領(lǐng)悟社會支持在養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感與成功老齡化的中介效應

韓靜 ，胡惠菊 ，唐啟群 ，成杰 ，郭雪琪

（1.華北理工大學 護理與康復學院，河北 唐山 063210；2.華北理工大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 唐山 063000）

關(guān)于成功老齡化（successful aging）的定義學界尚沒有統(tǒng)一的定論， 目前在成功老齡化的研究中影響力較強的是由Rowe 提出的成功老齡化模型，該模型認為老年人若想實現(xiàn)成功老齡化需要同時滿足以下3 種要求：避免疾病和功能喪失；維持身體和認知功能；積極參與社會活動[1-2]。養(yǎng)老機構(gòu)老年人面臨的最大問題是情感問題，其中最主要的是孤獨感[3]。孤獨感是一種不愉快的、令人痛苦的主觀體驗，老年人的孤獨感是伴隨年齡增長而持續(xù)存在的狀態(tài)，個體體驗到的孤獨感被認為是影響老年人生活質(zhì)量和幸福感的重要因素[4-5]。國外研究顯示，孤獨會加重老年人功能喪失的體驗感， 間接影響老年人的成功老齡化[6]。 領(lǐng)悟社會支持是個體從社會關(guān)系及社會交往中感受到的幫助與支持， 與身心健康密切相關(guān)，是實現(xiàn)成功老齡化的重要支撐力量，但兩者的作用機制尚不明確[7]。 領(lǐng)悟社會支持對成功老齡化有影響，且與孤獨感呈負相關(guān)[8]，因此，領(lǐng)悟社會支持可能在兩者之間起著橋梁作用。以往報道多為單變量的研究，未將兩者同時納入且未考慮到老年人的特殊性[7，9]。 本研究旨在探討領(lǐng)悟社會支持在養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感和成功老齡化之間的中介作用， 以期為幫助養(yǎng)老機構(gòu)老年人實現(xiàn)成功老齡化提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，2020 年8—12 月選取河北省和天津市8 所養(yǎng)老機構(gòu)（保定泰和康復醫(yī)院、金輝康復養(yǎng)老公寓、首佳康養(yǎng)中心、唐山福明養(yǎng)老院、普瑞華老年醫(yī)養(yǎng)院、弘新養(yǎng)老公寓、福來居老年公寓、天津天同醫(yī)養(yǎng)院）的老年人作為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）入住養(yǎng)老機構(gòu)≥6 個月；（3）意識清晰，有語言表達能力或閱讀能力，與調(diào)查員溝通無障礙；（4）知情同意，自愿參與本調(diào)查者。排除標準：（1）有精神病史，嚴重軀體疾病無法配合或情緒不穩(wěn)定者；（2）中途退出者。

依據(jù)Kendall 樣本估算法[10]，樣本含量取所用問卷中變量數(shù)目最大值的5～10 倍，對樣本量進行粗略估計：本研究一般資料條目數(shù)8 個，領(lǐng)悟社會支持量表條目數(shù)12 個，孤獨感條目數(shù)8 個，因此本研究樣本量應在140～280； 考慮到失訪率和無效問卷等情況，擴大樣本量的20%，樣本量至少為168～336；本研究最終納入受試對象428 名。 本研究經(jīng)華北理工大學醫(yī)學倫理委員會批準（2021045）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、平均月收入、慢性病數(shù)量及自覺身體狀況（差、一般、好）。

1.2.2 成功老齡化量表 （Successful Aging Invenory,SAI） 源量表由 Troutman 等[11]于 2011 年編制，用于評估老年人的成功老齡化狀況， 量表總Cronbach α系數(shù)為0.860。 中文版由程彥伶[12]于2014 年漢化和跨文化調(diào)適， 用于評估社區(qū)老年人的成功老齡化水平，量表的 Cronbach α 系數(shù)為 0.832。 該量表包括內(nèi)心情境和生存意義（8 個條目）、功能性應對（5 個條目）、超越老化（4 個條目）、傳承感（1 個條目）和精神性（2 個條目），共 5 個維度 20 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，按“從不”到“總是”分別賦值為 0～4 分?？偡譃?～80 分，得分越高表示受試對象成功老齡化的程度越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.884。

1.2.3 領(lǐng)悟社會支持量表 （Perceived Social Support Scale, PSSS） 由 Blumenthal 等[13]于 1987 年編制，1999 年姜乾金修訂為中文版，用于測量個人自我感受和領(lǐng)悟多層面社會支持[14]。 該量表包括家庭支持（4 個條目）、朋友支持（4 個條目）與其他支持（4 個條目），共 3 個維度 12 個條目。 均采用 Likert 7 級評分法，從極不同意～極同意分別賦值1～7 分。 總分12～84 分，得分越高說明受試者所領(lǐng)悟到的社會支持程度越高。 景麗偉等[15]采用該中文版量表評估中高齡居家不出老年群體感知到的社會支持，量表的Cronbach α系數(shù)為0.931。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.900。

1.2.4 孤獨感量表簡版（The short-form of the UCLA Loneliness Scale） UCLA 孤獨感量表由Russell 等1978 年編制，用于評價研究對象“對社會交往的渴望與實際水平的差距”而產(chǎn)生的孤獨感[16]。 孤獨感量表簡版由 Hays 與 DiMatteo[16]于 1987 年在 UCLA 孤獨感量表的基礎(chǔ)上改編而成， 降低了對條目的理解所需的閱讀能力要求，用語更容易被老年人理解。本量表經(jīng)過雙語研究人員翻譯、 修訂并討論后形成翻譯后的中文版本[17]，由周亮等[18]利用翻譯后的中文版本應用于評估農(nóng)村老年人，重測信度為0.722。 孤獨感量表簡版為單維度，共8 個條目，包括6 個“孤獨”正序條目和2 個“非孤獨”反序條目，均采用Likert 4級評分法，按“從不”到“一直”分別計 1～4 分，反序條目采用反向計分。 總分8～32 分，得分越高說明受試者的孤獨程度越嚴重。 黎芝[19]采用中文版該量表對我國839 位農(nóng)村社區(qū)老年人進行孤獨感的測試，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.741。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為 0.725。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員發(fā)放問卷。 征得養(yǎng)老機構(gòu)負責人的同意，由機構(gòu)相關(guān)負責人陪同進行調(diào)查。 調(diào)查前，首先采用統(tǒng)一指導語向受試對象說明調(diào)查的目的、意義及填寫注意事項，征得其知情同意后發(fā)放問卷，進行一對一調(diào)查。 有讀寫能力的受試對象自行填寫問卷， 讀寫能力較差者由調(diào)查員口述問題并詢問其選擇，如實代為填寫。 所有問卷皆當場填寫并當場回收。 共發(fā)放問卷470 份，回收有效問卷428 份，有效回收率為91.1%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2013 雙人雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述； 采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗老年人成功老齡化、 領(lǐng)悟社會支持和孤獨感的相關(guān)性。 采用AMOS 23.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型并用Bootstrap法檢驗模型。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 428 名養(yǎng)老機構(gòu)老年人， 年齡為（79.73±8.92）歲；其中男 186 名（43.5%），女 242 名（56.5%）；多為漢族，372 名（86.9%）；文化程度：小學及以下 147 名（34.3%），中學或中專 145 名（33.9%），大專及以上 136 名（31.8%）；婚姻狀況：未婚 13 名（3.0%），已婚者 228 名（53.3%），離婚 11 名（2.6%），喪偶 176 名（41.1%）；平均月收入：＜1 000 元 111 名（25.9%），1 000～2 999 元 51 名（11.9%），3 000～4 999元 139 名（32.5%），≥5 000 元 127 名（29.7%）；無慢性病者 180 名 （42.1%）， 有 1 種慢性病者 143 名（33.4%），患有 2 種及以上慢性病者 105 名（24.5%）；自覺身體狀況：差為 74 名（17.3%），一般為 185 名（43.2%），好為 169 名（39.5%）。

2.2 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持及成功老齡化評分情況 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感總分為（16.65±2.70）分，領(lǐng)悟社會支持總分為（62.52±7.27）分，成功老齡化總分為（55.79±7.20）分。 各維度得分見表1。

表1 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持與成功老齡化得分情況（n=428，，分）

表1 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持與成功老齡化得分情況（n=428，，分）

項目孤獨感總分領(lǐng)悟社會支持總分家庭支持朋友支持其他支持成功老齡化總分內(nèi)心情境和生存意義功能性應對超越老化傳承感精神性條目數(shù)8 12 4 4 4 2 0 8 5 4 1 2得分范圍8～32 12～84 4～28 4～28 4～28 0～80 0～32 0～20 0～16 0～4 0～8得分16.65±2.70 62.52±7.27 23.50±3.11 17.59±3.40 21.43±2.57 55.79±7.20 23.70±3.58 14.73±2.25 10.14±1.80 3.89±0.45 3.32±1.93條目均分2.08±0.34 5.21±0.61 5.88±0.78 4.40±0.85 5.36±0.64 2.79±0.36 2.96±0.45 2.94±0.45 2.54±0.45 3.89±0.45 1.66±0.97

2.3 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持與成功老齡化的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 本組機構(gòu)老年人成功老齡化與孤獨感總分呈負相關(guān)（r=-0.520，P＜0.01），與領(lǐng)悟社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.234，P＜0.01）；孤獨感與領(lǐng)悟社會支持總分呈負相關(guān)（r=-0.323，P＜0.01）。 見表 2。

表2 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持和成功老齡化的相關(guān)性分析（n=428，r）

2.4 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持和成功老齡化間的中介效應分析 采用問卷收集法得到的數(shù)據(jù)可能存在共同方法偏差的風險， 在對可能存在的共同方法偏差進行施測程序控制 （例如匿名填寫、部分條目反向計分等）的基礎(chǔ)上，采用Harman單因子檢驗方法檢驗量表是否存在共同方法偏差[20]。將孤獨感、領(lǐng)悟社會支持、成功老齡化3 個量表的全部條目進行未旋轉(zhuǎn)因子分析。 結(jié)果顯示，特征值＞1的因子共有10 個， 且第1 個因子解釋的變異量為22.44%，＜40%的上限值[20]，說明本研究不存在共同方法偏差，可進一步進行數(shù)據(jù)分析。

采用AMOS 23.0 軟件， 以孤獨感總分為自變量，領(lǐng)悟社會支持總分為中介變量， 成功老齡化總分為因變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。 采用Bootstrap 程序（抽樣5 000 次）進行顯著性檢驗。 運用最大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合， 根據(jù)修正指數(shù)對假定模型進行修正，最終模型擬合良好，卡方與自由度比值（χ2/df）=3.735， 近似誤差均方根 （root mean square error of approximation, RMSEA）=0.080，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（adjust goodness fit Index, AGFI）=0.917，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness fit Index, GFI）=0.959，比較擬合指數(shù)（comparative fit index, CFI）=0.949，增值擬合指數(shù)（increase fit index, IFI）=0.950。 結(jié)合結(jié)構(gòu)方程模型擬合度標準[21]，各項模型指標均在可接受范圍內(nèi)，模型擬合程度良好。 模型顯示，孤獨感對成功老齡化具有直接負向效應（β=-0.430，P＜0.001），領(lǐng)悟社會支持對成功老齡化有直接正向效應（β=0.210，P＜0.001），孤獨感通過領(lǐng)悟社會支持對成功老齡化的影響具有部分中介效應（β=-0.084，P＜0.001），中介效應（-0.084）占總效應（-0.514）的 16.3%。 見表 3。

圖1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人領(lǐng)悟社會支持在孤獨感與成功老齡化間的中介模型

表3 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人領(lǐng)悟社會支持在孤獨感與成功老齡化間的中介效應

3 討論

3.1 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人的孤獨感處于中等偏低水平，領(lǐng)悟社會支持處于較高水平，成功老齡化處于較高水平 本研究結(jié)果顯示， 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感總分為（16.65±2.70）分，與量表總分中間值20.00 分相比，處于較低水平；與孫羽燕等[22]研究結(jié)果相似。究其原因，本研究所調(diào)查的養(yǎng)老機構(gòu)更加注重老年人心理情緒，會安排專門的訪談人員，定期上門與老人談話；配合老年人的興趣愛好，組織集體活動，加強老年人之間的交流，豐富老年人的業(yè)余生活。研究顯示， 孤獨的發(fā)生與缺乏維生素B12和葉酸導致的甲硫氨酸代謝異常有關(guān)[23]，養(yǎng)老機構(gòu)比較注重老年人的營養(yǎng)搭配，飯菜種類繁多，包含魚肉等富含維生素的食物，每天會定時發(fā)放牛奶，保證老年人的營養(yǎng)需求。 因此，本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人孤獨感水平較低。

本研究結(jié)果顯示， 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人領(lǐng)悟社會支持總分為（62.65±2.70）分，與量表總分中間值48.00 分相比，處于較高水平；高于易子涵等[24]報道的（40.95±5.43）分。 究其原因，可能與老年人所接受的教育程度的差異有關(guān)。 本組養(yǎng)老機構(gòu)中學及以上文化程度的老年人占65.7%， 高學歷的老年人在面對生活中的壓力事件時，更懂得合理利用外界資源，使自己獲得外界的社會支持， 緩沖應急反應及不良影響，緩解生活壓力，增強個體幸福感[25]。 其次，不同地區(qū)的經(jīng)濟和福利待遇水平不同使得老年人在獲取各類社會支持資源時受到影響， 領(lǐng)悟到的社會支持程度有所差異[15]。 河北省和天津市的經(jīng)濟和福利待遇水平處于較高水平，因此，養(yǎng)老機構(gòu)老年人領(lǐng)悟到的社會支持程度較高。

本研究結(jié)果顯示，本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人成功老齡化總分為（55.79±7.20）分，與量表總分中間值40.00分相比，處于較高水平；與相關(guān)研究結(jié)果一致[12，26]。究其原因， 可能與本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人的身體狀況和月收入狀況有關(guān)。身心健康、經(jīng)常鍛煉、慢性病少、擁有較多家庭財產(chǎn)或月收入的老年人， 更易實現(xiàn)成功老齡化[27-28]。本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人平均月收入基本在1 000 元以上， 且大部分平均月收入為3 000～4 999元，屬于中等偏上的收入水平。 另外，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和老年人對自身保健的重視， 養(yǎng)老機構(gòu)老年人的健康意識得到了提升[29]，且本組養(yǎng)老機構(gòu)的大部分老年人認為自己的身體狀況較好，能夠進行自我照料或者日常鍛煉等，因此，本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人成功老齡化的水平較高。

3.2 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人成功老齡化與孤獨感呈負相關(guān)，與領(lǐng)悟社會支持呈正相關(guān)，孤獨感與領(lǐng)悟社會支持呈負相關(guān) 本研究結(jié)果顯示， 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人成功老齡化總分與孤獨感總分呈負相關(guān)（r=-0.520，P＜0.01），即孤獨感水平越高，成功老齡化的程度越低。 與國外相關(guān)報道[6]相似。 究其原因，孤獨感是人處在某種不熟悉的環(huán)境中時產(chǎn)生的一種消極的情感。長期處于孤獨狀態(tài)下的老年人，無法建立起信任、穩(wěn)定的人際關(guān)系[30]。 另外，孤獨情緒會對應激激素和免疫功能造成影響，引起心臟病、免疫力抑制等癥狀，不利于老年人的身心健康，成功老齡化的程度會降低[31]。 而穩(wěn)定的生活和社會環(huán)境以及合理的營養(yǎng)搭配均有利于老年人的身心健康， 增加老年人的安全感，抵消老年人的孤獨感。 另外，養(yǎng)老機構(gòu)工作人員主動找老人聊天能夠幫助老人舒緩消極的心理情緒，排除心理困擾[29，32]，降低老年人的孤獨感，進而提升老年人成功老齡化程度。

本研究結(jié)果顯示， 成功老齡化總分與領(lǐng)悟社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.234，P＜0.01），即領(lǐng)悟社會支持程度越高，成功老齡化的水平越高。 與鐘華華等[29]的報道相似。究其原因，領(lǐng)悟社會支持是個體對自身被外界支持程度的主觀感受與評價， 作為一種重要的外在資源在一生中積極地影響著人的健康和幸福感[7]。老年人感受到的社會支持程度越高，越容易積極參與生活，彌補伴隨老化過程帶來的損失，對老化過程更加積極樂觀，并且減少負性生活事件的影響[30]。 且通過整合社會支持等外部資源，有助于幫助老年人維持身心協(xié)調(diào)。因此，領(lǐng)悟社會支持程度高的老年人，心理健康水平就越高，成功老齡化的水平也會更高。

本研究結(jié)果顯示， 孤獨感總分與領(lǐng)悟社會支持總分呈負相關(guān)（r=-0.323，P＜0.01），即領(lǐng)悟社會支持程度越高，孤獨感水平越低。 與崔璨等[8]的研究結(jié)果一致。究其原因，社會支持是個體身心健康重要保護因素，是一種重要的壓力應對資源，通過緩解事件的消極影響，間接降低老年人的孤獨感[33]。 另外，具有穩(wěn)定收入的老年人，一般都具有較為穩(wěn)定的社會地位和社會資源[33]。 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人平均月收入較高且較為穩(wěn)定， 因此具有較為穩(wěn)定的社會支持來源，領(lǐng)悟到的社會支持程度就越高，孤獨感程度就越低。

3.3 本組養(yǎng)老機構(gòu)老年人的領(lǐng)悟社會支持在孤獨感與成功老齡化之間有部分中介作用 本研究中介效應分析結(jié)果顯示，孤獨感對成功老齡化具有直接負向預測作用（β=-0.430，P＜0.001），領(lǐng)悟社會支持在孤獨感和成功老齡化之間有部分中介作用 （β=-0.084，P＜0.001），中介效應占比為16.3%。 提示孤獨感不僅對養(yǎng)老機構(gòu)老年人的成功老齡化具有直接負向預測作用， 還以領(lǐng)悟社會支持為中介變量間接負向預測成功老齡化。 分析其原因，（1）孤獨程度嚴重的老年人，往往缺乏社會交往或者社會關(guān)系不和諧，在遇到問題或者困難時，不會主動尋求幫助和支援，往往任由事情發(fā)展下去或者解決方式不對而帶來更大的問題，削弱其積極心態(tài)；另外，孤獨感對老年人的睡眠狀況和認知功能存在顯著影響， 是老年人發(fā)病率和死亡率的危險因素之一， 嚴重影響老年人的生存質(zhì)量，使成功老齡化的程度降低[34]。 （2）領(lǐng)悟社會支持在孤獨感和成功老齡化之間起到部分中介作用。 領(lǐng)悟社會支持對成功老齡化有直接正向預測作用，還可以作為孤獨感影響成功老齡化的中介作用， 換言之， 孤獨感對成功老齡化的影響作用通過降低老年人的領(lǐng)悟社會支持水平來進行影響。 領(lǐng)悟社會支持與孤獨感密切相關(guān)， 都是對社會關(guān)系和質(zhì)量及其影響的自我評估[35]。 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的老年人子女不能陪伴在身邊，接觸的社會事項減少，領(lǐng)悟到的社會支持降低，能夠感受到外界給予的支持和幫助就越低，導致社會網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系相對不穩(wěn)定， 社會交往的質(zhì)量有所下降，不利于積極情緒的激發(fā)，無法減輕社會適應的壓力，無法積聚到更多的積極體驗，加重了孤獨感情緒的累積，不利于成功老齡化的實現(xiàn)。

建議養(yǎng)老機構(gòu)護理人員重視老年人孤獨感、領(lǐng)悟社會支持與成功老齡化之間的相互作用關(guān)系，關(guān)注孤獨感對老年人成功老齡化的負面影響。機構(gòu)可以適當增加老年人的活動范圍和活動時間，對于完全自理的老年人可以采取引導的方式，鼓勵完全自理的老年人帶領(lǐng)半自理老年人一起活動，既可以讓自理老人體驗到成就感，又可以保證半自理老人的需求；另外，老人由于睡眠少， 早上起床普遍較早且夏季天明也較早，因此可適當調(diào)整老年人的活動時間，讓老人在舒適的環(huán)境中進行活動，有利于身心健康；其次，機構(gòu)應提高生活照料水平，特別是為有特殊疾患的老人，提供優(yōu)良的照護；重視對老人的心理問題，對其進行心理疏導；幫助老年人獲取有效的醫(yī)療資源，達到提高老年人生活質(zhì)量，實現(xiàn)成功老齡化的目的。

4 本研究局限性

本研究的局限性在于中介效應雖然有意義，但是效應值太小，影響成功老齡化的因素眾多，結(jié)構(gòu)多變， 未來可以刪除或控制影響成功老齡化的其他變量，減少其他變量的影響，從而增加中介作用的效應值。 此外，本研究采取的是便利抽樣法，代表性較為局限，且無法縱向追蹤機構(gòu)老年人成功老齡化水平及驗證其因果關(guān)系，未來研究中可以進一步采用誤差更小的抽樣方法，增加樣本量，開展縱向研究，分層次討論，提高結(jié)論的普適性。