理并記錄,減少了護理不良事件與并發(fā)癥的發(fā)生。

    4.3 PACU 護理記錄單可為護士的工作提供便利,減輕工作負(fù)擔(dān) 以PACU 護理記錄單作為工作的指引,不僅使麻醉護理工作有章可循,有理有據(jù),突出麻醉護理的專科性, 同時還彌補了年資淺護士專科護理知識缺乏的弱點, 督促護士嚴(yán)格按照項目內(nèi)容執(zhí)行,提高護士工作效率,減輕其工作負(fù)擔(dān),同時提高患者麻醉復(fù)蘇期的護理質(zhì)量, 降低復(fù)蘇期麻醉護理不良事件的發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示PACU 護士的工作滿意度由原來的52%提高至88%, 顯著提高了滿意度。

    5 結(jié)論

    綜上所述, 本研究基于循證方法設(shè)計的護理記錄單適用于PACU 日常工作, 不僅提高患者的安全系數(shù),使文書記錄規(guī)范化、嚴(yán)謹(jǐn)化和標(biāo)準(zhǔn)化;又為麻醉護士的工作提供便利, 增加對患者的直接護理時間,提高護士與患者的滿意度。 此外,該護理記錄單在使用過程中應(yīng)不斷加強督查, 同時提高記錄單的執(zhí)行力,深化麻醉復(fù)蘇的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵,為規(guī)范和統(tǒng)一PACU 護理記錄單提供依據(jù)。

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