跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉躍　徐忠世　賴鴻輝

【摘要】目的：探討跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤診療過程，分析其容易誤診原因及其發(fā)病機(jī)制。為臨床提供相應(yīng)參考。方法：回顧1例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病例資料并復(fù)習(xí)其他相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：患者入院后完善左跟部X線、MR檢查，考慮為惡性腫瘤。PET-CT檢查提示除左跟骨外患者全身其他部位未見異常表現(xiàn)。行左跟骨切開活檢，術(shù)后病理報告回報提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。結(jié)論：跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤起病誘因復(fù)雜，癥狀不特異，影響患者關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者可危及患者生命，故跟部疾病癥狀久不緩解時，應(yīng)考慮可能有占位性病變，及時復(fù)查MR及取病理檢查，明確診斷，指導(dǎo)下一步治療。

【關(guān)鍵詞】非霍奇金淋巴瘤;彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤;跟骨;惡性腫瘤

【中圖分類號】R73;【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A; 【文章編號】2026-5328（2021）02-015-06

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是世界上最常見的非霍奇金淋巴瘤，約占不同地理區(qū)域所有病例的30-40%[1]。但原發(fā)性骨惡性淋巴瘤 （PrimarylymphoIlla 0f bone，PLB）是很少見的結(jié)外淋巴瘤。占所有骨原發(fā)性惡性腫瘤的7%，約占全身結(jié)外淋巴瘤5%[2]。而跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是一種更為少見的淋巴系統(tǒng)腫瘤。Lawrence M. White首先報道這種病例的發(fā)生[3]，這種疾病極易被誤診，但在國內(nèi)尚未報道過，本例病例特殊型在于患者有明確跟部扭傷史，并且癥狀久不緩解繼而發(fā)現(xiàn)骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，而患者扭傷時的影像學(xué)結(jié)果并無特殊表現(xiàn)。因此極易被誤診跟骨的其他疾病，而之前國內(nèi)外的所有病例報告中，骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤皆是無明顯誘因的。

病例報告：

患者女，81歲，主因左踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限1月余，患者自訴1月余前扭傷后1天逐漸出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限，于本院急診拍X線提示：左踝周圍軟組織腫脹，左踝組成骨未見明顯異常（圖1）。當(dāng)時診斷為“左踝關(guān)節(jié)扭傷”，未予特殊治療，自行回家后未見緩解。先后至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所及中醫(yī)院就診，予止痛、活血化淤、局部敷草藥等治療，效果均不佳。近期左踝關(guān)節(jié)腫脹加重，不能行走。查體：左踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚張力尚可，皮溫稍高，未觸及明顯腫塊，踝關(guān)節(jié)周圍彌漫性壓痛。左跟部扣痛（+），左踝關(guān)節(jié)活動受限。左足各趾感覺、活動及末梢血運(yùn)可（如圖2、3）。影像學(xué)檢查：X線平片見左跟骨骨質(zhì)破壞伴軟組織塊影，邊界不清，考慮惡性腫瘤性病變可能性大，左足骨質(zhì)疏松（圖4）。MRI掃描見做跟骨變形，左跟骨團(tuán)塊狀長T1、T2信號影，形態(tài)不規(guī)則，最大橫斷面積為48×40mm，中心見液化區(qū)。余側(cè)踝關(guān)節(jié)組成骨質(zhì)皮質(zhì)完整，未見異常信號。關(guān)節(jié)囊少量積液，周圍軟組織腫脹，積液（圖5、6）。PET-CT掃描提示左側(cè)跟骨溶骨性破壞伴軟組織腫塊，為團(tuán)狀高代謝灶，考慮為惡性腫瘤。全身其他骨骼未見局限性異常核素分布。實(shí)驗(yàn)室檢查：炎性指標(biāo)：WBC、血沉、CRP、降鈣素原等均正常，風(fēng)濕類風(fēng)濕相關(guān)檢查僅抗CenpB抗體++，余陰性。多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)檢查：尿本周氏蛋白定性正常;尿液免疫球蛋白輕鏈，尿Kappa輕鏈8.68mg/L（正常0-7.1），尿Lambda輕鏈正常。Kappa/Lambda>2。肝功相關(guān)指標(biāo)：乳酸脫氫酶 275 U/L（100-240），α-羥丁酸脫氫酶 236 U/L（70-182），谷丙轉(zhuǎn)氨酶 71 U/L（0-40），谷草轉(zhuǎn)氨酶 68 U/L（0-45），總蛋白 58.2 g/L（60-83）γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 72 U/L（0-60），骨代謝指標(biāo)：PINP105.7ng/L增高，25-羥基VD45.4降低。栓溶二聚體1842.49。心電圖正常，心動彩超無明顯異常，雙下肢靜脈彩超正常。

手術(shù)所見：左跟骨外踝后下方2cm可見骨膜轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)地較韌的灰白色魚肉狀瘤壁，流體內(nèi)部大量壞死，空虛，形成大量柔軟、粘稠的暗紅或褐色肉芽狀組織。送冰凍病理結(jié)果為“小圓細(xì)胞腫瘤，惡性可能性大”（圖7）。術(shù)后病理補(bǔ)充報告為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞性，高級別。免疫組化：CD20（+）、CD3（-）、CD21（-）、Vimentin（+）、CK（-）、Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、c-myc（40%+）、CD10（-）、CD5（-）、MUM1（+）、cyclinD1（-）、Ki67（80%+）。原位雜交：EBER（-）。FISH：c-myc基因未見易位。最終病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型，非生發(fā)中心表型（non-GGB）。

t1下為低信號，t2下為高信號。形態(tài)不規(guī)則，呈團(tuán)塊狀，最大橫斷面為48×40mm，中心見液化區(qū)。關(guān)節(jié)囊少量積液，周圍軟組織腫脹、積液。

討論：

對骨原發(fā)性淋巴瘤（PBL）的定義仍然存在爭議。然而，目前有一個普遍的共識，當(dāng)它可以被認(rèn)為是PBL時，除骨的原發(fā)受累部位外沒有證據(jù)表明骨外病變或發(fā)現(xiàn)骨原發(fā)受累6個月以后才通過病理形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)發(fā)現(xiàn)骨外病變，非霍奇金淋巴瘤占PBL的94%[4]，幾乎所有病例均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是一種最常見的中高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，baiL），在形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上具有顯著異質(zhì)性，約占成人NHL的30%～40%[5]。Harris等于1994年首次提出DLBCL的命名[6]。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織分類，DLBCL被定義為一個呈擴(kuò)散模式排列大的B細(xì)胞腫瘤，大小是由淋巴瘤細(xì)胞的細(xì)胞核大于同一組織切片中良性組織細(xì)胞的細(xì)胞核來定義的[1]。

非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確。據(jù)報道[7]非霍奇金淋巴瘤主要與一些不確定因素有關(guān)，如：免疫缺陷、遺傳易感性、感染和自身免疫異常。需要進(jìn)一步研究的可能因素如下：輸血、藥物、飲食和環(huán)境等。例如，艾滋病毒感染增加了發(fā)展淋巴瘤的風(fēng)險，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害，特別是CD4淋巴細(xì)胞[8]。原發(fā)性骨惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腫瘤的起始部位或癥狀必須在骨內(nèi)，通過組織病理學(xué)檢查，包括免疫組織化學(xué)診斷惡性淋巴瘤。（2）臨床及其他輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他組織系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（3）骨破壞其他部位惡性淋巴瘤癥狀體征6個月后[9]。PBL有男性流行，它可以發(fā)生在任何年齡，最常見的年齡范圍是60-70歲。臨床表現(xiàn)為疼痛、周圍軟組織腫脹、伴有或不伴有全身癥狀可觸及的腫塊等等。PBL的放射特征并不具體。常見的PBL平片包括溶骨樣破壞、骨膜反應(yīng)、皮質(zhì)破壞、病理性骨折和軟組織腫塊。在MRI上，病變通常表現(xiàn)為T1加權(quán)成像的低信號和T2加權(quán)成像的高信號[10]。增強(qiáng)核磁能顯示病變內(nèi)的增強(qiáng)區(qū)域[11]。免疫組織化學(xué)是T/B淋巴細(xì)胞淋巴瘤與白血病鑒別的主要和重要手段。TdT是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病最特異、最敏感的標(biāo)志物，陽性診斷率為95%，可由T淋巴母細(xì)胞和B淋巴母細(xì)胞表達(dá)。然后，CD34、CD99和CD43也是診斷淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病的敏感標(biāo)志物。由于PBL的影像學(xué)特征不典型，組織病理學(xué)診斷是必要的。

骨原發(fā)性淋巴瘤應(yīng)考慮的鑒別診斷，如尤文肉瘤，骨肉瘤，慢性骨髓炎[12]和淋巴細(xì)胞淋巴瘤/白血病。尤文肉瘤常發(fā)生在20歲以下的人的長骨骨干和20歲以上的人的扁平骨骼中。尤文肉瘤在平片和CT圖像下通常表現(xiàn)為滲透或“蛀蟲”皮質(zhì)破壞，以及片狀或垂直骨膜反應(yīng)[13]。骨肉瘤有兩個年齡高峰，第一個高峰為20歲左右，第二個高峰為50歲以上的患者。根據(jù)Lee等人的研究[14]，2組（青少年患者和老年患者）骨肉瘤的平片影像學(xué)表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。老年骨肉瘤通常表現(xiàn)為溶骨性病變，骨膜反應(yīng)不明顯或無骨膜反應(yīng)，骨外軟組織腫塊較小。然而，青春期骨肉瘤的經(jīng)典放射學(xué)表現(xiàn)是硬骨干骺端皮質(zhì)破壞、明顯的骨膜反應(yīng)和一個巨大的環(huán)型軟組織腫塊，然后，升高的骨膜和骨頭聚集在一起的地方可以看到一個Codman三角。慢性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡。為良性病變，邊緣銳利，邊界硬化，并伴有骨膜反應(yīng)。皮質(zhì)受累和軟組織腫塊也可見于慢性骨髓炎;然而，這種情況比較少見。此外，根據(jù)跟骨疾病的發(fā)病特點(diǎn)還應(yīng)與單純性骨囊腫、骨內(nèi)脂肪瘤、骨內(nèi)腱鞘囊腫等鑒別。單純性骨囊腫又稱孤立性骨囊腫（UBC），主要發(fā)生于四肢長骨的干骺端是一種具有自限性的良性骨病變。單純性骨囊腫可能是跟骨最常見的腫瘤。跟骨骨囊腫占所有骨囊腫的4%，病理性骨折少見。發(fā)生在罕見區(qū)域的單純骨囊腫通常發(fā)生較晚，如跟骨超過17歲，平均33歲，男性比女性更為常見[15]。骨內(nèi)脂肪瘤是一種罕見的良性骨病變，約占所有骨腫瘤的0.1%，通常受影響的部位包括：跟骨（8%）、 股骨粗隆間或轉(zhuǎn)子下區(qū)域（34%）、脛骨近端干骺端（13%）、骨盆（8%）、脊柱[16]。跟骨骨內(nèi)脂肪瘤有一個經(jīng)典的外觀。它通常發(fā)生在跟骨的臨界角，這是一個孔隙度增加的區(qū)域，這是生理的。與其他部位骨內(nèi)脂肪瘤相比，跟骨脂肪瘤表現(xiàn)出更大的邊緣硬化（61%）和內(nèi)部鈣化（62%），很少引起骨擴(kuò)張。跟骨內(nèi)脂肪瘤的病理特征為跟骨危急角的透明病變內(nèi)的鈣化。在計算機(jī)斷層掃描（C T）上，脂肪密度為60HU?100HU，并顯示骨小梁的吸收。磁共振（MR）成像顯示，T1和T2加權(quán)圖像顯示病變與皮下脂肪相似，脂肪飽和序列表現(xiàn)為低強(qiáng)度。與周圍正常骨髓相比，病變具有較高的T1加權(quán)信號強(qiáng)度。此外，由于包膜或周圍骨化，可能存在薄的低強(qiáng)度邊緣。雖然罕見的，膨脹的骨重塑也是一個有用的特征[16]。骨內(nèi)腱鞘囊腫是骨囊性缺損，又稱為“軟骨下骨囊腫”、“滑膜骨囊腫”和“關(guān)節(jié)骨囊腫”。骨內(nèi)腱鞘囊腫的孤立病例最常見于月骨和舟骨。骨內(nèi)腱鞘囊腫常表現(xiàn)為掌側(cè)或背側(cè)一定程度的疼痛。病理上，骨內(nèi)腱鞘囊腫在各個方面與軟組織相同，光滑的半透明壁由膠原纖維組成，其內(nèi)壁沒有滑膜。囊內(nèi)含有粘稠的透明粘液，由氨基葡萄糖、白蛋白、球蛋白和高濃度透明質(zhì)酸組成。腱鞘囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。包括滑膜突出，瘤變，滑膜靜息細(xì)胞增生，以及創(chuàng)傷性結(jié)締組織粘液樣變性。X線片和CT下，顯示的是一個偏心的，明確的，圓形的，或卵圓形的透明缺陷與周圍的硬化帶相鄰的關(guān)節(jié)面。一般情況下，無皮質(zhì)擴(kuò)張，骨膜反應(yīng)，內(nèi)部鈣化等表現(xiàn)。Schajowicz等人[17]描述了兩種骨內(nèi)骨內(nèi)腱鞘囊腫：一種穿透型，它是由一個囊腫侵入下皮層骨變?yōu)楣莾?nèi)，而特發(fā)性型則是在髓腔中重新出現(xiàn)的，而與相鄰關(guān)節(jié)沒有明顯的交流。

對于PBL的治療，化療聯(lián)合放療通常用于降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，優(yōu)于單純化療或放療。然而，通常手術(shù)是用于取活檢和預(yù)防性固定即將發(fā)生的骨折，如對患者對放療和全身治療前后的骨折以及對常規(guī)治療沒有反應(yīng)的骨折。

PBL預(yù)后良好，5年總生存率為58%～88%[18]，主要取決于PBL的預(yù)后分期和組織病理學(xué)分類。到目前為止，據(jù)報道，8年的總生存率為95%[19]。也有報道說，年齡是預(yù)后因素;60歲以下的患者比其他人有更好的預(yù)后?；熉?lián)合放療是治療PBL的良好方法。一些研究表明，影響兒童PBL預(yù)后的是患者的年齡，而不是淋巴瘤的位置。

這項(xiàng)研究可以幫助臨床醫(yī)生了解跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤。跟骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是非常罕見的，它應(yīng)該被考慮作為骨溶骨病變的鑒別診斷。正確診斷跟骨非霍奇金淋巴瘤需要活檢，因?yàn)榕R床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)通常是非特異性的。值得注意的是該患者有明確摔傷史，并且當(dāng)時拍X線片提示無明顯異常，一個月后重拍X線，與之前對比則出現(xiàn)了明顯的骨質(zhì)破壞。因此，從另一方面提示我們思考跟骨有扭傷時，是否應(yīng)完善MRI檢查以及外傷是否會誘發(fā)骨非霍奇金淋巴瘤發(fā)生。

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【作者簡介】劉躍男，漢，1994.03，貴州畢節(jié)，研究生，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)，研究方向：創(chuàng)傷骨折的診斷與治療骨質(zhì)疏松癥。