通便排毒顆粒對膿毒癥患者胃腸功能障礙的影響研究

葉麗珊， 郭應軍

（1.廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東中山528400；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山528400）

膿毒癥是致命的多器官功能障礙綜合征（MODS），繼發(fā)于宿主對感染侵襲的防御調(diào)控紊亂[1]。膿毒癥病死率高達30%～50%[2]。近2/3的重癥監(jiān)護室（ICU）患者存在胃腸道功能障礙，而胃腸功能障礙是危重癥患者預后的獨立危險因素[3]。腸道是膿毒癥最先受累的器官，由于ICU患者交感-腎上腺髓質(zhì)過度興奮，兒茶酚胺大量釋放，使得腸道黏膜血管收縮，導致胃腸黏膜缺血缺氧，從而引起腸道功能障礙[4]。受累的腸道可作為促炎器官，驅(qū)動與MODS相關的全身炎癥反應，被認為是MODS的“驅(qū)動器官”[5]。因此，保護胃腸屏障功能是治療膿毒癥的重要輔助手段。本研究旨在觀察通便排毒顆粒輔助治療對膿毒癥患者胃腸功能障礙的影響，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年2月至2020年5月廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥胃腸功能障礙患者，共66例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各33例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準①膿毒癥診斷標準參照膿毒癥的新標準（Sepsis-3）[1]；②胃腸功能障礙診斷標準參照《多器官功能障礙綜合征病情嚴重度評分系統(tǒng)》[6]。

1.2.2 納入標準①符合膿毒癥和胃腸功能障礙診斷標準；②年齡介于18～75歲之間；③本人或家屬同意參加本研究并已簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準①過敏體質(zhì)及對本研究所用中藥過敏的患者；②腹部手術術后或既往有消化道手術史的患者；③不具備腸內(nèi)營養(yǎng)條件的患者；④由于尿道因素不能測得膀胱內(nèi)壓的患者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治療方法對照組給予抗感染、液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡等西醫(yī)常規(guī)治療，并嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察組在上述治療基礎上，給予通便排毒顆粒治療。用法：通便排毒顆粒（配方顆粒為中山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準文號：粵藥制字Z20130019；規(guī)格：10 g/袋；藥物成分：大黃、枳實、厚樸、芒硝、黨參、白術、桃仁、牡丹皮、丹參、赤芍、木香）。每次1袋，溶解于50 mL溫開水中，口服或鼻飼，每日2次。2組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 腹內(nèi)壓測量采用間接測量法測量腹內(nèi)壓。具體操作如下：將一次性膀胱沖洗管固定于刻度標尺上，夾閉膀胱沖洗管開關，標記“0”刻度點，排空膀胱，將25 mL生理鹽水注入膀胱內(nèi)；連接尿管與膀胱沖管開口，使刻度標尺上的“0”刻度與患者的腋中線相平，標尺上的液柱無明顯波動后，記錄呼氣末刻度數(shù)值。

1.4.2 血清二胺氧化酶（DAO）測定觀察2組患者治療前及治療后血清DAO水平的變化情況。應用免疫化學發(fā)光法檢測血清DAO含量。

1.4.3 胃腸功能障礙評分觀察2組患者治療前及治療后胃腸功能障礙評分的變化情況。分值越高，表示胃腸功能障礙越嚴重。

1.4.4 序貫器官衰竭評估（SOFA）評分觀察2組患者治療前及治療后SOFA評分的變化情況。SOFA評分主要用于危重病患者的預后評估，分值越高，表示病情越危重，患者的死亡率越高。

1.4.5 28 d病死率通過隨訪，觀察2組患者的28 d病死率情況。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距[M（Q，R）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組33例患者中，男22例，女11例；年齡37～71歲，平均年齡（56.91±8.36）歲。對照組33例患者中，男23例，女10例；年齡39～73歲，平均年齡（55.39±8.59）歲。2組患者的性別、年齡、原發(fā)病構成、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后腹內(nèi)壓比較表1結果顯示：治療前，2組患者的腹內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的腹內(nèi)壓均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組腹內(nèi)壓的降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后腹內(nèi)壓水平比較Table 1 Comparison of intra-abdominal pressure in the two groups of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction before and after treatment [M（Q，R）]

2.3 2組患者治療前后血清DAO水平比較表2結果顯示：治療前，2組患者血清DAO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清DAO水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組血清DAO水平的降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后血清DAO水平比較Table 2 Comparison of serum DAO level in the two groups of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction before and after treatment （±s）

表2 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后血清DAO水平比較Table 2 Comparison of serum DAO level in the two groups of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

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2.4 2組膿毒癥患者治療前后胃腸功能障礙評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者胃腸功能障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者胃腸功能障礙評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組胃腸功能障礙評分的降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后胃腸功能障礙評分比較Table 3 Comparison of gastrointestinal dysfunction scores in the two groups of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction before and after treatment [M（Q，R）]

2.5 2組患者治療前后SOFA評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者SOFA評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組SOFA評分的降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后SOFA評分比較Table 4 Comparison of SOFA scores in the two groups of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction before and after treatment [M（Q，R）]

2.6 2組患者28 d病死率比較表5結果顯示：經(jīng)隨訪，2組患者28 d病死率均為15.15%（5/33），經(jīng)Fisherχ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

表5 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者28 d病死率比較Table 5 Comparison of the 28-day mortality in the two groups of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction [例（%）]

3 討論

中醫(yī)對膿毒癥病因病機的剖析，可概括為毒、熱、瘀[7]。毒是外因，熱為內(nèi)因，瘀是病理產(chǎn)物，三者的惡性循環(huán)可導致膿毒癥患者氣機逆亂，脾胃升降失調(diào)，從而出現(xiàn)胃腸功能障礙。因此，膿毒癥胃腸功能障礙的中西醫(yī)結合治療分兩個方面，一是祛邪，包括清熱、解毒、祛瘀，二是氣機的調(diào)理?？股貙η罢呔哂兄委焹?yōu)勢，而在氣機調(diào)理方面中醫(yī)發(fā)揮著不可替代的作用。正如《黃元御醫(yī)學全書·四圣心源》中所言：“中氣衰則升降窒……四維之病，悉因于中氣。”[8]故脾胃升降氣機調(diào)和，氣血津液才能化生輸布，糟粕外排，繼而達到祛邪的目的。中醫(yī)“下法”在膿毒癥胃腸功能障礙的治療中發(fā)揮不可替代的作用[9]，中醫(yī)藥已被多次證實可有效防治腸道功能障礙[10]。大承氣湯是中醫(yī)“下法”的代表方，被證實能改善胃腸道灌注、抑制細菌易位、減少內(nèi)毒素吸收[11]。早期中藥集束化治療可防治膿毒癥老年患者急性胃腸損傷[12]。但因大承氣湯攻伐之力峻猛，易耗傷正氣，非痞滿燥實者不可耐受，因而限制了其在ICU集束化治療中的應用。

通便排毒顆粒是中山市中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，在大承氣湯基礎上加減化裁、經(jīng)劑型轉(zhuǎn)換而成，由大黃、枳實、厚樸、芒硝、黨參、白術、桃仁、牡丹皮、丹參、赤芍、木香等組成。結合中山地區(qū)氣候濕熱特點，中醫(yī)治療應重視通降祛濕運脾，故方中加入黨參、白術、木香，既有補中寓通，亦有防止大量苦寒之物傷及脾胃之意。另外，方中桃仁、牡丹皮、丹參、赤芍，皆入肝經(jīng)，因肝主疏泄，四藥既佐助大黃祛除瘀滯，又有通利肝經(jīng)之氣的作用，使得全身氣機調(diào)和、升降有序。諸藥合用，兼下、清、補于一方，共奏清熱解毒、活血化瘀、健脾益氣之功效。相較于大承氣湯，通便排毒顆粒藥性緩和，劑型使用簡便，有望成為膿毒癥胃腸功能障礙中西醫(yī)結合集束化治療的藥物。

對于胃腸道功能障礙的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，主要是通過對臨床癥狀量化積分評定，包括便血或黑便、腸鳴音減弱、腹脹、嘔吐等。而對上述癥狀的觀察受諸多臨床因素影響，如機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，因此胃腸道功能障礙的診斷存在一定主觀性。臨床醫(yī)師一直試圖尋找相對客觀的指標評價胃腸道功能狀態(tài)。研究[13]發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜損傷程度、腸道通透性的變化與血清DAO水平有良好的相關性。人體內(nèi)95%的DAO主要存在于小腸黏膜上皮細胞，當黏膜組織損傷時，血清DAO水平迅速升高。本研究結果顯示，觀察組血清DAO水平下降程度較對照組明顯，表明通便排毒顆粒在減輕腸道物理屏障損傷方面優(yōu)于對照組。

APACHEⅡ評分是在1985年被提出用于危重患者病情評估的工具，基于對其入住ICU后24 h內(nèi)最差的12項生理指標評分、年齡評分、慢性健康評分的總和[14]。APACHEⅡ評分主要用于預測危重患者住院病死率，分數(shù)越高，則預期的住院病死率越高。SOFA評分是對呼吸、心臟、肝臟、血液、神經(jīng)、腎臟等6個器官或系統(tǒng)功能狀態(tài)的評分總和，對多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生、住院死亡率有良好的預測評價作用[15]。本研究結果顯示，相較于對照組，通便排毒顆?？擅黠@降低觀察組的SOFA評分，改善膿毒癥胃腸功能障礙患者的預后。

綜上所述，早期使用通便排毒顆粒可明顯改善膿毒癥伴胃腸功能障礙患者的預后，其作用機制可能與改善患者胃腸物理屏障功能相關。但本研究結果未能證實通便排毒顆粒能降低其28 d病死率，可能與樣本量不足有關，需進一步驗證。