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    放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤的臨床價(jià)值

    2021-10-13 06:28:56胡亞輝王雪偉于亞倩常曉朋
    實(shí)用癌癥雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:成形術(shù)放射性椎體

    徐 杰 胡亞輝 王雪偉 于亞倩 常曉朋

    晚期惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,其中脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位,特別是胸腰椎部位,其中肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌等惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高[1-3]。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后疼痛是最常見的癥狀,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致溶骨性或者成骨性骨破壞,導(dǎo)致骨骼穩(wěn)定性不穩(wěn)定,容易發(fā)生病理性骨折。外科手術(shù)目前是脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法,但是早期骨轉(zhuǎn)移瘤很難被發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于病情晚期,影響到根治術(shù)的治療效果。近年來微創(chuàng)技術(shù)成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段之一,經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、125I粒子植入術(shù)等已經(jīng)成為治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療常用方法[4-6]。因此,我院對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者采取放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療,取得了較為滿意的療效,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年1月至2019年12月期間在我院診治的脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤患者80例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前確診為脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤,原發(fā)病灶明確。②術(shù)前保守治療效果不佳。③經(jīng)MRI等檢查顯示椎體后壁完整。④視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>6分,嚴(yán)重影響到患者生活。⑤與疼痛相關(guān)涉病椎體≤3個(gè)。⑥術(shù)前行 tokuhashi 評(píng)分≤8 分。⑦預(yù)計(jì)生存時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有肝腎心功能嚴(yán)重障礙或衰竭。②正在接受其他治療措施的惡性腫瘤患者。③對(duì)本研究所用的骨水泥過敏者。④有明顯的脊髓及神經(jīng)根神經(jīng)壓迫癥狀。⑤頑固性凝血功能障礙者。⑥惡液質(zhì)者。⑦椎體完全塌陷、后壁不完整或腫瘤已侵犯至硬膜外。⑧溶骨性或者混合型骨破壞者。⑨合并有嚴(yán)重活動(dòng)性感染。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組中男性24例、女性16例,年齡(63.81±9.52)歲,病變累及椎體部位:T1~T10(胸椎)23例、T11-L1(胸腰段)11例、T2-L5(腰椎)6例,原發(fā)腫瘤病灶部位:肺癌20例、肝癌12例、乳腺癌5例、胃癌3例;觀察組中男性25例、女性11例,年齡(63.90±9.47)歲,病變累及椎體部位:T1-T10(胸椎)22例、T11-L1(胸腰段)12例、T2-L5(腰椎)6例,原發(fā)腫瘤病灶部位:肺癌22例、肝癌11例、乳腺癌6例、胃癌1例。2組患者性別、病變累及椎體部位、原發(fā)腫瘤病灶位置等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬知情同意,簽署知情同意書,醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

    1.2 方法

    觀察組患者行放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療,術(shù)前常規(guī)行X線、CT及MRI、心動(dòng)圖等檢查,確定腫瘤的位置及手術(shù)范圍、受累椎體的完整性及脊髓受壓等,完善術(shù)前檢查?;颊呷「┡P位,在局麻下進(jìn)行手術(shù),先在C型臂下透視對(duì)椎體定位病變位置,讓側(cè)椎弓根清晰顯示,然后在體表位置進(jìn)行標(biāo)記,依據(jù)標(biāo)記位置用穿刺針沿著椎弓根穿刺進(jìn)入病變椎體,針尖到病變椎體中心位置,抽出針芯后注入顯影劑適量,觀察顯影劑的擴(kuò)散及分布情況,然后將125I粒子經(jīng)穿刺針注入病變椎體轉(zhuǎn)移瘤內(nèi),一般10~25枚,再在C型臂透視下調(diào)整穿刺針針頭至椎體前1/3位置處,將提前配置好的骨水泥(Simplex-P,Howmedica 公司,美國)注入病變椎體內(nèi),在骨水泥滲透至椎體后緣時(shí)停止,一般腰椎劑量為5~6 ml,胸椎劑量為3~4 ml,拔出穿刺針,包扎。對(duì)照組患者單純行經(jīng)皮骨水泥椎體成形術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素 2~3 d,在2~5 d時(shí)根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣虼蚕禄顒?dòng),同時(shí)進(jìn)行原發(fā)腫瘤治療。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)的VAS評(píng)分及功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、生活質(zhì)量調(diào)查表(QQL)評(píng)分。VAS量表根據(jù)不同疼痛程度進(jìn)行階梯評(píng)分,分值0~10分,0為完全無痛,10為最痛;ODI量表共包括10 個(gè)問題,每個(gè)問題有 6 個(gè)選項(xiàng),分別評(píng)分 0~5 分,總分0~50分,分值越高代表功能障礙越嚴(yán)重;QQL量表共包括12個(gè)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)根據(jù)實(shí)際情況評(píng)分1~5分,總分0~60分,分值越高代表生活質(zhì)量越高。(2)觀察2組患者治療時(shí)骨水泥滲透、125I粒子外漏、脊髓神經(jīng)根損傷、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

    2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低,手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.78,P<0.001)。組內(nèi)比較:術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分均較術(shù)前降低(對(duì)照組t=11.551、13.840、14.912、14.905,觀察組t=12.008、17.165、17.868、18.018,P均<0.001),術(shù)后1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分較術(shù)后1周時(shí)降低(對(duì)照組t=3.778、4.975、4.923,觀察組t=8.693、10.140、10.485,P<0.001)。組間比較:術(shù)后1月、3月、6月時(shí)評(píng)分觀察組低于對(duì)照組(P均<0.001),見表1。

    表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

    2.2 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較

    2組術(shù)前ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后ODI評(píng)分較術(shù)前降低,手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)ODI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.89,P<0.001)。組內(nèi)比較:術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分均較術(shù)前降低(對(duì)照組t=12.206、12.550、12.802、12.533,觀察組t=12.677、15.924、15.981、15.885,P均<0.001),觀察組術(shù)后1月、3月、6月時(shí)評(píng)分較術(shù)后1周時(shí)降低(t=5.100、5.142、5.044,P均<0.001)。組間比較:術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)評(píng)分觀察組低于對(duì)照組(P<0.001),見表2。

    表2 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較分)

    2.3 2組患者治療前后QQL評(píng)分比較

    2組術(shù)前QQL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)后QQL評(píng)分較術(shù)前升高,手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)QQL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.71,P<0.001)。組內(nèi)比較:術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分均較術(shù)前升高(對(duì)照組t=7.739、10.498、10.193、6.559,觀察組t=8.212、14.195、13.609、10.980,P均<0.001),術(shù)后1月、3月2組評(píng)分均較術(shù)后1周時(shí)升高(對(duì)照組t=3.021、2.559,P<0.05、<0.01,觀察組t=6.333、5.489,P均<0.001)。組間比較:術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)評(píng)分觀察組高于對(duì)照組(P均<0.001),見表3。

    表3 2組患者治療前后QQL評(píng)分比較分)

    2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

    2組患者均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、血腫及感染,觀察組未出現(xiàn)125I粒子外漏情況,未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。骨水泥滲透發(fā)生率對(duì)照組為15.00%(4例外滲至椎旁軟組織,1例外傷后至椎間,1例外滲至椎弓根),觀察組為17.50%(4例外滲至椎旁軟組織,2例外滲至椎間,1例外滲至椎旁靜脈),比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092,P=0.762)。

    3 討論

    脊柱是人體主要的造血場(chǎng)所之一,椎體松質(zhì),血供也極為豐富,為惡性腫瘤通過血流途徑轉(zhuǎn)移到骨組織帶來了有利的條件,因此肺癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤容易通過血流途徑轉(zhuǎn)移到骨組織,從而出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤包括成骨性、溶骨性及混合型轉(zhuǎn)移瘤,其中大部分骨轉(zhuǎn)移瘤為溶骨性轉(zhuǎn)移瘤,少部分是成骨性及混合型骨轉(zhuǎn)移瘤,脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的最常見發(fā)生部位,其中以胸椎和腰椎部位最為多見。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生是一個(gè)較為緩慢的過程[7-10],惡性腫瘤細(xì)胞脫落后從進(jìn)入血液或其他體液內(nèi),然后隨著血液或體液系統(tǒng)進(jìn)入到骨組織內(nèi),導(dǎo)致骨細(xì)胞出現(xiàn)破壞,骨代謝失衡,正常的骨吸收和骨細(xì)胞的合成出現(xiàn)障礙,骨的穩(wěn)定性也出現(xiàn)了異常,容易發(fā)生骨折,異常骨轉(zhuǎn)移瘤患者主要會(huì)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤部位的劇烈疼痛、骨折等,嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。

    對(duì)于脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,目前主要是以鎮(zhèn)痛及緩解病情進(jìn)展為目的,目前常用的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤患者往往效果較好,而化療等的不良反應(yīng)較重,也無法恢復(fù)已經(jīng)被破壞的脊柱力學(xué)結(jié)果和穩(wěn)定性。雖然成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤椎體硬度及強(qiáng)度相對(duì)于其他類型的骨轉(zhuǎn)移瘤高,但是其本質(zhì)仍然存在脊柱椎體的力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞,脆性較高,仍然容易出現(xiàn)骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥,因此仍然需要進(jìn)行積極治療。骨水泥椎體成形術(shù)目前是治療脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療方法[11-13],通過治療可增加脊柱的穩(wěn)定性,預(yù)防再骨折的發(fā)生,同時(shí)還能有助于緩解疼痛,臨床報(bào)道顯示骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果相對(duì)較好[11-13],但是并不能殺滅椎體及其椎旁組織的腫瘤細(xì)胞,因此療效仍然有局限性。放射性125I粒子植入術(shù)是放射性治療措施中的一種,通過放射性125I粒子植入治療能將腫瘤細(xì)胞殺滅[14-16],減緩腫瘤的進(jìn)展速度,從而起到治療作用,內(nèi)照射可緩解疼痛癥狀,但是如果椎體穩(wěn)定性較差,放射性治療會(huì)減弱骨的重建能力,增加發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究將放射性125I粒子與骨水泥椎體成形術(shù)進(jìn)行聯(lián)合用于治療脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤,結(jié)果顯示相對(duì)于單純使用骨 水泥椎體成形術(shù)的患者,聯(lián)合措施治療的觀察組患者在術(shù)后疼痛的緩解、脊柱功能障礙的恢復(fù)、生活質(zhì)量的改善方面更具有優(yōu)勢(shì),與臨床報(bào)道結(jié)果相符[17-20],但是綜合來看,在術(shù)后早期兩種治療方法效果并無明顯不同,在術(shù)后1月后聯(lián)合治療措施的優(yōu)勢(shì)才有所表現(xiàn),但是隨著時(shí)間的推移,疼痛感、功能障礙的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善并無進(jìn)一步增強(qiáng),表明聯(lián)合治療措施對(duì)于更遠(yuǎn)期的治療效果也是影響有限的。

    脊柱成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤相對(duì)于溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤在行椎體穿刺時(shí)難度較大,一般需要借助外力作用才能進(jìn)入椎體,因此需要注意力度,否則可能導(dǎo)致穿刺針刺穿椎體,同時(shí)由于骨小梁被破壞,雜亂無章的骨小梁致使椎體強(qiáng)度較高,注入骨水泥難度也較大,必要時(shí)可選擇高壓螺旋推進(jìn)器注入骨水泥,在骨水泥達(dá)到一定量后需要減小推進(jìn)力度,以防止出現(xiàn)過度注入導(dǎo)致外滲。由于放射性125I粒子屬于放射性物質(zhì),在治療時(shí)需要做好放射性物質(zhì)的防護(hù),同時(shí)還需要做好放射劑量的計(jì)算,在植入粒子時(shí)要離脊髓神經(jīng)1 cm以上,以避免引起放射性的脊髓炎發(fā)生,在退出時(shí)植入間距控制在0.5 cm為宜,由于125I粒子的有效放射治療時(shí)間是 3 個(gè)半衰期,因此后期隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果了解治療效果,必要時(shí)也可以再次進(jìn)行植入治療。骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見的并發(fā)癥是骨水泥的外滲,其發(fā)生率在20%左右[21-23],也有較高發(fā)生率的報(bào)道。大多數(shù)骨水泥外滲發(fā)生在椎體或者椎旁組織,其發(fā)生原因根本在于骨水泥量的控制,本研究中2組患者骨水泥外滲的發(fā)生率均低于20.00%,聯(lián)合治療措施也未明顯增加骨水泥的外滲,同時(shí)骨水泥外滲的患者也未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等情況,因此未做特殊處理。

    綜上所述,放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤更有助于改善患者疼痛感和生活質(zhì)量,其效果優(yōu)于單純的骨水泥椎體成形術(shù),具有可行性及安全性。

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