黃楓治療肩周炎用藥規(guī)律分析

高俊延， 馮元藍(lán)， 馮駿杰， 黃敏玲， 陳華梅， 林海雄，任悅怡， 孫偉鵬（指導(dǎo)：黃楓）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

肩周炎為肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡(jiǎn)稱，又稱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）或“五十肩”“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”等，是一種常見的慢性肩關(guān)節(jié)疾患。肩周炎為多種致病因素共同導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連、僵硬，有一定自限性趨勢(shì)，初期表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，中后期可有粘連和廢用性肌萎縮[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制主要為炎癥反應(yīng)機(jī)制、纖維化機(jī)制、神經(jīng)源性炎癥機(jī)制和內(nèi)分泌機(jī)制[2]。本病發(fā)病率約為2%~5%，多見于40~60歲人群，糖尿病及高血壓常被認(rèn)為與該病的發(fā)病存在一定關(guān)系[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上治療肩周炎的手段包括消炎鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)、理療等[2-3]，但仍缺乏特異性的有效治療手段。本病在中醫(yī)屬于“肩痹”“肩凝”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病是由于感受風(fēng)、寒、濕邪，引起肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)功能障礙。中藥內(nèi)服與外用結(jié)合練功及針灸推拿等中醫(yī)藥治療手段在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床價(jià)值[4-6]。

黃楓教授為廣東省名中醫(yī)，師從全國(guó)名中醫(yī)陳基長(zhǎng)教授，傳承發(fā)揚(yáng)嶺南骨傷科泰斗何竹林與蔡榮等的“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”思想，并在現(xiàn)代骨傷科臨床中加以創(chuàng)新，除對(duì)四肢骨折的手法復(fù)位夾板外固定與手術(shù)治療有獨(dú)到心得外，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療肩關(guān)節(jié)周圍炎等軟組織疾患方面也頗有療效。在診治肩周炎的過(guò)程中，黃楓教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)用藥物治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合嶺南地域氣候特點(diǎn)辨證施治，主張“以活血行氣止痛、養(yǎng)陰養(yǎng)血柔筋為主，輔以健脾益氣祛濕與補(bǔ)腎”；用藥除服用中藥外，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)病特點(diǎn)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化，分期進(jìn)行不同強(qiáng)度的功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)“三因制宜，動(dòng)靜結(jié)合，醫(yī)患配合”，臨床療效顯著。本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V2.5），收集并整理黃楓教授治療肩周炎有效病例的門診中藥處方，分析其辨證論治用藥規(guī)律，以供中醫(yī)骨科臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病案處方資料來(lái)源收集2014年1月1日至2019年12月31日期間黃楓教授在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科門診診治肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的有效病案的中藥處方。處方的中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷均為肩周炎。

1.2 病案處方資料的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病案處方資料的納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者癥狀及臨床表現(xiàn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急驟，肩部疼痛劇烈，夜間加重，難以入眠；②肌痙攣，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外旋、內(nèi)旋、上舉、外展困難；③肩部有廣泛的壓痛，如肩峰上、三角肌、喙突、肱骨大小結(jié)節(jié)、肱二頭肌肌腱；④早期X線片多無(wú)異常，后期出現(xiàn)組織粘連，患者出現(xiàn)“扛肩征”和肌肉萎縮。（2）患者信息記錄完整，診斷精準(zhǔn)明確，包括姓名、性別、年齡、就診日期、診斷等信息。（3）中藥名稱、用量記錄清楚的處方。

1.2.2 病案處方資料的排除標(biāo)準(zhǔn)①肩部感染性疾病、腫瘤侵犯臂叢神經(jīng)者；②頸椎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷所致的肩部疼痛及功能障礙者；③肩關(guān)節(jié)急性軟組織損傷、骨折脫位者；④重復(fù)錄入的處方。

1.3 中藥名稱的規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)處方中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化，如將“玄胡索”規(guī)范為“延胡索”，“北芪”規(guī)范為“黃芪”。

1.4 數(shù)據(jù)的錄入及分析由專人將篩選及規(guī)范化后的處方信息錄入由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V2.5）[8-9]，待錄入工作完成后由另一名研究者進(jìn)行校對(duì)。使用軟件中的數(shù)據(jù)功能模塊如“頻次分析”“組方規(guī)律”“新方分析”等分析黃楓教授診治肩周炎處方藥物的使用頻次、藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則和有潛力的新方組合。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析依據(jù)病案處方資料的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出中藥處方160首，涉及中藥72味。使用頻次大于10次的藥物共有23味，結(jié)果見表1。

表1 黃楓治療肩周炎中藥處方的藥物使用頻率>10次的中藥分布Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency over 10 times in the prescriptions for frozen shoulder treated by HUANG Feng

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“組方規(guī)律”功能，在預(yù)讀取數(shù)據(jù)后設(shè)置支持個(gè)數(shù)為100，置信度為0.80，分析得到常用藥物的組合模式，結(jié)果見表2。取置信度≥0.8，對(duì)常用藥物組合模式進(jìn)一步分析后得到中藥處方中藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則，結(jié)果見表3，其藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示見圖1。

圖1 黃楓治療肩周炎中藥處方的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖Figure 1 Network diagram of association rules of the herbal combination in the prescriptions for frozen shoulder treated by HUANG Feng

表2 黃楓治療肩周炎中藥處方的藥物組合模式Table 2 Herbal combination patterns in the prescriptions for frozen shoulder treated by HUANG Feng

表3 黃楓治療肩周炎中藥處方的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 3 Association rules of the herbal combination in the prescriptions for frozen shoulder treated by HUANG Feng

2.3 基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)合經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)預(yù)讀，基于中藥處方數(shù)量，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為2，進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析，得到中藥處方中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度。將關(guān)聯(lián)系數(shù)≥0.018的藥對(duì)由高至低進(jìn)行排序，結(jié)果見表4。

表4 基于改進(jìn)互信息法的黃楓治療肩周炎中藥處方的藥物關(guān)聯(lián)度分析Table 4 Association coefficients of the herbal combination in the HUANG Feng’s prescriptions for frozen shoulder analyzed by mutual information method

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的潛在新方組合分析根據(jù)相關(guān)度與懲罰度相互約束原理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行基于復(fù)雜系統(tǒng)的熵聚類分析，得到3~5味中藥的核心組合（見表5），并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類分析，提取出7首有潛力的新方組合（見表6）。

表5 黃楓治療肩周炎中藥處方的用于新方聚類的核心組合中藥Table 5 Core herbal combination in the HUANG Feng’s prescriptions for frozen shoulder used for the cluster of new candidate recipes

表6 黃楓治療肩周炎中藥處方的基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的新方組合Table 6 New candidate recipes derived from the HUANG Feng’s prescriptions for frozen shoulder by the method of complex system entropy-based clustering

3 討論

3.1 嶺南地域特色的肩周炎發(fā)病特點(diǎn)秦漢時(shí)期，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎就有初步認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“肩臑肘臂外皆痛”?！夺樉募滓医?jīng)》有“肩胛周痹”一病，稱其癥狀“肩痛不可舉，引缺盆痛”；《醫(yī)林改錯(cuò)·癱痿論》言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹證”[10]。其病機(jī)總體為本虛標(biāo)實(shí)，多因年老體衰，氣血不能濡養(yǎng)筋脈，加之風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲肩部，內(nèi)外因相加而引起氣血痹阻、筋脈拘急，發(fā)為肩關(guān)節(jié)疼痛而活動(dòng)不利。嶺南地區(qū)位于我國(guó)南方沿海地帶，該地區(qū)肩周炎發(fā)病特點(diǎn)與其地理環(huán)境、氣候及當(dāng)?shù)厝巳荷聿±硖攸c(diǎn)有著密切聯(lián)系。嶺南地區(qū)屬亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候潮濕炎熱，濕邪成為該地肩周炎患者致病的重要因素之一。嶺南人喜飲涼茶，且現(xiàn)代人飲食作息不規(guī)律，食寒飲冷，脾胃易傷，多見脾胃虛弱。故嶺南地域肩周炎多累及脾腎二臟，以氣血瘀滯、筋脈失養(yǎng)、痹阻不通為主要病機(jī)，并常兼夾濕邪。

3.2 黃楓治療肩周炎組方用藥規(guī)律分析本研究的用藥頻次分析結(jié)果表明，黃楓教授治療肩周炎使用頻次居前10位的中藥分別為甘草、延胡索、玉竹、桑枝、生地黃、兩面針、石斛、葛根、薏苡仁、丹參。23味常用藥物根據(jù)其功效可分為以下6類：（1）健脾祛濕藥：薏苡仁、白扁豆、布渣葉、茯苓；（2）健脾益氣藥：甘草、黃芪、白術(shù)、黨參；（3）活血止痛藥：延胡索、兩面針、丹參、三七；（4）舒筋通絡(luò)藥：桑枝、葛根、寬筋藤、桂枝、雞血藤；（5）養(yǎng)陰柔筋藥：玉竹、生地黃、石斛、白芍；（6）補(bǔ)腎藥：牛膝、遠(yuǎn)志?？梢姵Ｓ盟幬镆越∑㈧顫褚鏆狻⒒钛雇?、舒筋活絡(luò)、養(yǎng)陰柔筋、補(bǔ)腎類藥為主。

藥物組合與藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果顯示，頻次居前10位的藥物組合依次為：延胡索-甘草、甘草-玉竹、延胡索-玉竹、延胡索-甘草-玉竹、甘草-桑枝、延胡索-桑枝、延胡索-甘草-桑枝、延胡索-兩面針、甘草-兩面針、延胡索-甘草-兩面針。甘草出現(xiàn)頻率較高主要是由于其調(diào)和諸藥的作用，不做特殊分析。排除甘草后使用頻率最高的藥物是延胡索，常見的配伍組合為延胡索-玉竹、延胡索-桑枝、延胡索-兩面針，常見的配伍中藥為兩面針、桑枝、生地黃、玉竹、石斛。得到的新方組合除體現(xiàn)活血止痛治則外，還具有以下特點(diǎn)：（1）嶺南人多脾虛，老年患者脾虛尤甚，故需配伍益氣健脾藥物以補(bǔ)益脾氣，使氣血生化有源，濡養(yǎng)筋骨并助其化濕；（2）活血行氣止痛藥物多辛散耗液，與辛燥的祛濕藥并用更易傷津，故可選用養(yǎng)陰藥以防耗液傷津。

3.3 黃楓診治肩周炎思路分析《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[11]教材中認(rèn)為肩周炎的發(fā)病機(jī)制為肝腎虛衰、氣血虧虛，筋肉失于濡養(yǎng)，肩部筋脈不通，外加肩部外傷勞損、外感風(fēng)寒濕邪等因素，誘而發(fā)病。在診斷辨證過(guò)程中根據(jù)病變各期分為風(fēng)寒型、瘀滯型及氣血虧虛型，在治療上分別予以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血類方藥。黃楓教授診治肩周炎時(shí)，在沿襲傳統(tǒng)診療思路的同時(shí)又有所創(chuàng)新，提出在活血止痛中配合舒筋活絡(luò)、養(yǎng)陰柔筋，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”思想，結(jié)合嶺南地區(qū)多濕與嶺南人脾虛的特點(diǎn)，加入健脾益氣祛濕藥物，同時(shí)兼顧本病患者多年的老腎虛，輔以補(bǔ)腎藥物填補(bǔ)腎中精氣，形成了獨(dú)具嶺南中醫(yī)骨傷科特色的肩周炎診療經(jīng)驗(yàn)。

肩周炎以疼痛為主要癥狀，氣血不通則為痛，且久痛必瘀，黃楓教授在肩周炎處方中大量應(yīng)用活血行氣止痛藥物，特別喜用延胡索一藥，該藥為活血化瘀行氣止痛之佳藥?！侗静菥V目》記載該藥可活血、利氣、止痛、通小便，且“能行血中之氣滯，氣中之血滯，故專治一身上下諸痛”。延胡索屬于罌粟科植物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其主要的有效成分為延胡索乙素，可通過(guò)對(duì)中樞多巴胺突觸前和突觸后受體阻滯作用發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，較之阿片類藥物具有低成癮性的優(yōu)點(diǎn)[12]。黃楓教授認(rèn)為肩周炎屬筋傷病范疇，且?guī)X南濕熱之邪也易于傷陰，加之老年患者肝腎不足，氣血陰液不能濡養(yǎng)筋脈，故注重養(yǎng)陰柔筋，配伍使用玉竹、石斛、生地黃、麥冬等藥。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉，嶺南人多脾虛，加之老年人年老體衰，也多見脾虛，故黃楓教授治療肩周炎時(shí)常配伍薏苡仁、白扁豆、黃芪、黨參、白術(shù)等健脾益氣祛濕之品，補(bǔ)益脾氣，生化氣血以濡養(yǎng)肌肉筋脈，并健運(yùn)脾胃助其祛濕。肩周炎患者多見于老年人群，老年患者體衰腎虛，故黃楓教授常在處方中配伍牛膝、遠(yuǎn)志等具有補(bǔ)腎功效的藥物。肩周炎又稱“肩漏風(fēng)”。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，在肩周炎的發(fā)病中，風(fēng)邪是重要的致病因素。黃楓教授治療肩周炎的處方中常輔以防風(fēng)等祛風(fēng)藥，使得諸藥能直達(dá)病所。且古人言“治風(fēng)先治血”，故使用當(dāng)歸、丹參等血分藥，同時(shí)配伍黨參、黃芪等藥物益氣固表、健脾祛風(fēng)。結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)，黃楓教授在臨床上常應(yīng)用嶺南本土藥材，如兩面針、布渣葉、寬筋藤等藥物。在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，黃楓教授還強(qiáng)調(diào)肩周炎的治療應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合、醫(yī)患配合，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如直臂劃圈、手拉滑輪、手指爬墻鍛煉等功法練習(xí)，有助于防止肩關(guān)節(jié)僵硬，緩解肩部疼痛并改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

本研究利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)黃楓教授治療肩周炎的中醫(yī)處方進(jìn)行分析，結(jié)果反映其治療肩周炎的臨床用藥思路為：以活血行氣止痛、養(yǎng)陰養(yǎng)血柔筋為主，輔以健脾益氣祛濕與補(bǔ)腎，并強(qiáng)調(diào)“三因制宜，動(dòng)靜結(jié)合，醫(yī)患配合”。本研究主要對(duì)黃楓教授治療肩周炎的中醫(yī)處方藥物的頻次與功效分類等進(jìn)行分析，未能將納入的處方根據(jù)證型進(jìn)行分類及對(duì)藥物的四氣五味進(jìn)行深度分析，今后研究有待進(jìn)一步分析其分型用藥特點(diǎn)等，以期為肩周炎的臨床用藥提供參考。