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    雙嘧達(dá)莫治療新型冠狀病毒肺炎的研究現(xiàn)狀與藥學(xué)監(jiān)護(hù)*

    2020-06-16 08:23:06李國熊
    中國藥業(yè) 2020年10期
    關(guān)鍵詞:雙嘧達(dá)達(dá)莫抗病毒

    周 濤,李國熊

    (1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院,重慶 400060; 2.中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院,重慶 400013)

    1959 年,雙嘧達(dá)莫作為冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥在德國上市,可降低冠狀動(dòng)脈阻力,增加冠狀動(dòng)脈血流量[1]。1965 年,EMMONS 等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)中證實(shí)了雙嘧達(dá)莫的抗血小板作用[2-3]。1968 年,SULLIVAN 等發(fā)現(xiàn)雙嘧達(dá)莫有益于減少心臟瓣膜置換術(shù)后血栓栓塞事件[4],其后逐漸應(yīng)用于治療心血管疾病。由于其有“冠脈竊血”現(xiàn)象,故可用于心肌缺血的診斷(潘生丁試驗(yàn))。20 世紀(jì)80 年代,雙嘧達(dá)莫作為抗栓藥廣泛使用,通常和阿司匹林聯(lián)用,但單用心血管獲益證據(jù)有限,而后臨床應(yīng)用逐漸減少。雙嘧達(dá)莫還具有廣泛的抗病毒作用,以及誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素(IFN)、抗氧化、抗炎、抗栓等藥理學(xué)效應(yīng),故于2020年在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心登記,用于治療新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。現(xiàn)就雙嘧達(dá)莫的抗病毒作用機(jī)制、研究現(xiàn)狀、藥物相互作用、不良反應(yīng)、特殊人群使用等進(jìn)行探討,并提出藥物監(jiān)護(hù)建議,為臨床合理用藥提供參考。

    1 研究現(xiàn)狀

    1.1 抑制病毒復(fù)制

    早在20 世紀(jì)60 年代就發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫能阻滯核苷從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。20 世紀(jì)70 年代,TONEW 等[5]利用同位素示蹤法證實(shí)了雙嘧達(dá)莫能抑制尿嘧啶核苷(尿苷)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),同時(shí)發(fā)現(xiàn)其還能抑制門哥病毒在羊膜細(xì)胞(FL)和腸道L 細(xì)胞中的復(fù)制。FATA 等[6]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫能可逆地抑制門哥病毒RNA 的復(fù)制,80 μmol/L 的雙嘧達(dá)莫可抑制海拉細(xì)胞(Hela)或L 細(xì)胞中的門哥病毒噬斑形成,抑制率近100.00 %。HAY 等[7]和TENSER 等[8]通過動(dòng)物模型(小鼠)發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫不僅對(duì)皰疹病毒的復(fù)制有一定抑制作用,還可阻斷皰疹病毒的再激活,抑制野生型皰疹病毒的活化。BARLOUGH 等[9]在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫可抑制貓傳染性腹膜炎冠狀病毒體外的復(fù)制。

    核苷酸是病毒基因組快速復(fù)制的必需原料[10]。在體內(nèi),核苷酸可通過酶促反應(yīng)從頭合成,也可通過細(xì)胞外核苷的轉(zhuǎn)運(yùn)途徑循環(huán)利用。由于病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制依賴于宿主細(xì)胞中核苷酸的來源,雙嘧達(dá)莫可通過阻滯核苷的轉(zhuǎn)運(yùn)而抑制病毒復(fù)制,這被認(rèn)為是雙嘧達(dá)莫抗病毒的主要機(jī)制。

    PATEL 等[11]研究發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫能增強(qiáng)齊多夫定對(duì)獲得性人類免疫缺陷病毒(HIV)的抑制作用;即使在沒有齊多夫定的情況下,雙嘧達(dá)莫仍能對(duì)HIV 有額外的適度抗病毒作用。這提示了阻滯核苷轉(zhuǎn)運(yùn)不太可能是雙嘧達(dá)莫抗病毒活性的唯一機(jī)制,提示可能存在其他作用機(jī)制。

    LIU 等[12]以控制新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)復(fù)制的復(fù)合物活性關(guān)鍵酶(Mpro)為靶標(biāo),通過自由能微擾和表面等離子體共振(SPR)分析了雙嘧達(dá)莫和靶標(biāo)之間的自由能和親和力,結(jié)果提示,雙嘧達(dá)莫與Mpro 的親和力KD 值為34 μmol/L。該團(tuán)隊(duì)同時(shí)以氯喹作陽性對(duì)照,發(fā)現(xiàn)0.1 μmol/L 的雙嘧達(dá)莫就能抑制非洲綠猴腎細(xì)胞系(Vero E6 細(xì)胞)上50%以上的SARS-CoV-2復(fù)制。雙嘧達(dá)莫在人體的血藥濃度可達(dá)3 μmol/L,因此推測雙嘧達(dá)莫的治療劑量可有效抑制感染者SARSCoV-2 的復(fù)制。但與氯喹相比,雙嘧達(dá)莫的劑量依賴性抑制作用不太明顯,表明其抑制機(jī)制可能與氯喹不同。雙嘧達(dá)莫抗病毒的體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究歸納見表1。

    1.2 誘導(dǎo)IFN 產(chǎn)生

    早在20 世紀(jì)80 年代,GALABOV 等[13-14]在體外實(shí)驗(yàn)中率先發(fā)現(xiàn)雙嘧達(dá)莫能誘導(dǎo)小鼠腹膜白細(xì)胞產(chǎn)生INF;隨后的小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),給小鼠灌胃單次劑量12.5 ~100.0 mg / kg 時(shí),顯示出較高的INF 誘導(dǎo)活性,血液中INF 峰值滴度48 h 達(dá)2 048 ~4 096 U/mL,一直持續(xù)到給藥后第5 天;在小鼠腹膜白細(xì)胞和L 細(xì)胞中分別誘導(dǎo)出IFN-α 和IFN-β。LIU 等[12]在水皰性口炎病毒(VSV)感染的肺炎小鼠模型中發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫不僅可促進(jìn)Ⅰ型INF 生成,還能提高小鼠的存活率。

    一項(xiàng)40 名健康志愿者參加的人體試驗(yàn)結(jié)果顯示,單次口服雙嘧達(dá)莫(100 mg)后24 ~48 h 血液中IFN 達(dá)峰值(958.0±23.5)U/mL[15]。KONSTANTIONV 等[16]研究發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫在紅斑狼瘡患者體內(nèi)誘導(dǎo)出IFN-α。MANCUSO 等[17]將雙嘧達(dá)莫用于尖銳濕疣的治療,將26 例患者在標(biāo)準(zhǔn)電凝固治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為雙嘧達(dá)莫組和安慰劑組,雙嘧達(dá)莫?jiǎng)┝?00 mg,每周1 天給藥,1 天2 次,口服,連續(xù)治療4 個(gè)月,隨訪6 個(gè)月,結(jié)果雙嘧達(dá)莫組尖銳濕疣治愈時(shí)間顯著縮短,且復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少。

    一項(xiàng)Meta 分析[18]顯示,鼻內(nèi)給予IFN 對(duì)實(shí)驗(yàn)性感冒具有較好的預(yù)防作用(防護(hù)率46%,37% ~54%),對(duì)自然感冒的防護(hù)作用較弱(防護(hù)率24%,21% ~27%),均顯著高于安慰劑。但安全性問題使其難以被廣泛使用,長期用INF 預(yù)防社區(qū)感冒會(huì)導(dǎo)致流鼻血(OR 4.52,3.78 ~5.41)。雙嘧達(dá)莫對(duì)自然感冒亦有預(yù)防作用(防護(hù)率49%,30% ~62%),抗病毒特性且耐受性均良好。雙嘧達(dá)莫抗病毒的人體研究見表2。

    1.3 抗氧化作用

    雙嘧達(dá)莫已被證明具有潛在的抗氧化活性。除了對(duì)偶氮化合物產(chǎn)生的過氧自由基脂質(zhì)氧化表現(xiàn)出抗氧化活性外,IULIANO 等[19]還觀察到雙嘧達(dá)莫既可防止花生四烯酸膠束在水溶液中的氧化,又可防止亞油酸甲酯在有機(jī)溶劑中的氧化。與維生素E 不同,雙嘧達(dá)莫既能清除親水性自由基,又能清除疏水性自由基。推測雙嘧達(dá)莫的特殊抗氧化性能可解釋其血管舒張和抗血小板作用。隨后他們使用3 種不同的化學(xué)氧化方法,通過幾種氧化監(jiān)測方法證實(shí)了雙嘧達(dá)莫的抗氧化活性,得出抗氧化活性由大到小順序?yàn)殡p嘧達(dá)莫、普羅布考、維生素C、α-生育酚[20]。雙嘧達(dá)莫抑制氧化應(yīng)激的作用可影響多種病理生理過程,因此潛在可應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域,包括動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病和癌癥等。COVID-19 的病理機(jī)制存在過激的免疫反應(yīng),以及由此導(dǎo)致的大量自由基損傷器官,還存在氧化應(yīng)激自由基堆積,引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,改變細(xì)胞膜通透性,使結(jié)構(gòu)蛋白受損,并與胞內(nèi)核酸反應(yīng)而使細(xì)胞死亡,造成諸如呼吸衰竭、心力衰竭、肝衰竭等器官病變[21]。因此,雙嘧達(dá)莫的抗氧化作用,可清除過多的自由基,有利于COVID-19 的治療。

    表1 雙嘧達(dá)莫抗病毒的體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

    表2 雙嘧達(dá)莫抗病毒的人體研究

    1.4 抗炎作用

    大量研究表明,雙嘧達(dá)莫具有抗炎作用。WEVRICH等[22]通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),雙嘧達(dá)莫能抑制由脂多糖刺激人單核細(xì)胞產(chǎn)生的趨化蛋白-1(MCP-1)和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)。雙嘧達(dá)莫還可在人外周血單核細(xì)胞上降低腫瘤壞死因子(TNF)和佛波酯(PMA)誘導(dǎo)的MMP-9 活性和蛋白的釋放,以及MMP-9 mRNA的表達(dá)[23]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照人體試驗(yàn)中,雙嘧達(dá)莫(每天口服200 mg)或安慰劑治療7 d 后,再靜脈注射大腸桿菌內(nèi)毒素,結(jié)果雙嘧達(dá)莫組抗炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素10(IL-10)釋放增加了274%,而促炎性細(xì)胞因子TNF-α 和白細(xì)胞介素6(IL-6)顯著減少[24]。因此,雙嘧達(dá)莫的這些抗炎特性可能對(duì)COVID-19 引起的“細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征”[25]有潛在治療作用。

    1.5 抗血栓作用

    雙嘧達(dá)莫為磷酸二酯酶抑制劑,可激活腺苷酸環(huán)化酶,提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平,從而抑制血小板聚集;并可強(qiáng)化前列環(huán)素作用,抑制血栓素A 的合成,刺激前列環(huán)素釋放,延長血小板壽命,抑制血小板黏附,臨床主要用于抗血栓形成和防治血栓性疾病。

    最新COVID-19 患者的尸檢和穿刺組織病理報(bào)告顯示,肺泡隔血管充血、水腫,可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及 血 管 內(nèi) 透 明 血 栓 形 成[26]。ZHENG 等[27]報(bào) 道 ,COVID-19 患者血小板數(shù)量明顯減少,提示存在微循環(huán)障礙,可能的原因是彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和肺部出現(xiàn)廣泛凝血。因此,臨床應(yīng)及時(shí)增加抑制血小板活化、防栓、溶栓藥物,雙嘧達(dá)莫不失為一種選擇。LIU 等[12]觀察到124 例COVID-19 患者中,有77 例凝血酶原時(shí)間延長,27 例纖維蛋白原水平和26 例D-二聚體水平升高,進(jìn)一步證實(shí)了高凝狀態(tài)可能在COVID-19 患者中常見。該研究中同時(shí)還將22 例COVID-19 患者在標(biāo)準(zhǔn)治療(利巴韋林、甲潑尼龍、氧療和營養(yǎng)支持治療)基礎(chǔ)上分為雙嘧達(dá)莫組和對(duì)照組進(jìn)行研究,雙嘧達(dá)莫組按每日150 mg、分3 次口服、連續(xù)7 d。結(jié)果雙嘧達(dá)莫組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈持續(xù)增加趨勢,血小板顯著增加,而D-二聚體水平處于平穩(wěn)狀態(tài),對(duì)照組D-二聚體水平則顯著增加。這表明雙嘧達(dá)莫能有效緩解COVID-19 患者的高凝狀態(tài),但該臨床研究是回顧性分析,樣本量小,需要更多的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

    2 安全性與用藥監(jiān)護(hù)

    2.1 不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議

    目前上市的雙嘧達(dá)莫口服制劑有2 種,即速釋劑型(雙嘧達(dá)莫分散片,通常為每天3 次,每次50 ~100 mg)和緩釋劑型(阿司匹林25 mg 和雙嘧達(dá)莫200 mg 的單片復(fù)方制劑,每日2 次)。而雙嘧達(dá)莫注射液多用于心肌缺血的藥物診斷試驗(yàn)。

    雙嘧達(dá)莫能擴(kuò)張外周血管,最顯著的不良反應(yīng)為頭痛[28]。在ESPS-2 和ESPRIT 大型臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),不良反應(yīng)發(fā)生率最高的也是頭痛[29-30]。一項(xiàng)針對(duì)55 歲及以上年齡接受阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療的受試者研究發(fā)現(xiàn),單次給藥后頭痛的發(fā)生率為39.7%,女性明顯高于男性(49.6%比28.6%)[31]。雙嘧達(dá)莫引起的頭痛大多是自限性的,7 d 內(nèi)逐漸減輕,對(duì)乙酰氨基酚與安慰劑治療無顯著差異。雙嘧達(dá)莫還有一個(gè)常見的不良反應(yīng)是消化道不適和腹瀉。

    雙嘧達(dá)莫可通過血管擴(kuò)張引起“冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象,誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。這種現(xiàn)象通常發(fā)生在采用注射途徑給藥時(shí),注射雙嘧達(dá)莫的“竊血”原理被用于診斷冠狀動(dòng)脈缺血,但目前基本被冠狀動(dòng)脈血管CT 成像和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)替代,已很少使用。2002 年,美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)針對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的治療指南建議,穩(wěn)定型心絞痛患者避免使用雙嘧達(dá)莫[32]。雙嘧達(dá)莫有致出血風(fēng)險(xiǎn),ESPS-2 研究中單用雙嘧達(dá)莫的出血事件發(fā)生頻率與安慰劑相當(dāng),不增加阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)[29],該研究中總體出血和胃腸道出血事件明顯與阿司匹林相關(guān)。雙嘧達(dá)莫的不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議見表3。

    2.2 藥物相互作用及藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議

    雙嘧達(dá)莫涉及相互作用的包括藥物和食物。雙嘧達(dá)莫可抑制紅細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取,增強(qiáng)腺苷的作用,因此應(yīng)避免與腺苷類聯(lián)用;多種維生素(A,D,E,K)、葉酸和鐵也會(huì)增強(qiáng)雙嘧達(dá)莫的擴(kuò)血管或抗血小板作用,需密切監(jiān)測。茶堿是腺苷受體拮抗劑,能快速逆轉(zhuǎn)雙嘧達(dá)莫的作用,因此使用雙嘧達(dá)莫時(shí),科室應(yīng)備有氨茶堿注射液。發(fā)生雙嘧達(dá)莫中毒時(shí),應(yīng)立即在30 ~60 s 內(nèi)靜脈注射50 ~250 mg 氨茶堿。接受雙嘧達(dá)莫治療期間,應(yīng)囑患者避免飲用咖啡和茶。

    表3 雙嘧達(dá)莫的不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議

    表4 雙嘧達(dá)莫的藥物相互作用所致風(fēng)險(xiǎn)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議

    一些具有抗血小板作用的藥物如P2Y12 抑制劑、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),可能增強(qiáng)雙嘧達(dá)莫的抗血栓作用。但一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示,阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療,有利于減少中風(fēng)的復(fù)發(fā),且不會(huì)增加出血事件[33],但應(yīng)避免雙嘧達(dá)莫與阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)使用[34],雙嘧達(dá)莫與替格瑞洛聯(lián)用,出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。肝素類、溶栓類藥物會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)避免聯(lián)用。此外,雙嘧達(dá)莫有降低血壓、心率的作用,臨床需特別注意患者血壓和心率的變化。雙嘧達(dá)莫經(jīng)膽汁排泄,應(yīng)密切關(guān)注合并使用其他通過膽汁排泄的藥物,如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松、匹伐他汀、非那雄胺、嗎啡、洋地黃等,可能會(huì)競爭地排泄導(dǎo)致血藥濃度過高。雙嘧達(dá)莫的藥物相互作用所致風(fēng)險(xiǎn)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議詳見表4。

    2.3 用于特殊人群的藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議

    COVID-19 在人群中普遍易感,尤其是老人及有基礎(chǔ)疾病者,兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的2019 年版《老年人潛在不當(dāng)用藥Beers 標(biāo)準(zhǔn)》[35]建議,雙嘧達(dá)莫速效制劑可能引起直立性低血壓,不推薦用于65 歲及以上老人。兒童推薦2 ~5 mg /(kg·d),分3 次服用,最大劑量100 mg[36]。

    表5 COVID-19 特殊人群使用雙嘧達(dá)莫的藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議

    雙嘧達(dá)莫口服吸收后在肝臟與葡糖醛酸結(jié)合,通過膽汁分泌,以原形通過糞便排泄,因此肝腎功能不全患者無需調(diào)整用量,但雙嘧達(dá)莫與血漿蛋白結(jié)合力高(91% ~99%),透析不能清除,故透析患者禁用。COVID-19 特殊人群使用雙嘧達(dá)莫的藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議見表5。

    3 結(jié)語

    雙嘧達(dá)莫曾廣泛應(yīng)用于心血管領(lǐng)域,但其具有廣譜抗病毒、誘導(dǎo)干擾素、抗氧化、抗炎、抗血栓等多種藥理功效,有望成為COVID-19 的潛在治療藥物,特別是有凝血功能異常或不能耐受其他抗病毒藥物者,具有實(shí)用、價(jià)格低廉的特點(diǎn)。在使用該藥時(shí),應(yīng)密切關(guān)注不良反應(yīng)、藥物相互作用、特殊人群用藥。臨床藥師在用藥過程中應(yīng)做好藥學(xué)監(jiān)護(hù),并將藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議提供給臨床醫(yī)師,為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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