兒童散發(fā)性伯基特淋巴瘤中MUM1的異常表達及其臨床病理特征分析

黃 慧 樊金星 吳 艷 黃傳生 熊 楓 徐紅艷 楊文萍 林媛媛

伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma，BL)是起源于生發(fā)中心B細胞的高度侵襲性淋巴瘤，絕大多數(shù)病例表達生發(fā)中心標志物CD10和BCL6[1-3]。MUM1是轉錄因子干擾素調(diào)節(jié)因子家族成員，可以正常表達于漿細胞、一小部分生發(fā)中心B細胞和活化的T細胞，被認為是生發(fā)中心晚期(late-germinal center)和后生發(fā)中心B細胞(post-germinal center)標志物[4-5]。MUM1在多種淋巴瘤中有表達[1-7]，WHO(2017)造血與淋巴組織腫瘤分類中未提及MUM1在BL中的表達情況[3]。最近有關于成人BL的文獻報道[6]，與MUM1陰性BL相比，無論是大劑量化療方案還是標準的化療方案，都顯示MUM1陽性BL患者預后更差。MUM1在兒童散發(fā)性BL中的表達意義罕見文獻報道，因此我們對110例兒童散發(fā)性BL病例進行回顧性研究，探討兒童MUM1陽性BL的臨床病理學特征。

1 材料與方法

1.1 病例收集

收集江西省兒童醫(yī)院病理科和江西省腫瘤醫(yī)院病理科存檔的非霍奇金淋巴瘤標本和會診病例，根據(jù) WHO(2017)造血與淋巴組織腫瘤分類標準[3]，選取資料完整的BL病例110例。全部病例均由兩位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)生進行診斷分類。通過查閱病歷或電話進行隨訪，隨訪截止日期為2021年1月31日。

1.2 HE和免疫組化染色

常規(guī)切片HE染色，所用抗體CDl0、BCL2、BCL6、P53和MUM1購自北京中杉金橋生物技術有限公司和福州邁新生物技術開發(fā)有限公司，組織芯片制作參考文獻[1]，實驗步驟按照說明書進行，DAB顯色。結果判斷：30%以上的腫瘤顯示棕黃色顆粒為陽性[1]。

1.3 EBER原位雜交

EBER原位雜交試劑盒購自福建泰普生物科技有限公司，實驗步驟按照說明書進行，DAB顯色。結果判斷：10%以上的腫瘤細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性[1]。

1.4 熒光原位雜交

c-myc、BCL2和IRF4斷裂重排探針購自北京金菩嘉科技有限公司和廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司，實驗步驟按照說明書進行，結果判斷參考文獻[2，7]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，χ2檢驗或Fisher精確檢驗法比較MUM1表達與臨床病理參數(shù)的關系。

2 結果

2.1 臨床資料

110例BL中男性86例、女性34例，就診年齡3月～14歲，平均年齡5.4歲；發(fā)病部位：腹腔103例(位于腸腔內(nèi)52例、腸系膜和網(wǎng)膜26例、腸腔+腸系膜/網(wǎng)膜25例)、頭頸部7例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期28例、Ⅲ～Ⅳ期72例。110例BL中MUM1陽性者37例，其中男性30例、女性7例，平均就診年齡5.1歲，發(fā)病部位：腹腔34例、頸部3例，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期12例、Ⅲ～Ⅳ期25例，與MUM1陰性者比較均無統(tǒng)計學意義(P=0.807、0.527、0.686、0.640)。

2.2 組織形態(tài)學

所有病例均為典型BL組織學形態(tài)，形態(tài)一致的中等大小腫瘤細胞彌漫分布，核圓形，染色質(zhì)粗，核仁1～4個，星空現(xiàn)象明顯。腸腔內(nèi)BL均侵犯腸組織全層，發(fā)生于頸部淋巴結者1例表現(xiàn)為部分淋巴結破壞。

2.3 免疫表型和原位雜交

110例BL中MUM1陽性37例(33.6%)、陰性73例(66.4%)。MUM1陽性BL患者中CD10、BCL2、BCL6、P53和EBER的陽性表達率分別為94.6%、8.1%、89.2%、35.3%和29.8%，MUM1陰性BL患者中CD10、BCL2、BCL6、P53和EBER的陽性表達率分別為94.5%、1.4%、93.1%、50.0%和45.2%，MUM1陽性與MUM1陰性者比較均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 MUM1陽性與MUM1陰性BL的免疫表型和原位雜交結果(例，%)

2.4 熒光原位雜交

MUM1陽性BL中c-myc基因重排率為91.9%(34/37)，MUM1陰性BL中c-myc基因重排率為97.3%(71/73)，兩者相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.428)。兩者均無BCL2和IRF4基因重排及擴增。

2.5 隨訪結果

37例MUM1陽性BL中隨訪到21例，死亡3例，與MUM1陰性者(隨訪到35例，死亡3例)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.661)。

3 討論

伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma，BL)是兒童常見的非霍奇金淋巴瘤，我們常見的是散發(fā)性BL[1-3]。散發(fā)性兒童和成人BL具有相似的免疫表型和遺傳學特征[8]，MUM1在兒童和成人BL可分別高達43%和38%[5]，MUM1的表達與EBV感染無關。也有文獻報道[9]，MUM1在EBV陰性散發(fā)性BL中表達較EBV陽性者高(18/42 VS 3/21，P=0.020)。有文獻對兒童腹部和頭頸部散發(fā)性BL中MUM1表達比較，MUM1陽性者多為頭頸部病例(P<0.007)，該文獻MUM1陽性閾值是“大于20%”[10]。Satou等[6]對日本37例MUM1陽性和51例MUM1陰性BL的臨床病理特征進行比較，MUM1陽性BL患者的發(fā)病年齡明顯更早(P=0.0062)，女性比例較高(P=0.013)，胃和扁桃體受累的發(fā)生率較低(P=0.012、0.069)，更容易累及結腸(P=0.072)、乳腺(P=0.073)和腎(P=0.073)；對成年人(16歲及以上)MUM1陽性和陰性BL病例進行比較，前者的預后較差(P=0.041)，在接受強化化療的患者中，MUM1陽性患者預后較差(P=0.056)。本組實驗中兒童MUM1陽性散發(fā)性BL與MUM1陰性者比較在性別、年齡、部位、臨床分期、EBV感染狀態(tài)和預后方面均無明顯差異。MUM1在兒童和成人BL中的表達意義可能不同，有待今后積累更多病例進一步研究。

大多數(shù)文獻報道[1-3,11]，BCL2在BL中是陰性或弱陽性表達。文獻報道[8]，BCL2在兒童和成人BL中陽性率分別為12%(2/17)和7%(1/14)，也有文獻報道BCL2在16歲及以上患者中陽性率(46%)明顯高于16歲以下患者(6%)，其中有2例成人BL存在BCL2基因易位，這些病例具有典型BL形態(tài)及c-myc基因易位，生存分析發(fā)現(xiàn)年齡是預后影響因素，在成人BL中BCL2的表達與預后無關[12]。Masqué-Soler等[13]發(fā)現(xiàn)c-myc基因易位BL中BCL2陽性表達率為23%且與預后無關，同時對其中的17例進行分子表達譜分析，13例為典型的分子型BL(mBL)(2例分別有30%和90%細胞強陽性表達BCL2)，4例為中間型(intermediate)病例顯示mBL的臨床病理特征。本組1例BCL2彌漫中等至強陽性病例表達MUM1，結合EBER陽性、c-myc基因重排陽性、BCL2基因重排陰性，綜合分析診斷為BL而不是高級別B細胞淋巴瘤(high-grade B-cell lymphoma，HGBCL)。雖然HGBCL可以有與BL極其相似的形態(tài)學特征和免疫表型并EBER陽性，但是這些病例多發(fā)生于成人[14-15]。

在分子遺傳學上，90%以上的BL存在c-myc基因易位，約10%的病例通過熒光原位雜交技術未能檢測到c-myc基因易位，其中可能有部分病例是歸類為WHO(2017)造血與淋巴組織腫瘤分類中的暫定類型：伴11q異常的Burkitt樣淋巴瘤(Burkitt-like lymphoma with 11q aberration，BLL-11q)[3]。BLL-11q是否為BL或HGBCL的一個特殊變異型仍有爭議，因為11q異常也可發(fā)生于c-myc基因易位陽性的BL和c-myc基因易位的HGBCL非特指型[16]。也有文獻報道[17]，與BL相比，BLL-11q具有更復雜的核型、一定程度的細胞多形性、偶爾為濾泡型和較高的結內(nèi)表現(xiàn)發(fā)生率，作者總結了11例BLL-11q患者的臨床病理特征：患者平均年齡為15歲(范圍8～37歲)、男性8例；8例腫瘤在形態(tài)學上歸類為HGBCL非特指型、2例為DLBCL、1例為非典型BL；Ki67增殖指數(shù)類似于BL，11例均不表達MUM1、1例表達BCL2，檢測的9例病例EBER均為陰性[17]。Zhang等[11]報道的4例c-myc基因重排陰性病例雖然被重新定義為HGBCL非特指型，但在研究中顯示這4例與其他BL病例有相似的臨床結果和分子特征，表明需要進行更多的研究來探索這種暫定腫瘤實體的分子機制和臨床意義。兒童具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)和BL之間特征的淋巴瘤，這些病例有相對簡單的核型伴或不伴有c-myc基因重排，分子分型為BL或介于DLBCL和BL之間基因表達譜，并顯示出良好預后，因此建議將這些病例歸類為BL或DLBCL，而不是HGBCL[3]。有文獻報道[18]，對于兒童病例，如果形態(tài)及免疫表型呈現(xiàn)Burkitt樣時，首先進行c-myc蛋白的免疫組化染色，如果大于80%的瘤細胞陽性，直接診斷BL，如c-myc未出現(xiàn)大于80%的瘤細胞陽性，則需要進行c-myc、BCL2和BCL6基因檢測。

在鑒別診斷方面，BL除了與BLL-11q和HGBCL進行鑒別外，還需要與DLBCL進行鑒別[1-2]。在WHO(2017)造血與淋巴組織腫瘤分類中增加了一個表達MUM1的伴IRF4基因重排的大B細胞淋巴瘤(IRF4-LBCL)[3]，該類疾病占DLBCL的0.05%，大多數(shù)患者為頭頸部淋巴結或扁桃體腫大，偶爾也可累及胃腸道；臨床分期絕大多數(shù)為Ⅰ～Ⅱ期，也有臨床分期為Ⅳ期的報道[3,7]。當IRF4-LBCL形態(tài)學表現(xiàn)為完全彌漫型時需要與MUM1陽性BL進行鑒別，因為少數(shù)IRF4-LBCL通過現(xiàn)有技術不能檢測出IRF4 基因易位[3]。IRF4-LBCL無c-myc基因重排，可伴有BCL6基因重排[3,7]。

綜上所述，MUM1在兒童散發(fā)性BL中的表達意義可能與成人不同，MUM1陽性BL可能不存在IRF4基因重排及擴增。絕大多數(shù)兒童MUM1陽性BL容易診斷，當出現(xiàn)不典型免疫表型(BCL2和MUM1陽性)或c-myc基因易位陰性時，其診斷需要根據(jù)臨床資料、組織形態(tài)學、免疫表型、EBV感染狀態(tài)和基因檢測結果綜合分析。