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    構(gòu)建住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案

    2021-10-19 08:42:00熊照玉李素云楊賽柯卉黃海燕周慧敏晏蓉劉云訪劉天藝
    護(hù)理學(xué)報 2021年17期
    關(guān)鍵詞:營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

    熊照玉 ,李素云 ,楊賽 ,柯卉 ,黃海燕 ,周慧敏 ,晏蓉 ,劉云訪 ,劉天藝

    (1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.乳甲外科;b.外科;c.胃腸外科;d.肝膽外科;e.重癥醫(yī)學(xué)科;f.骨科;g.胸外科,湖北 武漢 430022;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430022)

    營養(yǎng)支持是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良的重要手段,其中腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是指經(jīng)胃腸道為患者提供各種營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方法[1]。 腸內(nèi)營養(yǎng)在為患者提供能量及蛋白質(zhì)的同時, 也會導(dǎo)致各種并發(fā)癥,最常見的為胃腸道并發(fā)癥包括腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛及便秘等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀,嚴(yán)重者可能被迫中止腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。 國內(nèi)外文獻(xiàn)較多關(guān)注腹瀉、惡心嘔吐及腹脹腹痛[3],對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘研究較少。 據(jù)報道,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘發(fā)生率為13.1%~85.0%[4-5],各研究對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘的定義標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一, 有文獻(xiàn)認(rèn)為患者3 d 未解大便則為便秘,而有文獻(xiàn)定義4 d 沒有排便為便秘[6-8]。便秘影響住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進(jìn)行及其生活質(zhì)量,甚至?xí)<吧黐9]。

    風(fēng)險發(fā)生之前, 根據(jù)可能的征兆提前給予警示即預(yù)警,以及時應(yīng)對潛在的危險[10]。 預(yù)警系統(tǒng)在護(hù)理領(lǐng)域中最早應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險管理,現(xiàn)已逐漸成為住院患者的重要風(fēng)險管理工具[11-12]。目前,國內(nèi)外尚未有腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的干預(yù)方案,盡早對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘實施監(jiān)測, 進(jìn)行預(yù)警分級及干預(yù)十分重要, 有助于臨床醫(yī)務(wù)人員盡快識別其發(fā)生,及時有效地提供干預(yù),使腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果達(dá)到最大化。因此,本研究基于循證構(gòu)建了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案,為臨床提供證據(jù)。

    1 方法

    1.1 成立研究小組 小組成員共11 名,包括博士1名、碩士7 名、本科3 名。研究小組成員具體分工為:外科總護(hù)士長1 名,負(fù)責(zé)研究總方向及質(zhì)量把控;科護(hù)士長2 名,負(fù)責(zé)課題進(jìn)度及統(tǒng)籌安排工作;護(hù)士長3 名,負(fù)責(zé)聯(lián)系函詢專家;營養(yǎng)小組及具備循證資質(zhì)護(hù)士2 名,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價、問卷編寫及論文撰寫;在讀研究生3 名,負(fù)責(zé)發(fā)放、回收問卷及數(shù)據(jù)分析。

    1.2 收集資料形成問卷

    1.2.1 確定問題 根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心 PIPOST 模式確定循證問題[13],第1 個P 為行腸內(nèi)營養(yǎng)的成人住院患者;I 即腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方法;第2 個P 為臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、患者及家屬;O 為行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者便秘發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷發(fā)生率、營養(yǎng)狀況評分、生活質(zhì)量評分、醫(yī)護(hù)人員對最佳證據(jù)的知曉率、掌握率和執(zhí)行率;S 為本院住院部所有成人科室;T 為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機(jī)對照研究。

    1.2.2 檢索證據(jù) 按照“6S”證據(jù)模型[14],自上而下全面檢索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、Cochrane Library、Pubmed、Embae、CINAHL、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方、維普。 英文檢索詞為:(“enteral nutrition* OR enteral feeding OR tube feeding”)AND (“constipation OR obstipation OR gastrointestinal dysfunction* OR gastrointestinal disorder* OR feeding intolerance”); 中文檢索詞為:(“腸內(nèi)營養(yǎng)或鼻飼或管飼或腸內(nèi)喂養(yǎng)”)和(“便秘或胃腸道并發(fā)癥或胃腸道功能或并發(fā)癥或喂養(yǎng)不耐受”)。檢索時限均為從2015 年5 月—2020 年5 月。

    1.2.3 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對象為成人住院患者;研究內(nèi)容為腸內(nèi)營養(yǎng)及/或便秘相關(guān)的文獻(xiàn);近5 年內(nèi)的指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機(jī)對照研究;語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn):質(zhì)量評價不通過的文獻(xiàn);無法獲取全文或信息不全。

    1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用JBI 證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)(2014 版)對證據(jù)進(jìn)行分級和推薦[15]。 指南采用 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II)進(jìn)行質(zhì)量評價[16];專家共識及標(biāo)準(zhǔn)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類的評價(2016)進(jìn)行質(zhì)量評價[17];系統(tǒng)評價采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價[18];隨機(jī)對照研究采用JBI 對隨機(jī)對照研究評價表進(jìn)行質(zhì)量評價[19];證據(jù)總結(jié)、推薦實踐及臨床決策等追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn),評價其依據(jù)的原始文獻(xiàn)的質(zhì)量。2名研究者分別對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查和質(zhì)量評價,如有不同意見則研究小組內(nèi)討論,最終納入11 篇國內(nèi)外文獻(xiàn)[20-30]。 納入文獻(xiàn)的一般資料及評價結(jié)果見表1。

    表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

    1.2.5 形成函詢問卷 經(jīng)文獻(xiàn)查詢獲得最佳證據(jù)后,研究小組成員根據(jù)本院臨床實際情況,初步確定腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘的預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。 然后邀請本院2 名臨床營養(yǎng)專家、2 名胃腸道疾病相關(guān)專家及2 名臨床護(hù)理專家組成專家小組進(jìn)行討論及修改,擬定第1 輪專家函詢表。 該表分為5 個部分,(1)填表說明,簡要說明本研究的內(nèi)容和目的;(2)專家基本情況,包括年齡、性別、工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷等;(3)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及處理措施函詢,請專家判斷每個預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施是否正確,勾選“同意”或“不同意”并按照Likert 5 級計分法進(jìn)行重要性判斷,“1=不重要、2=不太重要、3=一般重要、4=比較重要、5=很重要”,每個預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施后均設(shè)有意見欄;(4)專家判斷依據(jù)和熟悉程度。

    1.2.6 制定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究確定的指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5、 變異系數(shù)<0.2 且滿分比>20%,若不符合標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)專家意見研究小組討論后決定取舍[31]。

    1.3 選取專家進(jìn)行函詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)為:學(xué)歷為本科及以上;職稱為中級及以上;在三級甲等醫(yī)院從事腸內(nèi)營養(yǎng)、 胃腸科或臨床護(hù)理工資10 及以上;愿意參加本研究并能完成2 輪專家咨詢。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),本研究選取北京、廣州、長沙、南昌、南京、上海及武漢7 個城市共19 名專家進(jìn)行函詢; 專家的基本資料如下:專家年齡 28~49(41.79±5.80)歲;性別,女性16 名(84%),男性 3 名(16%);學(xué)歷,本科 12 名(63%),碩士6 名(32%),博士 1 名(5%);擔(dān)任博士生導(dǎo)師 2 名(11%),碩士生導(dǎo)師 6 名(32%);高級職稱1 名(5%),副高級職稱 11 名(58%),中級職稱 7 名(37%);工作年限為 7~31(20.79±6.33)年,其中臨床護(hù)理工作年限 7~31(19.42±7.70)年,護(hù)理教育工作年限 0~25(5.16±9.03)年,護(hù)理管理工作年限 0~23(12.47±6.74)年。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 專家的一般資料采用頻數(shù)、均數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析;用層次分析法軟件確定各指標(biāo)權(quán)重; 專家積極性用問卷的有效回收率來表示;專家意見集中程度用均數(shù)(Mj)、滿分頻率(Kj)和變異系數(shù)(CV)表示,Mj、Kj 越大,CV 越小,表明專家意見越集中。專專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,由專家熟悉程度系數(shù)(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)來決定,Cr=(Ca+Cs)/2,Cr>0.7 表明專家意見可信度高。 專家根據(jù)理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)及直觀感覺為判斷依據(jù),依次賦值1.0、0.8、0.6、0.4;專家熟悉程度為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉,依次賦值為 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家意見協(xié)調(diào)性由變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示,肯德爾和諧系數(shù)越大表明專家協(xié)調(diào)程度越好, 對于研究問題分歧越小[32]。 采用百分比衡量指標(biāo)權(quán)重大小。

    2 結(jié)果

    2.1 專家的積極系數(shù) 本研究進(jìn)行2 輪專家函詢,第1 輪及第2 輪均發(fā)放問卷19 份,回收問卷19 份,問卷有效回收率均為100%,說明函詢專家對本研究積極性很高。 第1 輪專家函詢有10 人提出建議,第2 輪專家函詢有2 人提出建議, 說明專家意見趨向統(tǒng)一。

    2.2 專家的權(quán)威程度 2 輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.866 和0.902,均>0.7,說明專家在該研究領(lǐng)域權(quán)威程度高,詳見表2。

    表2 專家的權(quán)威程度

    2.3 專家的集中程度 2 輪專家函詢后, 專家對各指標(biāo)意見較為統(tǒng)一,具體見表3。

    表3 專家的集中程度

    2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 第1 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.139, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);第 2 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為 0.301,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

    2.5 專家函詢結(jié)果 2 輪專家咨詢后, 通過數(shù)據(jù)分析,根據(jù)指標(biāo)條目的納入標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合專家建議及研究小組討論, 最終形成腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案,包括5 級便秘預(yù)警分級和17 條干預(yù)措施,見表5。 第1 輪函詢有10 位專家提出意見,增加一條干預(yù)措施,刪除1 條干預(yù)措施,修改4 條干預(yù)措施。第2 輪函詢有2 位專家提出意見,修改1 條干預(yù)措施。

    表5 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案

    表4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

    3 討論

    3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案構(gòu)建的內(nèi)容分析 對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn),專家在第1 輪函詢即達(dá)成一致。將腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘分為 5 級,0 級代表正常,1~4 級嚴(yán)重程度逐漸增加。對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘干預(yù)方案,第1 輪函詢專家建議刪除“更換為低密度營養(yǎng)制劑”,認(rèn)為采用低密度營養(yǎng)制劑的證據(jù)質(zhì)量不高。同時,增加措施“對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及便秘相關(guān)健康教育”, 認(rèn)為在便秘發(fā)生之前即采取措施十分重要。 3 項修改的措施為:在“加強(qiáng)補充水分,每日1.5 L 左右”中增加“依照患者體質(zhì)量以及實際情況,比如有無合并癥等來具體確定每日飲水量”,在“餐后半小時按順時針方向按摩腹部,每天2 次,每次15 min”中增加“病情允許時”,在“建立良好的排便習(xí)慣”中增加“重癥患者除外”,考慮患者個體病情,更符合臨床實際情況。 第2 輪函詢,將“在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加益生菌”、“在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加果膠或膳食纖維”、“使用整蛋白配方”整合為“更改營養(yǎng)液配方成分:如添加益生菌、果膠、膳食纖維等,由短肽或單體型腸內(nèi)營養(yǎng)液配方更換為整蛋白配方等”,專家認(rèn)為這幾條措施內(nèi)容相似,合并后更精簡。

    3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案構(gòu)建的科學(xué)性分析 本研究腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案內(nèi)容是基于循證檢索并結(jié)合臨床實際分析而來。 JBI 的循證護(hù)理模式目前在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用,科學(xué)性已得到認(rèn)同[33]。 本研究納入的研究為指南、臨床實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及隨機(jī)對照研究,質(zhì)量評價均為A 或B,提取的證據(jù)等級比較高。其次,本研究運用德爾菲法咨詢了國內(nèi)7 個地區(qū)的19 名相關(guān)領(lǐng)域?qū)<?,均為本科及以上學(xué)歷,副高及以上職稱占63.2%。 2 輪問卷的有效回收率分別均為100%,第1 輪專家提出建議的占50%以上,說明專家對本研究的興趣較大、積極性較高。2 輪咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.866、0.902,表明專家的判斷是基于臨床實際和理論基礎(chǔ),函詢結(jié)果可信度高、說服力強(qiáng)。 經(jīng) 2 輪咨詢后,變異系數(shù)均<0.2,肯德爾和諧系數(shù)均>0.3,表明專家對指標(biāo)的意見一致性和協(xié)調(diào)性均較好,結(jié)果可信度高。 本研究中運用德爾菲法得到的函詢結(jié)果具有一定的科學(xué)性和可靠性。 最后,應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重,對各指標(biāo)的重要性進(jìn)行了科學(xué)的排序,更合理地指導(dǎo)臨床工作。

    3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案構(gòu)建的實用性和可行性高 本研究構(gòu)建的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案包括了5 級預(yù)警分級及相對應(yīng)的具體的干預(yù)措施, 具有較好的實用性及可行性。 目前大家對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘關(guān)注較少,尚未有權(quán)威的定義及分級,其相關(guān)的干預(yù)方案也較少見。然而便秘的發(fā)生影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至?xí)袛嗄c內(nèi)營養(yǎng)的正常進(jìn)行, 影響患者的安全[34]。 一旦患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘,盡早識別和分析出問題,才能及時干預(yù)和處理。 因此,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的構(gòu)建迫在眉睫,是臨床工作者及患者所需求的。

    本研究在循證的基礎(chǔ)上, 通過2 輪專家咨詢確定了便秘預(yù)警分級及干預(yù)方案。首先,對于便秘的分級有了一個明確的定義,通過排便頻率、排便是否費力、不盡感、糞質(zhì)及糞量描述,比較直觀,方便臨床人員對患者的便秘情況進(jìn)行風(fēng)險分級,例如“排便頻率每周2 次,排便輕微費力,伴或不伴有不盡感,糞質(zhì)較硬,糞量輕微減少”。 其次,每個分級后都附有具體、可行的干預(yù)措施,每一級干預(yù)措施在上一級的基礎(chǔ)上增加,符合臨床實際操作的需求,如“確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑到達(dá)人鼻時溫度為37~40℃”、“臥床患者每2h 更換臥位”等。2013 年國家衛(wèi)計委發(fā)布的分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中明確指出, 應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行分級護(hù)理,動態(tài)地調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施,從而持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[35]。 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘的癥狀易于觀察,我們根據(jù)其癥狀制定了明確的預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)。對于不同分級的便秘癥狀, 根據(jù)患者的實際情況制定護(hù)理干預(yù)措施,實施分級護(hù)理,并及時調(diào)整護(hù)理方案。 可避免護(hù)理不足或護(hù)理過度。

    4 結(jié)論

    本研究基于循證檢索,結(jié)合臨床實踐,通過專家會議法初步確定了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案,并通過2 輪德爾菲法最終構(gòu)建了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。 該方案全面、客觀地對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘進(jìn)行了分級預(yù)警,具有科學(xué)性和實用性。 下一步計劃在??撇》客七M(jìn)該方案的臨床應(yīng)用,以檢驗其可行性和敏感性,完善方案的內(nèi)涵,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),保障患者安全。

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