血栓彈力圖在川崎病患兒抗血小板治療中的應(yīng)用價值研究

郝京霞，張英謙

川崎病是一種急性發(fā)熱性血管炎性疾病，累及多個系統(tǒng)，最常見于5歲以下兒童，6個月～2歲患兒約占所有患兒的50%［1］，且男孩的發(fā)病率高于女孩［2-3］。川崎病患兒存在凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)功能異常，血液處于高凝狀態(tài)，加上非特異性炎癥、血管內(nèi)皮受損，如不積極治療則冠狀動脈病變的發(fā)生率會增加25%，且2%患兒最終會死亡［4］。川崎病的治療目前以抗血小板聯(lián)合免疫球蛋白為主，阿司匹林和雙嘧達(dá)莫已成為川崎病抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物［5］。然而，由于環(huán)境、遺傳、基因等多種因素的影響，不同患兒服用抗血小板藥物后存在異質(zhì)性，部分患兒存在阿司匹林、雙嘧達(dá)莫抵抗現(xiàn)象，表現(xiàn)為抗血小板藥物不能有效抑制或過度抑制血小板活性［6］，從而導(dǎo)致抗血小板治療中出現(xiàn)血栓或出血事件。因此，準(zhǔn)確評估抗血小板藥物的反應(yīng)并及時調(diào)整藥物劑量，對抗血小板藥物的個體化治療非常重要。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種動態(tài)描述凝血過程的圖像，可有效檢測血液高凝、低凝及纖維蛋白溶解情況，不僅能反映患兒凝血功能狀態(tài)，還能及時反映藥物對患兒的血小板抑制情況，進(jìn)而反映藥物的治療效果，有助于個體化調(diào)整抗血小板藥物劑量［7-8］。本研究旨在分析TEG在川崎病患兒抗血小板治療中的應(yīng)用價值，以期為川崎病患兒個體化應(yīng)用抗血小板藥物治療提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2021年1月在河北省兒童醫(yī)院住院治療的川崎病患兒92例作為研究對象。其中男54例，女38例；年齡2個月～5歲，平均年齡（2.5±1.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》［9］中川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱時間≥5 d，同時具備下列主要癥狀中的4項以上：（1）雙眼結(jié)膜充血；（2）口唇潮紅、楊梅舌、口腔及咽部黏膜彌漫性充血；（3）急性頸部淋巴結(jié)非化膿性腫脹，直徑＞1.5 cm；（4）多形性紅斑、皮疹；（5）急性期手足硬性腫脹、掌跖及指趾端紅斑，恢復(fù)期指趾端甲床膜狀脫皮。出現(xiàn)4條上述臨床表現(xiàn)但經(jīng)超聲心動圖或心血管造影檢查證實存在冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤，除外其他疾病后，也可確診為川崎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時患有嚴(yán)重原發(fā)性凝血障礙及嚴(yán)重感染、休克的患兒；（2）發(fā)病前應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物及輸注血漿、血小板等血制品及其他影響機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的藥物者；（3）冠狀動脈病變Ⅲ級或以上者；（4）臨床資料不完整者。本研究經(jīng)河北省兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（倫理審批編號：2017005），患兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患兒入院后均在發(fā)熱第5～10天內(nèi)給予濃度為5%的靜注人免疫球蛋白（生產(chǎn)廠家：華蘭生物工程股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S10970032，規(guī)格：50 ml/瓶，含丙種球蛋白2.5 g）2 g/kg單次靜脈注射，同時口服阿司匹林泡騰片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026201，規(guī)格：0.5 g/片）或雙嘧達(dá)莫（生產(chǎn)廠家：重慶青陽藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50020665，規(guī)格：25 mg/片）。阿司匹林和雙嘧達(dá)莫常規(guī)劑量治療方法：阿司匹林初始劑量為 30～50 mg?kg-1?d-1，熱退 48～72 h 炎癥指標(biāo)降至參考范圍后改為小劑量，即3～5 mg?kg-1?d-1；雙嘧達(dá)莫使用劑量為3～5 mg?kg-1?d-1。常規(guī)劑量治療2周后，對于存在阿司匹林抵抗的患兒，調(diào)整阿司匹林劑量為15 mg?kg-1?d-1；對于存在雙嘧達(dá)莫抵抗的患兒，調(diào)整雙嘧達(dá)莫劑量為 10 mg?kg-1?d-1［10］。

1.3 一般資料收集 收集患兒一般資料，包括性別、年齡。

1.4 TEG參數(shù)檢測方法 分別于常規(guī)劑量治療前、常規(guī)劑量治療2周后、調(diào)整劑量治療2周后抽取患兒空腹靜脈血5 ml，使用TEG分析儀（型號：TEG-5000，購自美國HaemoscopeCorporation公司）于2 h內(nèi)及其配套試劑（凝固法活化凝血檢測試劑盒）完成TEG檢測。檢測指標(biāo)包括：（1）反應(yīng)時間（reaction time，R）：主要指從血液樣本置于TEG分析儀到初步形成纖維蛋白所需要的時間，反映凝血因子及凝血抑制因子的動態(tài)平衡狀態(tài)，其參考范圍為5～10 min，若超過參考范圍上限則表示患兒體內(nèi)缺乏凝血因子，低于參考范圍下限則表示患兒體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。（2）凝固時間（coagulation time，K）：指初步形成纖維蛋白到纖維蛋白表現(xiàn)出一定堅固性所需要的時間，反映纖維蛋白原與血小板的功能，其參考范圍為1～2 min，若超過參考范圍上限則表示血液纖維蛋白功能低下，低于參考范圍下限則表示血液纖維蛋白功能亢進(jìn)。（3）血塊最大振幅（maximum amplitude，MA）：指血凝塊所能達(dá)到的最大強(qiáng)度，反映血小板凝聚功能，其參考范圍為50～70 mm，若超過參考范圍上限則表示血小板活性較高，低于參考范圍下限則表示血小板功能低下。（4）α角：從R向TEG的最大曲線弧度做切線與水平線所形成的夾角，反映血細(xì)胞凝集塊形成速率，其參考范圍為54°～72°，若超過參考范圍上限則表示纖維蛋白原功能亢進(jìn)，低于參考范圍下限則表示纖維蛋白原功能低下。

1.5 分組方法 根據(jù)常規(guī)劑量治療2周后的TEG參數(shù)檢測結(jié)果，計算花生四烯酸（arachidonic acid，AA）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率，并將AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率＜50%定義為阿司匹林抵抗，反之為阿司匹林敏感；ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率＜30%定義為雙嘧達(dá)莫抵抗，反之為雙嘧達(dá)莫敏感［11］。根據(jù)患兒阿司匹林抵抗情況將其分為阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組，根據(jù)患兒雙嘧達(dá)莫抵抗情況將其分為雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組。

1.6 觀察指標(biāo) （1）比較服用阿司匹林和服用雙嘧達(dá)莫患兒的藥物抵抗率。（2）比較所有患兒常規(guī)劑量治療前及常規(guī)劑量治療2周后TEG參數(shù)。（3）比較阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒性別、年齡及常規(guī)劑量治療2周后（調(diào)整劑量前）、調(diào)整劑量治療2周后（調(diào)整劑量后）TEG參數(shù)、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率。（4）比較雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒性別、年齡及調(diào)整劑量前、調(diào)整劑量后TEG參數(shù)、ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 92例患兒中，服用阿司匹林64例（發(fā)生阿司匹林抵抗17例，阿司匹林敏感47例），服用雙嘧達(dá)莫28例（發(fā)生雙嘧達(dá)莫抵抗10例，雙嘧達(dá)莫敏感18例）。服用阿司匹林患兒的藥物抵抗率為26.6%（17/64），服用雙嘧達(dá)莫患兒的藥物抵抗率為35.7%（10/28）；服用阿司匹林患兒的藥物抵抗率與服用雙嘧達(dá)莫患兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.787，P=0.375）。

2.2 所有患兒常規(guī)劑量治療前及常規(guī)劑量治療2周后TEG參數(shù)比較 所有患兒常規(guī)劑量治療2周后R、K長于常規(guī)劑量治療前，MA、α角小于常規(guī)劑量治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有患兒常規(guī)劑量治療前及常規(guī)劑量治療2周后TEG參數(shù)比較（x± s）Table 1 Comparison of parameters of TEG before conventional dose treatment and 2 weeks after conventional dose treatment in all children

2.3 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒一般資料比較 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒一般資料比較Table 2 Comparison of general information between aspirin resistant group and aspirin sensitive group

2.4 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調(diào)整劑量前、調(diào)整劑量后TEG參數(shù)、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較 阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量后R、K長于調(diào)整劑量前，MA、α角小于調(diào)整劑量前，AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高于調(diào)整劑量前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量前R、K短于阿司匹林敏感組，MA、α角大于阿司匹林敏感組，AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率低于阿司匹林敏感組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量后MA大于阿司匹林敏感組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調(diào)整劑量后R、K、α角、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調(diào)整劑量前、調(diào)整劑量后TEG參數(shù)、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較Table 3 Comparison of TEG parameters and AA pathway induced platelet inhibition rate before and after dose adjustment and thrombosis rate between aspirin resistant group and aspirin sensitive group

2.5 雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒一般資料比較 雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒一般資料比較Table 4 Comparison of general information between dipyridamole resistant group and dipyridamole sensitive group

2.6 雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒調(diào)整劑量前、調(diào)整劑量后TEG參數(shù)、ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較 雙嘧達(dá)莫抵抗組患兒調(diào)整劑量后R、K長于調(diào)整劑量前，ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高于調(diào)整劑量前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雙嘧達(dá)莫抵抗組患兒調(diào)整劑量前R、K短于雙嘧達(dá)莫敏感組，ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率低于雙嘧達(dá)莫敏感組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒調(diào)整劑量前MA、α角及調(diào)整劑量后R、K、MA、α角、ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒調(diào)整劑量前、調(diào)整劑量后TEG參數(shù)、ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較Table 5 Comparison of TEG parameters and ADP induced platelet inhibition rate before and after dose adjustment and thrombosis rate between dipyridamole resistant group and dipyridamole sensitive group

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎為主要病理特征的自身免疫性疾病，該疾病的常見并發(fā)癥為冠狀動脈瘤和冠狀動脈擴(kuò)張［12-13］。未得到及時診斷及治療的川崎病患兒形成冠狀動脈瘤和發(fā)生冠狀動脈擴(kuò)張的概率為15%～30%［14］，已成為兒童獲得性心臟病的主要病因。有研究認(rèn)為，外源性感染誘發(fā)的免疫功能異常可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，川崎病患兒體內(nèi)血小板過度激活，數(shù)量增多，大量血小板聚集于受損的血管內(nèi)皮從而發(fā)生血栓事件［15-17］。因此，抗血小板治療在川崎病患兒急性期和恢復(fù)期均很重要。阿司匹林和雙嘧達(dá)莫是臨床上最常用的抗血小板藥物，阿司匹林可作用于環(huán)氧合酶1（cyclooxygenase-1，COX-1）而導(dǎo)致AA代謝發(fā)生改變［18］，從而減少血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的合成來達(dá)到抗血小板作用［6］，雙嘧達(dá)莫則通過抑制磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）活性、減少ADP釋放、增加環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）來發(fā)揮抗血小板作用［19］。然而，研究發(fā)現(xiàn)，即使規(guī)范使用抗血小板藥物仍無法使所有患者受益，約9%患者出現(xiàn)了阿司匹林抵抗［10］。因此，準(zhǔn)確評估患兒阿司匹林、雙嘧達(dá)莫抵抗?fàn)顟B(tài)，并針對性調(diào)整藥物劑量，在川崎病患兒抗血小板治療中具有重要價值。CHEN等［20］研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）與正常兒童無統(tǒng)計學(xué)差異；而SAKURAI等［21］發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒PT、APTT長于正常兒童，與上述研究結(jié)果相反。故傳統(tǒng)的凝血功能檢測方法——凝血四項對川崎病患兒的凝血狀態(tài)缺乏特異性。而TEG是臨床上一種通過測定患者全血凝固及溶解過程的動力學(xué)參數(shù)來較快速、準(zhǔn)確地檢測機(jī)體凝血、纖溶過程的方法，主要參數(shù)有R、K、MA、α角等［22-23］，這些指標(biāo)不僅能夠準(zhǔn)確評估患兒體內(nèi)的凝血狀態(tài)［24］，還可以通過血小板抑制率評價抗血小板藥物的療效和血小板功能。目前已在冠心病患者介入手術(shù)后指導(dǎo)抗血小板藥物的使用中得到了廣泛的認(rèn)可［25］。本研究旨在分析TEG在川崎病患兒抗血小板治療中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，所有患兒常規(guī)劑量治療2周后R、K長于常規(guī)劑量治療前，MA、α角小于常規(guī)劑量治療前，提示應(yīng)用阿司匹林或雙嘧達(dá)莫后患兒血液高凝狀態(tài)有所改善，血小板聚集度下降，證實二者均有一定的抗血小板效果。64例服用阿司匹林的患兒中發(fā)生阿司匹林抵抗17例，28例服用雙嘧達(dá)莫的患兒中發(fā)生雙嘧達(dá)莫抵抗10例，證實阿司匹林和雙嘧達(dá)莫在川崎病患兒抗血小板治療中確實存在藥物抵抗現(xiàn)象，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。有研究顯示，藥物抵抗的發(fā)生與患兒自身基因多態(tài)性有關(guān)［26］。本研究結(jié)果顯示，服用阿司匹林患兒的藥物抵抗率與服用雙嘧達(dá)莫患兒比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示在藥物抵抗發(fā)生率方面，阿司匹林和雙嘧達(dá)莫并無區(qū)別。

目前川崎病患兒應(yīng)用抗血小板藥物的劑量并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［27］。早在2007年，GURBEL等［28］研究發(fā)現(xiàn)，增加阿司匹林用量并不能增強(qiáng)抗血小板作用。然而本研究結(jié)果顯示，阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量后R、K長于調(diào)整劑量前，α角小于調(diào)整劑量前，AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高于調(diào)整劑量前；阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量前R、K短于阿司匹林敏感組，α角大于阿司匹林敏感組，AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率低于阿司匹林敏感組；阿司匹林抵抗組和阿司匹林敏感組患兒調(diào)整劑量后R、K、α角、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。雙嘧達(dá)莫抵抗組患兒調(diào)整劑量后R、K長于調(diào)整劑量前，ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高于調(diào)整劑量前；雙嘧達(dá)莫抵抗組患兒調(diào)整劑量前R、K短于雙嘧達(dá)莫敏感組，ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率低于雙嘧達(dá)莫敏感組；雙嘧達(dá)莫抵抗組和雙嘧達(dá)莫敏感組患兒調(diào)整劑量前MA、α角及調(diào)整劑量后R、K、MA、α角、ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率及血栓形成率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。表明增加抗血小板藥物劑量可以改善出現(xiàn)藥物抵抗患兒的血小板抑制率，提示通過TEG調(diào)整川崎病患兒抗血小板藥物劑量，可提高其抗血小板效果。此外，阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量后MA小于調(diào)整劑量前，阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量前MA大于阿司匹林敏感組，阿司匹林抵抗組患兒調(diào)整劑量后MA大于阿司匹林敏感組，說明加大阿司匹林劑量對阿司匹林抵抗患兒MA無影響，其原因需要進(jìn)一步研究分析。

但是，TEG在凝血功能的監(jiān)測過程中仍存在一定的局限性，如患兒的血管壁在其他因素的影響下出現(xiàn)損傷，將很難監(jiān)測血管中血小板的黏附程度，對血小板功能判斷的有效性降低［29］。本研究亦存在一定局限性：（1）納入樣本量較小，故所得結(jié)論可能存在一定偏倚；（2）未分析聯(lián)合應(yīng)用兩種抗血小板藥物的患兒數(shù)據(jù)，故在調(diào)整劑量和雙藥聯(lián)合抗血小板方案中哪個方案更優(yōu)，有待后續(xù)研究確定；（3）未對發(fā)生藥物抵抗的患兒進(jìn)行基因多態(tài)性研究，未進(jìn)一步研究藥物抵抗的具體發(fā)生機(jī)制。由于Ⅵ級及以上冠狀動脈病變的川崎病患兒需要抗凝治療，故未將這部分患兒納入本研究，而此類患兒血栓形成風(fēng)險更高，需服用更長時間的抗血小板藥物，甚至需要終生服藥。今后需進(jìn)一步評估TEG在聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物患兒抗血小板治療中的應(yīng)用價值。

綜上所述，TEG有助于發(fā)現(xiàn)川崎病患兒抗血小板藥物抵抗現(xiàn)象，從而調(diào)整抗血小板藥物劑量，以預(yù)防血栓事件的發(fā)生，這對早期個體化干預(yù)川崎病患兒的抗血小板治療方案及提高治療效果有積極意義。

作者貢獻(xiàn)：郝京霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫與修訂論文；張英謙負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。