基于全面質(zhì)量管理的公立醫(yī)院預(yù)算績效管理研究

嚴振

[摘 要] 全面預(yù)算管理是醫(yī)院管理中運用最為常見的手段，特別是對實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、落實內(nèi)部約束機制起到重要的作用。隨著公立醫(yī)院疫情防控逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)化，面臨著兼顧醫(yī)院日常運營管理和防控成本增加的雙重壓力。因此，加強整體預(yù)算、降低醫(yī)院運行費用，優(yōu)化有限資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)院的核心競爭力、走“優(yōu)質(zhì)，低成本，有效”之路，已經(jīng)成為提高醫(yī)院管理水平的重點內(nèi)容之一。

[關(guān)鍵詞] 全面質(zhì)量管理;公立醫(yī)院;預(yù)算績效管理

中圖分類號： R197.3? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）16-0053-03

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對公立醫(yī)院提出的新要求，在公立醫(yī)院全面實施預(yù)算績效評價管理成為醫(yī)院市場化、規(guī)范化發(fā)展的必經(jīng)之路。市場經(jīng)濟體制下，公立醫(yī)院只有牢固樹立內(nèi)部管理意識，通過加強預(yù)算績效評價管理，促進醫(yī)院各項工作高效開展，才能為醫(yī)院構(gòu)建完善的管理制度體系提供堅實的保障[1]。

一、加強公立醫(yī)院預(yù)算績效評價管理的重要性

構(gòu)建完善的公立醫(yī)院預(yù)算績效評價管理體系要求加強醫(yī)院各科室、各部門之間的配合，在工作中相互支持、相互對應(yīng)，以促進醫(yī)院收支平衡作為各項工作開展的基礎(chǔ)和前提，對預(yù)算績效實行可控可視[2]。預(yù)算績效評價管理制度的制定是為了促進實現(xiàn)醫(yī)院制定的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營目標，進而對經(jīng)營期間的各項經(jīng)濟活動進行計量、監(jiān)控、分析、報告、預(yù)算的一系列財務(wù)活動，加強預(yù)算績效評價管理對促進醫(yī)院長遠經(jīng)營意義重大[3-5]。

（一）有利于促進醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化開展

預(yù)算績效評價管理涉及醫(yī)院各科室、各部門，在設(shè)置了科室或部門的經(jīng)營目標后，通過對人和物等資源進行合理規(guī)劃分配，建立暢通的內(nèi)部交流機制，全面提升醫(yī)院的管理水平，最大限度避免違規(guī)操作等行為出現(xiàn)，加快實現(xiàn)醫(yī)院各項戰(zhàn)略目標[6-8]。

（二）有利于降低財務(wù)風(fēng)險

預(yù)算績效評價管理能夠有效降低醫(yī)院預(yù)算支出，使得各項費用支出都在可控范圍內(nèi)。嚴格的預(yù)算績效考核評價，可促進醫(yī)院各項業(yè)務(wù)有序開展，同時降低財務(wù)風(fēng)險發(fā)生概率，全面提升醫(yī)院綜合管理水平[9]。

（三）有利于優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)

首先，預(yù)算績效評價管理是對醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動和管理活動過程中的所有費用按照相應(yīng)標準進行數(shù)據(jù)收集、計算;其次，圍繞醫(yī)院經(jīng)營目標為核心，對醫(yī)院收支情況進行多角度對比預(yù)測，將工作進行量化，切實提高各項工作實施的可行性，進而達到優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)的目的，確保醫(yī)院有序經(jīng)營[10]。

二、績效評價與預(yù)算管理

（一）績效評價與預(yù)算管理的關(guān)系

預(yù)算管理是管理會計的具體實現(xiàn)。根據(jù)《管理會計應(yīng)用指引第200號——預(yù)算管理》要求，預(yù)算管理分為：事前控標準，主要包括預(yù)算假設(shè)、預(yù)算標準、滾動預(yù)算、績效考核方案等;事中控業(yè)務(wù)，主要包括業(yè)務(wù)管理和風(fēng)控管理;事后控財務(wù)，主要包括資金審批、費用控制、差異分析、預(yù)算標準修訂、績效考核執(zhí)行等。績效評價是通過制定一系列考核指標體系，對部門或個人業(yè)務(wù)完成情況進行成效考核。通過預(yù)算分解，對醫(yī)院歸口部門和職能科室進行預(yù)算執(zhí)行情況的定量考核和定性分析，是醫(yī)院開展績效評價的基礎(chǔ)。在預(yù)算管理過程中，實施績效評價機制，對預(yù)算執(zhí)行情況和實施成效進行考核，是預(yù)算管理順利實施的重要保障。

（二）績效評價在預(yù)算管理中的作用

預(yù)算管理是推動醫(yī)院提高運行效率和質(zhì)量的管理平臺之一，預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院在有限的醫(yī)療資源中，通過科學(xué)的配比，提高資金的使用成效。而績效評價機制可以通過對預(yù)算實施后成效的客觀評價，使醫(yī)院的資源配置緊密圍繞預(yù)算規(guī)劃目標進行落實。讓績效評價機制促進對醫(yī)院收支情況的科學(xué)分析，形成反饋機制，通過績效考核，將部門績效與預(yù)算執(zhí)行情況掛鉤，調(diào)動管理層的參與性與積極性[11]。

三、預(yù)算績效評價中存在的問題

（一）存在的問題

1.對戰(zhàn)略性全面預(yù)算管理認識不足

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念重點關(guān)注醫(yī)院的規(guī)模、總收入、經(jīng)濟總量等，認為預(yù)算管理是事務(wù)性的管理手段。但好的預(yù)算管理則是落實戰(zhàn)略的手段，以明確的戰(zhàn)略目標為方向，明確的戰(zhàn)略規(guī)劃和戰(zhàn)略路徑為前提，在發(fā)展價值醫(yī)療、健康醫(yī)療的政策背景下，“醫(yī)院是在醫(yī)、教、研三大業(yè)務(wù)模塊中均衡發(fā)展還是有所側(cè)重”“除了目前醫(yī)院重點科室，還有哪些科室在優(yōu)先發(fā)展規(guī)劃中”等一系列發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中，缺乏以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理，將導(dǎo)致預(yù)算績效評價偏重于預(yù)算執(zhí)行率的完成情況[12]。

2.預(yù)算考評范圍不健全

公立醫(yī)院的預(yù)算編制主要采用定期傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制方法，對保持管理的連續(xù)性非常不利，在預(yù)算執(zhí)行和考評時，負責(zé)人往往也只注重預(yù)算完成情況是否達標，缺乏對醫(yī)院總目標的關(guān)注[13]。預(yù)算績效評價，不僅是上級對下級預(yù)算完成情況的考核，也是對預(yù)算管理部門管理水平的考核，分析和調(diào)整沒有同步進行，結(jié)果會導(dǎo)致預(yù)算偏差原因不明，預(yù)算管理糾偏措施不具有針對性。目前，公立醫(yī)院普遍缺乏具體的綜合預(yù)算評價體系和方式，存在考評依據(jù)標準不完整、與工作責(zé)任所屬無關(guān)、沒有指定負責(zé)人等問題。

3.預(yù)算、績效“雙監(jiān)控”執(zhí)行不到位

預(yù)算管理作為實現(xiàn)醫(yī)院精細化運營管理的重要手段，需要通過培養(yǎng)全員參與的預(yù)算意識、預(yù)算習(xí)慣，來增強醫(yī)院推行預(yù)算管理的主動性。由于缺乏全面的數(shù)據(jù)，在公立醫(yī)院擁有機構(gòu)龐大、科室復(fù)雜、人員眾多的組織特性下，醫(yī)院在運行管理過程中，資源的合理配置常常缺乏提前考慮和詳細規(guī)劃，各部門主要關(guān)注預(yù)算執(zhí)行一級指標中的績效評價標準，存在對預(yù)算執(zhí)行的績效跟蹤執(zhí)行不到位的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為跟蹤時間不恰當、跟蹤內(nèi)容不全面、產(chǎn)出和效果完成情況不匹配等問題。

（二）問題分析

1.醫(yī)院運營指標與預(yù)算指標相脫節(jié)

醫(yī)院在預(yù)算編制過程中，沒有對醫(yī)院戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃進行充分討論，導(dǎo)致醫(yī)院運營指標與預(yù)算指標相脫節(jié)，同時缺乏針對管理和經(jīng)營目標的預(yù)算具體編制要求。

2.預(yù)算管理缺乏監(jiān)督分析機制

醫(yī)院在完成年度全面預(yù)算編制的審批工作后，往往不允許輕易進行預(yù)算調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院管理層專注于監(jiān)督預(yù)算的完成情況，而忽略了對預(yù)算完成情況的分析和績效評價，以及執(zhí)行效果和醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃目標的實現(xiàn)。

3.信息化管理滯后

目前，醫(yī)院各部門均已獨立部署了一套或多套運營管理信息化相關(guān)系統(tǒng)，但醫(yī)院信息化系統(tǒng)普遍存在系統(tǒng)整合程度低、“信息孤島”的現(xiàn)象。財務(wù)部門雖然參與了預(yù)算管理的整個流程，但是由于基礎(chǔ)信息缺乏統(tǒng)一管理，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，無法集成應(yīng)用和提升;系統(tǒng)間存在消息傳遞壁壘，不能實現(xiàn)互聯(lián)互通;缺乏物流、資金流、信息流的集成和共享，影響醫(yī)院預(yù)算管理部門的預(yù)算考評。

四、完善預(yù)算績效評價的建議

（一）提高全面預(yù)算與戰(zhàn)略規(guī)劃的關(guān)聯(lián)度

平衡計分卡是常見的績效考核方式之一，從財務(wù)、客戶、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)與成長四個角度，將組織戰(zhàn)略落實為可操作的衡量指標，以及對目標值的一種績效管理體系。把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的相關(guān)績效考核指標分解到平衡計分卡中，將其作為構(gòu)建預(yù)算績效考核的核心理念，可以平衡短期和長期戰(zhàn)略指標，以財務(wù)指標、非財務(wù)指標、外部利益相關(guān)者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程四方面指導(dǎo)制定醫(yī)院的年度預(yù)算目標。基于醫(yī)院戰(zhàn)略，制定相應(yīng)的預(yù)算管理指標，以指導(dǎo)醫(yī)院的發(fā)展，并將醫(yī)院整體的組織戰(zhàn)略進行目標分解，以確保業(yè)務(wù)運營圍繞戰(zhàn)略目標緊密發(fā)展。

（二）完善預(yù)算考評的指標范圍

為完善預(yù)算考評的全面性和科學(xué)性，在財務(wù)維度，指標考核時應(yīng)側(cè)重財務(wù)效益和收入結(jié)構(gòu)兩方面內(nèi)容。財務(wù)效益包括成本收益率、設(shè)備收益率、人均收入。收入結(jié)構(gòu)包括藥占比和耗占比。其中，成本收益率為重點考核指標?；颊呔S度指標考核應(yīng)側(cè)重患者負擔和患者信任兩個方面?；颊哓摀ù尉T診費用和次均住院費用;患者信任包括門診患者增長率和住院患者增長率。其中，次均費用為重點考核指標。內(nèi)部流程維度指標考核應(yīng)側(cè)重服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量兩個方面。服務(wù)效率包括病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù);服務(wù)質(zhì)量包括患者治愈率、診斷符合率、醫(yī)療賠償率。學(xué)習(xí)與成長維度指標考核應(yīng)側(cè)重科研成果和職工成長兩個方面?？蒲谐晒ㄕn題研究、學(xué)術(shù)論文;職工成長包括職工年培訓(xùn)小時、職工培訓(xùn)合格率。

（三）建立預(yù)算管理與醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的銜接

利用大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，將財務(wù)管理職能和業(yè)務(wù)流程進行高度整合，實現(xiàn)建立數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性、完善預(yù)算管理流程、細化數(shù)據(jù)的顆粒度。通過多部門協(xié)作，圍繞服務(wù)量及結(jié)構(gòu)、病種和手術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量等指標，建立一套基于“醫(yī)療+財務(wù)”業(yè)財融合模式的管理體系。通過預(yù)算管理與醫(yī)院運營相銜接，促進醫(yī)院戰(zhàn)略的實施與落地，將醫(yī)院預(yù)算目標分解延伸至臨床部門，將業(yè)務(wù)流程與價值流動進行精準匹配，建立“業(yè)務(wù)流”與“財務(wù)流”的同步業(yè)財融合，將預(yù)算閉環(huán)管理落實到醫(yī)院運營管理之中。

（四）加強各科室、部門之間的合作，營造良好的工作氛圍

公立醫(yī)院在實施預(yù)算績效評價管理的過程中，應(yīng)當科學(xué)制定預(yù)算績效評價管理制度，通過加強各科室、各部門之間的合作，為在醫(yī)院內(nèi)部建立暢通的交流機制奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院可以重點從以下兩個方面入手開展工作：一是全面培養(yǎng)醫(yī)院職工的預(yù)算績效評價管理認知，通過開展有針對性的培訓(xùn)工作，增強醫(yī)院職工在預(yù)算績效評價過程中的直觀感受，推動預(yù)算績效管理更好地在公立醫(yī)院開展;二是將預(yù)算績效評價與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略緊密結(jié)合起來，切實發(fā)揮預(yù)算績效評價管理工作對促進醫(yī)院發(fā)展的重要作用，促進預(yù)算績效評價管理工作的有序開展。

（五）建立完善的預(yù)算績效評價管理制度，提高可實施性

構(gòu)建符合公立醫(yī)院實際情況的預(yù)算績效評價管理制度，其根本目的就是通過對預(yù)算績效進行評價，提高績效管理的效率，進而降低醫(yī)院管理成本，實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化。首先，預(yù)算績效評價管理制度應(yīng)當注重公正性，確保職工能夠遵守預(yù)算績效評價管理制度;其次，健全預(yù)算績效標準體系，建立定量和定性相結(jié)合的績效指標框架，創(chuàng)新評估評價方法，提高績效評估評價結(jié)果的客觀性和準確性。最后，加大醫(yī)院信息化工作建設(shè)力度，盡可能調(diào)動一線職工參與預(yù)算績效評價管理的積極性，為醫(yī)院開展預(yù)算績效評價管理提供建議，強化公立醫(yī)院開展預(yù)算績效評價管理的公信力。

（六）深化預(yù)算績效評價管理與預(yù)算、收支之間的關(guān)系

在實施預(yù)算績效管理的過程中，應(yīng)當加強績效、預(yù)算、收支等常規(guī)管理之間的聯(lián)系，將內(nèi)部管理工作層層細化，確保醫(yī)院有限的資源能夠得到最有效的利用，為醫(yī)院的利益與發(fā)展保駕護航。首先，強化公立醫(yī)院的審計工作，將審計工作從財務(wù)工作中獨立出來，成立單獨的審計部門，加強預(yù)算績效評價管理的監(jiān)督;其次，對醫(yī)院的預(yù)算管理、收支、成本以及績效進行強化管控，確保預(yù)算績效評價管理與預(yù)算、收支、成本和績效實際執(zhí)行情況相符合，進而更好地為醫(yī)院開展預(yù)算績效評價管理打下基礎(chǔ);最后，將各科室、部門之間的預(yù)算績效評價管理制度統(tǒng)一標準，確保醫(yī)院預(yù)算績效評價管理有序開展。

總而言之，隨著我國公立醫(yī)院的不斷完善和發(fā)展，加強公立醫(yī)院預(yù)算績效評價管理成為推動醫(yī)院長遠發(fā)展的關(guān)鍵。公立醫(yī)院應(yīng)當順應(yīng)時代發(fā)展的要求，推動醫(yī)院預(yù)算績效評價管理不斷完善，為促進醫(yī)院長遠發(fā)展充分發(fā)揮作用。

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