精細化管理提升?？漆t(yī)院學科能力的實踐與探索

孫麗

[摘 要] 自公立醫(yī)院改革以來，各級?？漆t(yī)院面臨了多重考驗。為適應改革，安徽省胸科醫(yī)院采取了一系列精細化管理措施，運用閉環(huán)管理助力學科運營，建立基于DRG的?？七\營能力評價考核體系，完善醫(yī)療質量管理體系和病歷質控體系并跟蹤評價，全方位提升學科“醫(yī)教研”水平等。精細化管理取得初步成效，醫(yī)院學科能力不斷提升。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院改革;精細化管理;?？漆t(yī)院;學科能力

中圖分類號： R197.3? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）16-0080-03

一、研究背景

安徽省胸科醫(yī)院始建于1982年，現(xiàn)有開放床位1200張，在職職工1100人，是診治肺、心、食管、氣管、縱隔疾病為主的集醫(yī)療、教學、科研為一體的三級?？漆t(yī)院。2019年，三級公立醫(yī)院綜合績效考核排名較2018年上升15位，位于112家“其他?？剖中g組”的第44位。

2016年以來，我院單孔胸腔鏡手術治療肺結節(jié)的專病診療技術日趨成熟，業(yè)務量持續(xù)增長。肺結節(jié)一體化精準診治技術，帶動醫(yī)學影像科、麻醉科、病理科、放射介入科、腫瘤放療科、內鏡中心、呼吸科等系列學科協(xié)同發(fā)展。但業(yè)務快速增長的同時，管理缺位的問題日益突顯[1]。胸外科包括5個科室，高素質的胸外科醫(yī)師嚴重不足;手術占比尤其是胸肺部三、四級手術占比科室間差距較大;手術占比低的科室病種結構不合理，胸外科收治內科病種、腫瘤化療病人的現(xiàn)象時有發(fā)生，藥占比、平均住院日居高不下，不同醫(yī)師掌握多種微創(chuàng)術式的水平差異較大;合理用藥和耗材使用行為不夠規(guī)范，病種成本管控流于形式;科研成果和新技術應用力不從心，臨床教學輻射影響力較弱;臨床效率和醫(yī)療質量均有較大提升空間，精益管理意識尚未形成;嚴重制約了胸外科學科建設的持續(xù)精進和內涵式增長[2]。

二、精細化管理實施過程

（一）選擇兩個管理工具

（1）醫(yī)療管理：全面質量管理（TQC），專科精準一體化診療技術、多學科協(xié)作。

（2）運營管理：目標管理（MBO），DRG績效指標設定年度目標，閉環(huán)管理（PDCA循環(huán)），預算指標細化，基于大數(shù)據(jù)的DRG分析評價，業(yè)財融合的實現(xiàn)。

（二）制定實施方案

（1）成立組織建立機制。2018年初成立“重點學科能力提升綜合項目組”，黨委書記兼院長任組長，總會計師任副組長，成員包括醫(yī)務科、病案室、財務部、科教科、胸外科及部分醫(yī)技人員?？倳嫀熢O計實施方案并監(jiān)督項目進度質量，項目組按醫(yī)療質量安全、病案首頁質控、運營管理、科教研人才隊伍設四位小組牽頭人，分別負責相應領域的實施推進。月度、季度分析評價，例會通報反饋[3]。

（2）制定胸外科學科建設實施計劃。醫(yī)療、病案小組采取“月跟蹤、季反饋、年評價”的督促機制，統(tǒng)計分析通報醫(yī)療業(yè)務、病案質控關鍵指標，指導臨床持續(xù)規(guī)范診療行為，改進病案質量。運營管理小組運用目標管理工具實行“年初下達預算指標、季度跟蹤反饋、年末考核兌現(xiàn)、制定改進目標”的閉環(huán)管理，提升效率效益?？平萄行〗M“年初制定目標、年中組織實施、年終考核兌現(xiàn)”持續(xù)提升學科影響力[4]。

三、精細化管理主要內容

（一）閉環(huán)管理助力學科運營

運用目標管理工具（MBO）實施年度預算成本管控，設定年度成本管控目標定額，提高三、四級手術績效，陸續(xù)出臺《安徽省胸科醫(yī)院全面預算管理制度》《安徽省胸科醫(yī)院重點學科年度目標管理辦法》《安徽省胸科醫(yī)院重點學科績效考核辦法》《安徽省胸科醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度》《安徽省胸科醫(yī)院病歷首頁質控管理辦法》等一系列精益管理制度。月例會通報醫(yī)療質量和病案質量，季例會通報運營效率效益，年度開展全面考核，績效兌現(xiàn)，形成有預算、有控制、有考核、有獎懲的閉環(huán)管理。

（二）建立基于DRG的?？七\營能力評價考核體系

重點學科能力提升項目須業(yè)財融合綜合施策，基于DRG管理信息系統(tǒng)構建運營管理評價指標。項目組定期對各類指標進行跟蹤分析，年初下達分科室指標年度運營效率及成本控制指標目標值，年終考核兌現(xiàn)，據(jù)此設定下一年度改進目標，具體指標如下。

提高效率：在保證質量安全的前提下，縮短肺結節(jié)診療一體化各環(huán)節(jié)時間，包括術前檢查、手術操作、術中病理結果等待、麻醉復蘇、術后康復。重點考核平均住院日、時間指數(shù)、手術占比。

降低成本：財務部科學測算，與臨床溝通確認，形成年度預算目標值。重點考核費用指數(shù)、住院次均費用、耗材占比、藥占比。

引導激勵：提高胸外科三、四級手術績效，提高內鏡介入類手術績效，新增手術室、麻醉科手術臺次補貼等手術類工作量的激勵;根據(jù)年度成本控制、工作效率的考核結果，新增四級手術績效、手術室和麻醉科績效等獎懲措施。

（三）建立醫(yī)療質量管理體系和病歷質控體系并跟蹤評價

（1）建立以全面質量管理（TQC）的醫(yī)療質量管理體系。醫(yī)療質量管理跟蹤評價月報內容包括：臨床科室醫(yī)療數(shù)據(jù)、大外科手術情況、各科室主任門診人次變化、抗菌藥物使用情況、病案歸檔率情況、三甲創(chuàng)建情況等。

（2）建立有效的病歷質控體系。成立病案管理委員會，培養(yǎng)病歷質控醫(yī)師。對運行病歷進行不定期檢查，每月組織病歷質量點評改。利用DRG管理信息系統(tǒng)，進行事前質控，將主要診斷質控、住院費用預警前移至醫(yī)生端，輔助臨床醫(yī)生正確地選擇主要診斷及主要操作編碼，實現(xiàn)病案首頁四級質控，醫(yī)生端首頁質控、編碼員首頁質控、病案端首頁智能質控、重點病歷編碼質控，保證首頁編碼的準確性。

（四）全方位提升學科“醫(yī)教研”水平

（1）幫扶帶教提升手術技能。每年確定一個重點幫扶科室，幫扶對象兩年一調整，由馬冬春院長親自帶教指導手術醫(yī)師，參與該科查房，為該科輸送病人，為該科手術病人免費主刀，全年免費門診看病。

（2）打造核心技術品牌。創(chuàng)新精準一體化肺結節(jié)治療技術，設立肺結節(jié)門診，集中統(tǒng)一收治肺結節(jié)患者，組織MDT會診。組建?？漆t(yī)聯(lián)體，申請?？漆t(yī)師培訓基地。

（3）特色學術活動助力學科發(fā)展。通過組織手術演示、技能大賽、跨學科學術會議等擴大學科影響力，創(chuàng)新專病專治特色診療技術，帶動一批手術醫(yī)師快速成長，手術、影像診斷、病理診斷、麻醉、介入治療相關學科綜合技能協(xié)同發(fā)展。

（4）“走出去請進來”擴大影響力。擴大院校合作和國際交流，積極組織申報院內院外各類科研項目，申報科研創(chuàng)新團隊，主持安徽省衛(wèi)健委適宜技術推廣項目等。

四、精細化管理成效

（一）運營效率提升效果顯著

2020年末較2017年相比，在沒有新增病區(qū)沒有增加床位的情況下，胸外科整體運營績效良好，除外科特殊指標外，其他指標遠超全院平均水平，起到引領醫(yī)院整體轉型的先鋒作用。胸外科醫(yī)療收入增長41.6%;手術臺次2017年較2014年翻一番，2020年末再增長31%;2020年CMI值接近2，全院平均1.22，是2017年的1.5倍;DRGs入組率接近100%;低風險組死亡率長期為0;費用指數(shù)下降43%，時間指數(shù)下降28.8%，平均住院日下降0.83天;藥占比下降6.54%，手術占比提高8.61個百分點，耗材占比僅上升不到1%，實現(xiàn)了質量安全提高、學科優(yōu)勢明顯、成本控制成效好、效率效益雙提升的預期目標。

細分到胸外科內部各科室，各項運營指標分析結果看，胸外三科、胸外一科持續(xù)快速提升屬于第一梯隊，CMI值胸外三科的從0.78提升至2.19，胸外一科從0.76提升至2.12;費用消耗指數(shù)胸外三科從2.26下降至1.11，胸外一科從1.88下降至1.16;時間消耗指數(shù)胸外三科從1.33下降至0.94，胸外一科從1.48下降至0.95。胸外二科、心胸外科提升幅度適中屬于第二梯隊。普胸外科先升后降，胸外一科2020年各項指標急速增長，主要原因是馬冬春院長于2018—2019年重點幫扶普胸外科，2020年重點幫扶胸外一科，重點幫扶科室關鍵指標幫扶期前后變化巨大。如普胸外科，說明自身造血功能不足的科室，存在過度依賴權威專家的現(xiàn)象。針對這類科室運用績效杠桿加大激勵約束，重點從技術、人才方面補短板、強弱項。

從CMI值、時間指數(shù)、費用指數(shù)、次均費用增幅、耗占比、藥占比等成本效率指標看出，胸外各科均實現(xiàn)管理提升，全部進入第一象限。胸外三科沒有接受幫扶，各項指標持續(xù)向好，是重點學科中的明星科室。

胸外科肺結節(jié)一體化診療技術帶動全院所有學科協(xié)同發(fā)展，醫(yī)院主要經(jīng)濟指標持續(xù)增長，2020年我院克服新冠疫情影響，實現(xiàn)收支結余，人均工資性收入與上年基本持平，業(yè)務量再創(chuàng)新高。2020年醫(yī)療收入較2015年翻了一番。門診人次增長近一倍，出院人次增長50%。在職職工年工資性收入較2015年人均增長9萬多元。

（二）醫(yī)療質量成效和病案質控成效

2019年成立“病歷質量控制與評價管理委員會”，2020年成立“質量與安全管理委員會”，2020年我院成立安徽省胸科醫(yī)院DRGs付費改革試點領導小組，胸外科醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和病案質量持續(xù)改進。胸外5個科當中CMI值最高的科室達到2.19，DRG入組率全部大于99%，低風險組死亡率除2019年外均為0，四級手術臺次2020年較2018年增長50%。病案編碼錯誤率從2017年的11.03%下降至2020年的6.44%。

（三）重點學科建設成效

（1）胸外科帶動多學科協(xié)同發(fā)展，全面開花結果。2020年“肺結節(jié)一體化精準診治技術與加速康復體系研究創(chuàng)新團隊”獲得安徽省委“115”產業(yè)創(chuàng)新團隊榮譽;安徽省“胸外科加速康復外科”示范病房及培訓中心落戶我院。我院“支氣管鏡常規(guī)技術的臨床應用”（2016-RK07）和“單孔胸腔鏡在肺部疾病診治中的臨床應用”（2017-TG02）已推廣至全省32家醫(yī)院，與121家醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)臨床查房、門診、手術等業(yè)務合作，與上海肺科醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院開展深度合作，深度參與長三角醫(yī)療一體化。

（2）科研人才技術綜合實力提升。2020年我院臨床擁有正高11人，副高49人。2014年以來，胸外科、呼吸科、內鏡中心、腫瘤科承擔國家、省級科研項目12項，承擔安徽省衛(wèi)健委適應技術推廣2項。每年承辦國家及省級繼教班，其中“胸部微創(chuàng)手術高級研修班”“胸部腫瘤影像-放療-綜合治療新進展學習班”“安徽省醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會學術年會”具有較高行業(yè)影響力。2016年獲“安徽省科技進步獎”一等獎，2020年獲“安徽省科技進步獎”三等獎和“安徽省醫(yī)學科技獎”一等獎。2019年獲得安徽自然科學基金項目，2020年獲得國家自然科學基金項目。2018年發(fā)表學術論文45篇，其中SCI2篇。2020年發(fā)表學術論文88篇，其中SCI12篇，全院SCI影響因子總和為31.25。

五、總結與展望

文章方向符合深化公立醫(yī)院改革的核心要求，即“三個轉變，三個提高”，同時適應DRG付費改革對醫(yī)院精細化管理轉變要求。運用全面質量管理（TQC）和目標管理（MBO）工具，科學制定年度目標，跟蹤考核評價，持續(xù)精進，直至總體目標實現(xiàn)。2018年至今，醫(yī)院在沒有新增病區(qū)、沒有新增床位，僅通過添置部分?？圃O備、每年新招錄少量醫(yī)師的有限資源投入下，以特色專病專治技術建立品牌，持續(xù)優(yōu)化肺結節(jié)精準一體化診療技術，提高診療全過程工作效率和質量，帶動全院多學科協(xié)同發(fā)展。截至2020年，我院四大學科全部納入省級重點學科支持計劃，實現(xiàn)傳統(tǒng)結核病院向?？凭C合型胸科醫(yī)院的成功轉型，為呼吸類、傳染類等收治內科病種為主的醫(yī)院轉型發(fā)展提供成功經(jīng)驗。運營管理指標體系融入DRG核心指標，與國家政策相一致，建立了科學有效的評價體系。

“十三五”期間，安徽省胸科醫(yī)院以專病精準一體化診療持續(xù)精進為抓手，“醫(yī)管教研”綜合施策全面打造?？破放?，以全面質量管理促進醫(yī)療和病案質量持續(xù)提升，以目標管理、預算管理、成本控制、績效考核助力?？凭毣\營管理。通過成立“重點學科能力提升綜合項目組”持續(xù)助力胸外科綜合能力提升。胸外科醫(yī)療團隊的優(yōu)良水平得到省內外各級醫(yī)療機構、各行各業(yè)的充分認可，影響力在安徽省乃至全國不斷提升。

展望未來，合肥市作為全國30個DRG付費改革試點城市，2021年開始，醫(yī)保部門按照DRGs實際結算住院費用。我院將總結“十三五”專科運營管理經(jīng)驗，順應“內科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準化”醫(yī)學發(fā)展趨勢，“十四五”期間，將胸外科?？凭C合能力提升經(jīng)驗推廣應用于全院所有專科，實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展。

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