基于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視角的醫(yī)患關(guān)系研究

柳云　楊曉星　王晶晶　紀元　周翠

摘 要 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革過程對醫(yī)患關(guān)系具有深刻的影響作用。從醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史進程的視角，深入分析和研究醫(yī)患關(guān)系與體制之關(guān)系，是從制度層面的角度認識和解決醫(yī)患關(guān)系問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制本身內(nèi)置有關(guān)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的設(shè)計，應(yīng)當(dāng)是體制建構(gòu)的應(yīng)有之義；計劃經(jīng)濟背景下醫(yī)療衛(wèi)生體制所造就的醫(yī)患關(guān)系形態(tài)有其特定的歷史性根據(jù)；體制演進所導(dǎo)致的公益性缺失帶來的醫(yī)患關(guān)系種種問題的出現(xiàn)，從另一個角度說明體制與醫(yī)患關(guān)系兩者關(guān)系的密不可分。合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制對重新建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要作用。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 醫(yī)患關(guān)系 和諧醫(yī)患關(guān)系重塑

中圖分類號：D669 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.01.068

Research on Doctor - Patient Relationship Based on

the Perspective of Health System Reform

LIU Yun， YANG Xiaoxing， WANG Jingjing， JI Yuan， ZHOU Cui

（Department of Social Sciences， Hebei Medical University， Shijiazhuang， Hebei 050017）

Abstract China's medical and health system and its reform process have a profound impact on the relationship between doctors and patients. From the perspective of the historical process of medical and health system reform， in-depth analysis and study of the relationship between doctor-patient relationship and system is to understand and solve the doctor-patient relationship from institutional perspective. The design of the medical and health system itself， which is related to the construction of a harmonious relationship between doctors and patients， should be the proper meaning of the system construction. The form of the doctor-patient relationship created by the medical and health system under the planned economy has its own historic basis. The emergence of the doctor-patient relationship brought about by the public welfare deficit， illustrates from another angle that the relationship between the system and the doctor-patient relationship is inextricably linked. Reasonable health care system to reconstruct a harmonious relationship between doctors and patients has an important role.

Keywords health system reform； doctor - patient relationship； harmonious relationship between doctors and patients remodeled

伴隨中國社會的進步，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制正在經(jīng)歷一個不斷完善和不斷趨于合理的改革過程，這個過程對醫(yī)患關(guān)系具有不可小視的影響作用。如果良善的醫(yī)療衛(wèi)生制度和由此形成的相關(guān)環(huán)境缺失，則從根本上破壞了患者權(quán)利實現(xiàn)的土壤，進而會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生十分不利的影響，所以科學(xué)、完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制是實現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。

1 建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療衛(wèi)生體制的應(yīng)有之義

長期以來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個籠統(tǒng)的概念，無論官方還是學(xué)界很少有專門性的闡釋，雖然這種解釋十分必要。以至于盡管人們都知道醫(yī)療衛(wèi)生體制改革十分重要，幾乎達到耳熟能詳?shù)牡夭?，但是對什么是醫(yī)療衛(wèi)生體制并不熟悉。在梳理我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革脈絡(luò)的基礎(chǔ)上，我們可以對醫(yī)療衛(wèi)生體制這一概念的內(nèi)涵作大致的界定：醫(yī)療衛(wèi)生體制是指為了實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保健”的目標，在政府主導(dǎo)下建立的關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療資源分配、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院運營等方面的各項制度的總稱，具體包括醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生等制度。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革就是優(yōu)化各項制度，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的公平與效率，主要應(yīng)該做的工作是通過提升醫(yī)療服務(wù)的可及性、提高醫(yī)療工作的質(zhì)量與水平，保障每一個公民享有基本醫(yī)療保障權(quán)利，獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。①一個國家健全的醫(yī)療衛(wèi)生體制，是公民充分享有醫(yī)療權(quán)、建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的根本保障。

改革開放政策自從20世紀80年代實施以來，中國社會進入轉(zhuǎn)型時期，此時醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚處在摸索階段，受到社會轉(zhuǎn)型的深刻影響，朝著什么方向進行改革，成了擺在社會面前的難題，政府與市場的關(guān)系與作用也一度不夠明晰，甚至出現(xiàn)了所謂“雙失靈”的情況。這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系開始出現(xiàn)問題的大環(huán)境因素。醫(yī)患關(guān)系正是在這個階段，開始呈現(xiàn)出前所未有的緊張狀態(tài)，以至于整個中國社會都在問為什么多少年來十分和諧的醫(yī)患關(guān)系到底怎么了。醫(yī)患關(guān)系所表現(xiàn)出的不和諧狀態(tài)，既包括相對緩和的醫(yī)患雙方總體上的關(guān)系冷淡、雙方信任感缺失、不能站在對方立場上相互理解、甚至缺乏必要的尊重；也包括尖銳的醫(yī)患沖突與糾紛的時有發(fā)生。前者體現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系的“亞健康”狀態(tài)，本身也是一種病態(tài)的存在，而且為演化為醫(yī)患沖突埋下禍根；后者的危害則是直接的和對醫(yī)患關(guān)系摧毀性的傷害乃至破壞。盡管政府、社會、醫(yī)院等各個方面做了大量工作，但是建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，任重而道遠，破解醫(yī)患關(guān)系困局依然是當(dāng)前面臨的一個重要任務(wù)。

2 體制公益性弱化所導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系問題梳理

伴隨我國經(jīng)濟體制的市場化轉(zhuǎn)型，醫(yī)療衛(wèi)生體制同樣也開始隨波逐流于市場化的風(fēng)浪之中，試圖也采用“摸著石頭過河”的方式前行。這個過程，一方面是公益性越來越被市場化的洪流所淹沒，醫(yī)院的自負盈虧、自主經(jīng)營、產(chǎn)權(quán)變革等都使醫(yī)院越來越演變?yōu)槭袌龌倪\營模式和商業(yè)化的激勵機制，過度市場化的結(jié)果必然是導(dǎo)致公立醫(yī)院公益屬性銳減，最終演變成以追求經(jīng)濟利益為主要目標的市場主體；另一方面，總體上加速了中國醫(yī)療衛(wèi)生資源的積累和結(jié)構(gòu)調(diào)整過程，雖然這個過程造成了醫(yī)療資源配置上的不平等和不合理，但是對整個國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說，卻是完成了一次大的跨越。正是這種體制轉(zhuǎn)型所呈現(xiàn)出的多方面矛盾，帶來了對醫(yī)患關(guān)系的強烈影響。在一定意義上說，醫(yī)患矛盾和問題的出現(xiàn)，正是體制本身所含矛盾的一種反映。

醫(yī)患關(guān)系異質(zhì)化，引發(fā)大面積的醫(yī)患沖突。當(dāng)體制轉(zhuǎn)向?qū)κ袌龌忧嗖A的時候，公立醫(yī)院雖然還是定位在非營利性醫(yī)療機構(gòu)，但事實政府僅投入極少的一部分運作經(jīng)費，所以無疑將公立醫(yī)院推向了市場。由于醫(yī)院成為市場主體，其趨利動機大大增強，追求高額利潤成為醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的重要目標，甚至出現(xiàn)了唯利是圖傾向。在利潤成為醫(yī)療動機的背景下，也就意味著醫(yī)院的運行成為一種資本運作，醫(yī)務(wù)人員越來越熱衷于使用費用高昂的技術(shù)設(shè)備和藥物，為患者提供超過治療疾病本身需要的“大檢查”“大處方”，患者的經(jīng)濟負擔(dān)越來越重，醫(yī)患關(guān)系迅速異質(zhì)化。在這樣的背景下，醫(yī)患之間的信任關(guān)系逐漸解體。盡管政府部門多次出臺關(guān)于疾病處方管理等各項規(guī)定，醫(yī)院在牟利動機驅(qū)使下，這些政策最終無法落實，以至于我國醫(yī)患關(guān)系很大程度上呈現(xiàn)出一種畸形發(fā)展的態(tài)勢，給醫(yī)患糾紛大面積發(fā)生埋下了隱患。由于患者對醫(yī)院和醫(yī)生抱有先入為主的不滿情緒，就醫(yī)過程中哪怕出現(xiàn)一個小小的瑕疵，都可能引發(fā)一場大的醫(yī)患糾紛，甚至釀成傷醫(yī)、殺醫(yī)等極端惡性事件，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)到了傷不起的地步。

醫(yī)患之間“零和”“博弈”，為醫(yī)患糾紛發(fā)生埋下隱患。醫(yī)患“零和”是我國目前公立醫(yī)院改革面臨的一大困境。一方面，為了調(diào)動積極性以解決老百姓“看病難”問題，政府必須堅守“以醫(yī)為本”的價值取向，采取維護醫(yī)方利益的政策措施，以確?！搬t(yī)務(wù)人員受鼓舞”。但“以醫(yī)為本”的價值取向和維護醫(yī)方的政策措施，難免將醫(yī)患雙方陷入“醫(yī)益患損”的零和困境。另一方面，為了維護公益性以解決百姓的“看病貴”問題，政府必須堅守“以患為本”的價值取向，采取維護患者利益的政策措施，以確?！叭嗣袢罕姷脤嵒荨钡曰紴楸镜膬r值取向和維護患者利益的政策措施，難免將雙方陷入“患益醫(yī)損”的零和困境。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革初期出臺的一系列政策“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)”，“只給政策不給錢”?！敖ㄔO(shè)靠國家，吃飯靠自己”，其實質(zhì)都是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的市場化，使本來作為社會福利機構(gòu)的公立醫(yī)院逐漸演變成自負盈虧、自食其力的市場主體。醫(yī)院千方百計盈利，致使醫(yī)院行為模式發(fā)生改變，逐漸淡化了醫(yī)院的公益性、福利性色彩，患者花錢看病成為理所當(dāng)然的事情。“患者花錢、醫(yī)院營利”現(xiàn)象的出現(xiàn)，使得原本美好、純潔的醫(yī)患關(guān)系打上了金錢的烙印，經(jīng)濟屬性顯而易見，為醫(yī)患糾紛與沖突的發(fā)生埋下了伏筆。

政府投入減少以及醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，從某種意義上限制了醫(yī)院的發(fā)展，加劇了“看病難、看病貴”。在醫(yī)改過程中，政府投入減少，尤其是沒有區(qū)別對待不同檔次層級的醫(yī)院，將醫(yī)院推向市場采取了“一刀切”的措施。城市中的大醫(yī)院這種方式生存尚可以生存，而基層醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院由于自身醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療水平有限，不可能“自我生存”甚至逐漸萎縮，醫(yī)療水平下降，形成惡性循環(huán)。導(dǎo)致為數(shù)眾多常見病患者涌向大城市、大醫(yī)院。結(jié)果導(dǎo)致了一方面小醫(yī)院患者流失，門可羅雀，醫(yī)院經(jīng)費更加緊張，職工收入更加微薄；另一方面大醫(yī)院人滿為患，不堪重負，醫(yī)務(wù)人員超負荷運轉(zhuǎn)，不可避免地影響了服務(wù)質(zhì)量與水平，也使得“看病難、看病貴”現(xiàn)象進一步加劇。多項調(diào)查顯示，在一些大醫(yī)院，不少專家每天的門診量都在100人以上，從早上開始接待病人，往往都是下午兩三點才吃中午飯，下午接著干，患者“排隊幾小時，看病幾分鐘”是這些醫(yī)院的真實寫照。病人如果半夜三更來掛號等待，期望值就會更高，費盡周折、花費較大代價前來求醫(yī)問藥的患者自然心生不滿，更加失去對醫(yī)院的信任與好感，醫(yī)患關(guān)系困局更加處于難以破解的狀態(tài)。

3 合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制對重新建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要作用

2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒發(fā)，其后深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等有關(guān)部門起草和下發(fā)了近60份落實該意見的政策性文件。“新醫(yī)改”最重要的改革指向就是要將我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)拉回到公益性，將醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品提供給全社會，解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”等面臨已久的一系列難題和問題，重新建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源總量與衛(wèi)生服務(wù)可及性也持續(xù)增加，醫(yī)療保障制度進一步趨向完善。“新醫(yī)改”8年來，我國衛(wèi)生總費用顯著增加，政府衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重已經(jīng)達到了5.57%②同時，大醫(yī)院與中、小醫(yī)院合作，通過建立醫(yī)療聯(lián)合體，實施雙向轉(zhuǎn)診制度，一定程度上解決醫(yī)療資源分配不均衡問題，通過這樣的方式努力實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與各醫(yī)院資源互補。政府投入的增加與新醫(yī)改政策的穩(wěn)步實施，為實現(xiàn)人民群眾的生命健康以及疾病治療權(quán)利提供了有力保障，極大地促進了和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。

醫(yī)患糾紛處理平臺建設(shè)日趨完善。長期以來，我國缺乏解決醫(yī)療糾紛合適的平臺。醫(yī)療糾紛的解決主要通過3種路徑：當(dāng)事人協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解、民事訴訟。這三種解決方式都存在著一定的弊端，患者與醫(yī)方協(xié)商很多時候達成一致很艱難，即使簽訂協(xié)議對于當(dāng)事人來說約束力不強、效力不高，容易反悔。另一方面，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)存在藕斷絲連的聯(lián)系，能否保持立場中立處理醫(yī)患糾紛的狀況令人擔(dān)憂，所以患者往往不很認同調(diào)解結(jié)果。民事訴訟耗費大量時間和精力，成本高昂，令許多當(dāng)事人望而生畏。近年來，全國各地都在積極探索完善解決醫(yī)療糾紛的路徑問題，目前依托司法局、居委會、保險公司或純民間性質(zhì)的第三方調(diào)解機構(gòu)——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會相應(yīng)的在大多數(shù)省市成立，為醫(yī)患雙方實現(xiàn)平緩的協(xié)調(diào)溝通、公平合理地處理各種問題提供了合適的平臺，使醫(yī)療糾紛能夠在心平氣和的氛圍中得到解決，這些都有利于維護醫(yī)患關(guān)系的和諧。

打擊醫(yī)鬧現(xiàn)象取得諸多成效。多年來，“醫(yī)鬧”在醫(yī)患關(guān)系日益惡化、醫(yī)患沖突持續(xù)發(fā)生的過程中扮演著重要角色。尤其是大量的“職業(yè)醫(yī)鬧”在醫(yī)患糾紛發(fā)生時推波助瀾，故意擴大事態(tài)，教唆他人實施涉醫(yī)違法犯罪行為或借醫(yī)療糾紛實施敲詐勒索，毒化了醫(yī)療工作環(huán)境，進一步加劇了醫(yī)患矛盾。因而，打擊“醫(yī)鬧”勢在必行。2013年10月28日，由中國醫(yī)師協(xié)會主辦的“反對暴力嚴懲兇手”呼吁會召開，中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國衛(wèi)生法學(xué)會發(fā)出聯(lián)合呼吁醫(yī)療暴力“零容忍”。2014年4月，最高法、公安部等五部門聯(lián)合向社會發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，要求嚴肅追究、堅決依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，并明確界定了“醫(yī)鬧”的六種情形，被稱為打擊職業(yè)“醫(yī)鬧”最嚴規(guī)定的新規(guī)。聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和科研、醫(yī)療無法進行，造成嚴重損失的，對首要分子，處3年以下有期徒刑；對其他積極參加者，處3年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。③根據(jù)此規(guī)定，帶頭“醫(yī)鬧”的患者家屬，以及“醫(yī)鬧”團伙中人，都有可能被追究刑事責(zé)任，最高坐七年牢。這些意見和制度的出臺，使得“醫(yī)鬧”現(xiàn)象得到一定遏制，凈化了處理醫(yī)患矛盾的外部環(huán)境，有助于醫(yī)患關(guān)系健康、良性地發(fā)展。

醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)低也是引起醫(yī)患糾紛的一個不可忽視的原因。所以，近年來醫(yī)療衛(wèi)生部門十分重視加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，積極采取措施促進醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)。2013年，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》，要求“堅決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為，嚴肅查處醫(yī)藥購銷和辦醫(yī)行醫(yī)中的不正之風(fēng)問題”。2014年，國家衛(wèi)生計委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)患雙方簽署不收和不送“紅包”協(xié)議書工作的通知》，要求醫(yī)療機構(gòu)和住院患者簽署《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》，建構(gòu)良性、和諧的醫(yī)患關(guān)系。同年，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《中國醫(yī)師道德準則》，規(guī)范醫(yī)師的職業(yè)道德操守和底線，促使醫(yī)師不僅把職業(yè)作為謀生手段而且要升華為職業(yè)信仰。一系列措施的實行，必將極大地提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生積極、有益的影響。

總而言之，多方堅持不懈的探索，在緩和醫(yī)患關(guān)系、建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的方面取得了初步的效果。雖然目前我國醫(yī)患關(guān)系狀況仍然不容樂觀，建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系依然是一個十分艱巨的任務(wù)，但是最近幾年醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的局面有所改變，逐漸呈現(xiàn)出一些良好的發(fā)展態(tài)勢。2016年2月25日，國家衛(wèi)生計生委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)透漏，從總的診療人次看，2015年跟2014年相比增加了將近3億人次，但是醫(yī)療糾紛數(shù)量連年下降，惡性的暴力傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件總體趨勢是下降的。也就是說，2014年和2013年同比醫(yī)療糾紛數(shù)量已經(jīng)下降了8.7%，但在總的診療人次增加的情況下，2015年醫(yī)療糾紛的數(shù)量繼續(xù)降低?；蛟S，這是一個信號，昭示著我國醫(yī)患關(guān)系開始好轉(zhuǎn)，從此我們看到了醫(yī)患和諧的曙光。可以肯定的是，隨著社會的各項制度日趨完善，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)不斷提升，社會公眾的心理不斷成熟，我國醫(yī)患關(guān)系最終會向著好的方向轉(zhuǎn)變，當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系困局將從根本上得到破解。

醫(yī)患關(guān)系問題涉及到一系列的政治、經(jīng)濟、制度、文化等多方面制度性問題和各種制約因素。雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了十分顯著的成績，但是隨著改革進入快車道和深水區(qū)，觸及深層次矛盾和問題越來越多，加大了改革的難度。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅體現(xiàn)出了保障患者的利益，又體現(xiàn)出了保護醫(yī)生的權(quán)益，盡量做到二者兼顧。但醫(yī)患之間的矛盾，正如一句俗語所說，“冰凍三尺，非一日之寒。”長期以來形成的醫(yī)患之間的矛盾還需慢慢消融。美好的愿望不可能一蹴而就，還需要政府的衛(wèi)生管理部門精心的呵護、社會各界的長期努力以及醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷完善。除此之外，還需要醫(yī)務(wù)工作者和患者雙方長期的適應(yīng)與磨合。社會各界共同建構(gòu)一個新型的醫(yī)療文化環(huán)境，健康、和諧的醫(yī)患關(guān)系一定會形成。

基金項目：本文為河北省教育廳2016年度高等學(xué)校人文社會科學(xué)研究項目《基于“健康中國2030”視域的醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培育問題研究》（課題號：GH171081）；河北省教育廳2014年度人文社會科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項目：《醫(yī)患矛盾與沖突及處置對策研究——醫(yī)學(xué)哲學(xué)視角的思考與醫(yī)學(xué)社會學(xué)視角的分析》（課題號：ZD201426）；河北省高等學(xué)校人文社會科學(xué)重點研究基地經(jīng)費資助項目；河北省醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)研究基地

注釋

① 王曉波.患者道德權(quán)利保護與好和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu).人民出版社，2015.9：146.

② 參見中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.

③ 2015年11月1日起實施的《刑法修正案（九）》.

參考文獻

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[2] 饒克勤，劉新明主編.國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.1.