中藥治療卒中后吞咽障礙的Meta分析

陳豪選， 林少琴， 倪小佳，2， 廖映迪， 郭友華， 蔡業(yè)峰，2， 招遠(yuǎn)祺

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510120；2.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院，廣東廣州510120）

吞咽障礙（dysphagia）為腦卒中患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床常表現(xiàn)為飲水嗆咳或吞咽固體食物不能，發(fā)生率高達(dá)37%~78%[1]，是發(fā)生誤吸、吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的高危因素，可導(dǎo)致卒中患者生存質(zhì)量下降、病死率增高[2]，同時(shí)給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前用于卒中后吞咽障礙的治療主要包括姿勢(shì)訓(xùn)練、飲食調(diào)整、吞咽訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)刺激、神經(jīng)肌肉電刺激和非侵入性腦刺激（NIBS）等[4]。盡管治療方法較多，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的卒中登記研究[5]還是提出，仍迫切需要更多的研究來(lái)開(kāi)發(fā)更有效的改善吞咽功能的治療方法。中醫(yī)藥被廣泛用于治療卒中及其并發(fā)癥[6]，多項(xiàng)研究認(rèn)為中藥在促進(jìn)皮層功能恢復(fù)及皮層功能重塑方面具有潛在的優(yōu)勢(shì)[7-9]，有利于吞咽功能的恢復(fù)。但目前中藥應(yīng)用于卒中后吞咽障礙治療的研究多見(jiàn)于零散的報(bào)告，尚缺乏系統(tǒng)性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究對(duì)中藥治療卒中后吞咽障礙的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為中藥治療卒中后吞咽障礙的臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法檢索國(guó)內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（Wanfang）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Embase、The Cochrane Library，檢索時(shí)間為各庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2020年2月。檢索范圍包括期刊論文、會(huì)議論文以及學(xué)位論文；同時(shí)手工檢索世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)ClinicalTrials.Gov與ChiCTR.org.cn。中文檢索詞采用“腦血管障礙”“卒中”“吞咽障礙”“中藥”。英文檢索詞采用“cerebrovascular disorders”“stroke”“dysphagia”“traditional Chinese medicine”“Chinese medicine”“Chinese herbal medicine”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)研究類型為中藥治療卒中后吞咽障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT），不限制出版類型及語(yǔ)言。②納入文獻(xiàn)中的研究對(duì)象的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010及2014年版[10-11]；吞咽障礙的診斷依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)（WST）、吞咽功能狀態(tài)分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能檢查法（SSA）、改進(jìn)的Mann吞咽能力評(píng)估（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）、視頻吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）等 評(píng) 分 結(jié) 果[12]。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用中藥治療或中藥聯(lián)合吞咽康復(fù)治療；對(duì)照組采用非中藥的吞咽康復(fù)治療、安慰劑治療或空白治療。吞咽康復(fù)治療包括食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)、改變體位與姿勢(shì)的代償性方法、吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練（主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練，諸如舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練等；攝食訓(xùn)練；理療刺激，包括咽部冷刺激法、神經(jīng)肌肉電刺激、無(wú)創(chuàng)性腦刺激等）。研究對(duì)中藥劑型不限定，可包括煎劑、膠囊、顆粒劑、注射劑、丸劑、粉劑或提取物等。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括WST評(píng)分（治療前后WST評(píng)分差值越小，則吞咽功能愈好）、VFSS評(píng)分（治療前后VFSS評(píng)分差值越高，則吞咽功能障礙程度越輕）。次要結(jié)局指標(biāo)包括SSA評(píng)分（SSA評(píng)分最低17分，最高46分，SSA評(píng)分越高說(shuō)明吞咽功能越差）、MMASA評(píng)分、吞咽功能狀態(tài)分級(jí)、食物攝取量評(píng)估和多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)、不良事件等。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①聯(lián)合針刺、穴位注射等其他中醫(yī)治療的研究；②缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究；③結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并記錄文獻(xiàn)排除原因。建立資料提取表，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取。篩選和數(shù)據(jù)提取過(guò)程中，如果意見(jiàn)不一致，通過(guò)雙方討論解決或由第三方協(xié)助解決。具體提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)的一般信息（作者、發(fā)表年份）、患者的基線資料、研究設(shè)計(jì)方案和實(shí)施方法、治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施、隨訪情況、退出情況、不良事件報(bào)告、結(jié)局等。

1.5 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（risk of bias，ROB）對(duì)納入的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判級(jí)別分為低偏倚、高偏倚、不清楚。采用RevMan 5.3軟件匯總偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果并制圖。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與資料分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD），各效應(yīng)量描述采用點(diǎn)估計(jì)值及95%的置信區(qū)間（confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于異質(zhì)性明顯者，采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗圖”分析。若圖形對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較??；若圖形不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。若各臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行分析，則只對(duì)其進(jìn)行描述性的定性分析。

1.7 結(jié)局指標(biāo)調(diào)查與證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)采用國(guó)際上通用的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)系統(tǒng)（GRADE）對(duì)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究納入的均為RCT試驗(yàn)。RCT試驗(yàn)被設(shè)定為最高等級(jí)證據(jù)，有5個(gè)因素可降低其證據(jù)質(zhì)量：研究的局限性、發(fā)表偏倚、研究的不精確性、研究的不一致性、研究結(jié)果的間接性。同時(shí)本課題組前期通過(guò)預(yù)檢索發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于吞咽功能評(píng)定的方法紛繁錯(cuò)雜，各種方法均有其優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，因此進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于吞咽障礙結(jié)局指標(biāo)的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果的結(jié)局指標(biāo)被用作GRADE評(píng)價(jià)的觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初步檢索得到17 578篇文獻(xiàn)，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)并依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入23篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 中藥治療卒中后吞咽障礙文獻(xiàn)的篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening for trials of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

共納入23項(xiàng)研究[13-35]，涉及病例1 917例，其中試驗(yàn)組966例，對(duì)照組951例；結(jié)果統(tǒng)計(jì)中共有8例脫落，最終納入分析1 909例，其中試驗(yàn)組963例，對(duì)照組946例。共有21項(xiàng)研究[13-14，16-22，24-35]治療組采用了中藥治療聯(lián)合康復(fù)治療，對(duì)照措施采用了康復(fù)訓(xùn)練；這21項(xiàng)研究中，3項(xiàng)采用局部中藥冷刺激治療，2項(xiàng)采用中藥噴劑治療，6項(xiàng)為中藥口服治療，7項(xiàng)研究使用口服或鼻飼，1項(xiàng)研究使用熏蒸，2項(xiàng)未報(bào)告中藥服用方式。2項(xiàng)研究[15，23]治療組只進(jìn)行口服中藥治療。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入的中藥治療卒中后吞咽障礙研究的基本特征Table 1 General data of the included studies of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在隨機(jī)序號(hào)產(chǎn)生方面，有10項(xiàng)研究采用了隨機(jī)數(shù)字表，有1項(xiàng)研究采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分配，均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，有1項(xiàng)研究采用入院順序隨機(jī)分配的方法，存在高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。11項(xiàng)研究未報(bào)道隨機(jī)產(chǎn)生的方法，只提及隨機(jī)，視為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。在分配隱藏方面，3項(xiàng)研究采用隨機(jī)密封信封抽取方法，為低風(fēng)險(xiǎn)；余18項(xiàng)研究沒(méi)有報(bào)道詳細(xì)信息判斷分配隱藏方法，視為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。在患者和研究者盲法方面，3項(xiàng)研究采用了雙盲試驗(yàn)，評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)；20項(xiàng)研究未說(shuō)明盲法，同時(shí)因治療組加了中藥，可很明顯被患者及研究人員發(fā)現(xiàn)，故評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。23項(xiàng)研究中結(jié)局指標(biāo)均為主觀結(jié)局指標(biāo)，如WST、VFSS、食物攝取量等，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)完整性方面，23項(xiàng)研究中文章數(shù)據(jù)完整，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。選擇性報(bào)告方面，所有研究均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，考慮沒(méi)有足夠的信息評(píng)估，故均評(píng)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚?？傮w而言，納入的大部分研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大或質(zhì)量偏低。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 各項(xiàng)納入的中藥治療卒中后吞咽障礙研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)Figure 2 Assessment of risk of bias in each of the included studies of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

圖3 納入的中藥治療卒中后吞咽障礙研究的總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Figure 3 Assessment of overall risk of bias in all of the included studies of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 洼田飲水試驗(yàn)（WST）評(píng)分共16項(xiàng)研究觀察了洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。5項(xiàng)研究只觀察WST評(píng)分療效，未給出具體評(píng)分值；11項(xiàng)觀察WST評(píng)分變化的研究為中藥聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)比康復(fù)治療，其中2項(xiàng)研究雖以洼田飲水試驗(yàn)作為結(jié)局指標(biāo)，但評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不正確，不能與其他研究結(jié)局合并。將其余9項(xiàng)研究進(jìn)行合并，各研究間異質(zhì)性較大（I2=86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合康復(fù)治療組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)治療組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.66，95%CI（-0.86，-0.46），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖4。何迎春等[15]的研究是在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用中藥治療（31例）對(duì)比安慰劑（31例），結(jié)果顯示中藥組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于安慰劑組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）。

圖4 中藥聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)比康復(fù)治療改善卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)（WST）評(píng)分的森林圖Figure 4 Forest plot of improvement of water swallowing test（WST）scores in post-stroke dysphagia treated by Chinese herbal medicine plus rehabilitation therapy vs rehabilitation therapy

2.3.2 視頻吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分共6項(xiàng)研究報(bào)告了治療前后VFSS評(píng)分。各研究間異質(zhì)性大（I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合康復(fù)治療組的VFSS評(píng)分變化值高于常規(guī)康復(fù)治療組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.59，95%CI（1.04，2.13），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5 中藥聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)比康復(fù)治療改善卒中后吞咽障礙患者視頻吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分的森林圖Figure 5 Forest plot of improvement of video fluoroscopic swallowing study（VFSS）scores in post-stroke dysphagia treated by Chinese herbal medicine plus rehabilitation therapy vs rehabilitation therapy

2.3.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分共6項(xiàng)研究報(bào)告了SSA評(píng)分，其中3項(xiàng)研究為中藥聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)比康復(fù)治療，合并結(jié)果后各研究間異質(zhì)性大（I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組間SSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.85，95%CI（-5.72，0.02），P=0.05]，見(jiàn)圖6。2項(xiàng)研究為中藥對(duì)比安慰劑，各研究間異質(zhì)性小（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示中藥組SSA評(píng)分低于安慰劑組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.33，95%CI（-2.02，-0.65），P=0.000 1]，見(jiàn)圖7。王雪蓮等的研究[23]采用中藥對(duì)比空白治療，其研究結(jié)果顯示中藥組42例的SSA評(píng)分低于同樣例數(shù)的空白治療組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.19，95%CI（-10.17，-8.21），P＜0.000 01]。

圖6 中藥聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)比康復(fù)治療改善卒中后吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能檢查法（SSA）評(píng)分的森林圖Figure 6 Forest plot of improvement of standardized swallowing assessment（SSA）scores in post-stroke dysphagia treated by Chinese herbal medicine plus rehabilitation therapy vs rehabilitation therapy

圖7 中藥對(duì)比安慰劑治療改善卒中后吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能檢查法（SSA）評(píng)分的森林圖Figure 7 Forest plot of improvement of standardized swallowing assessment（SSA）scores in post-stroke dysphagia treated by Chinese herbal medicine vs placebo

2.3.4 中藥治療卒中后吞咽障礙的效果考慮納入研究中不同的干預(yù)措施（中藥方劑組成不同）存在較大的臨床異質(zhì)性，為進(jìn)一步探討是否存在某些核心方藥，本研究匯總了納入方劑的主要組成及治則治法（見(jiàn)表2）；并根據(jù)治法治則，對(duì)其中主要的干預(yù)方式進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 納入的中藥治療卒中后吞咽障礙研究的主要方藥及治則治法Table 2 The primary herbs and therapeutic methods in the studies of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

表3 中藥治療卒中后吞咽障礙研究的主要干預(yù)方式的亞組分析Table 3 Subgroup analysis of primary intervention methods in the studies of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

2.3.5 不良事件納入的23項(xiàng)研究中，5項(xiàng)研究報(bào)道了研究過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)事件發(fā)生；2項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)，其中1項(xiàng)研究報(bào)道治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)肺部感染，另1項(xiàng)研究未見(jiàn)具體報(bào)告；余未提及不良反應(yīng)事件。

2.3.6 結(jié)局指標(biāo)調(diào)查及證據(jù)的GRADE評(píng)級(jí)由于目前對(duì)于吞咽功能評(píng)定的方法紛繁錯(cuò)雜，各種方法均有其優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，如VFSS檢查雖被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于儀器及技術(shù)要求等原因，其在臨床及研究中并未得到很好的推廣；WST雖然簡(jiǎn)便易行，應(yīng)用廣泛，但是其評(píng)估存在一定的主觀性，需多次測(cè)量。結(jié)合在臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、科研人員之間進(jìn)行關(guān)于吞咽功能評(píng)定結(jié)局指標(biāo)的調(diào)查，本調(diào)查選用WST評(píng)分、SSA評(píng)分、VFFS評(píng)分這3項(xiàng)為“關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)”（評(píng)分在7~9分）。

運(yùn)用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）對(duì)WST評(píng)分、SSA評(píng)分、VFFS評(píng)分這3個(gè)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，各干預(yù)方式的質(zhì)量評(píng)價(jià)的“局限性”方面，因觀察指標(biāo)均為主觀指標(biāo)，故均評(píng)為“嚴(yán)重”級(jí)別；“間接性”方面，均評(píng)為“無(wú)嚴(yán)重間接性”；“發(fā)表偏倚”方面，均評(píng)為“不嚴(yán)重”；“其他考慮”方面，均評(píng)為“無(wú)”；其“不一致性”方面，若I2＞50%，評(píng)為“嚴(yán)重”，否則評(píng)為“不嚴(yán)重”；“不精確性”方面，若樣本量＜300，評(píng)為“嚴(yán)重”，否則評(píng)為“嚴(yán)重”。結(jié)果總結(jié)部分的“相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）”的數(shù)據(jù)均無(wú)法提??；“質(zhì)量”方面，除中藥聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)比康復(fù)治療在降低SSA評(píng)分的證據(jù)質(zhì)量的級(jí)別為“極低”外，其余的級(jí)別均為“低”。GRADE證據(jù)評(píng)級(jí)的其余各方面的比較見(jiàn)表4。

表4 中藥治療卒中后吞咽障礙研究的GRADE證據(jù)評(píng)級(jí)Table 4 GRADE classification of the evidence of the studies of Chinese medicine for the treatment of post-stroke dysphagia

3 討論

本Meta分析結(jié)果顯示：與單純康復(fù)治療比較，中藥聯(lián)合康復(fù)治療可有效降低卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及等級(jí)、提高VFSS評(píng)分；與安慰劑比較，中藥治療可有效降低患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及SSA評(píng)分；與空白對(duì)照組比較，中藥治療可有效降低洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)及SSA評(píng)分。這說(shuō)明中藥與康復(fù)措施聯(lián)用或單獨(dú)使用中藥治療卒中后吞咽障礙安全且具有積極的作用。

在納入的研究中，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一的藥方，這與中藥辨證治療原則相關(guān)。通過(guò)對(duì)不同干預(yù)藥方的亞組分析（見(jiàn)表3）可知，滌痰開(kāi)竅法可以降低WST評(píng)分，而開(kāi)竅化痰法可以提高VFSS評(píng)分，兩者大多采用如開(kāi)竅藥石菖蒲及化痰藥半夏、膽南星等；益氣升陽(yáng)法可以提高VFSS評(píng)分，而對(duì)降低SSA評(píng)分無(wú)明顯作用，常用藥如黃芪、人參、白術(shù)等可扶助正氣；活血化瘀法可以降低WST評(píng)分，而對(duì)于降低SSA評(píng)分無(wú)明顯作用，常用活血藥物有紅花、川芎、赤芍等。另外，利咽開(kāi)竅法可以降低SSA評(píng)分以及中藥冷刺激可以降低WST評(píng)分，常用藥有薄荷、冰片等芳香藥。本研究結(jié)果表明，中藥可促進(jìn)卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，提示臨床治療過(guò)程中，可以在現(xiàn)有治療手段的基礎(chǔ)上，辨證選用中藥如石菖蒲、黃芪、紅花、地龍等，以改善卒中后患者的吞咽障礙。

傳統(tǒng)的中藥治療常常以湯劑、顆粒劑或者膠囊等形式通過(guò)口服進(jìn)行，而且往往是液體的形式，但液體、膠囊等藥物口服會(huì)增加吞咽困難患者咳嗽和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在納入本次Meta分析的臨床研究中，中藥的給藥方式非常豐富，包括口服、鼻飼、冷刺激、噴霧及熏蒸。對(duì)于卒中后吞咽障礙的患者而言，合適的給藥途徑對(duì)減少誤吸和提高治療效果非常重要。納入的23項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究采用湯劑鼻飼，故該給藥途徑是值得推薦的，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的推薦相吻合[2]。這項(xiàng)研究的證據(jù)結(jié)果也支持對(duì)湯劑鼻飼可進(jìn)行一些特殊的劑型改良，如噴霧劑、配合局部刺激（尤其是冷刺激）等形式，以降低臨床發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增強(qiáng)藥物局部作用效果，符合臨床需求。

本次Meta分析存在以下局限性：（1）納入的研究數(shù)量較少，存在各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)（主要存在隨機(jī)序列產(chǎn)生及分配隱藏不合理、未設(shè)置盲法等），研究質(zhì)量偏低，且在應(yīng)用GRADE方法進(jìn)行評(píng)價(jià)后，證據(jù)分級(jí)級(jí)別較低（證據(jù)等級(jí)為低級(jí)和極低級(jí)），因此應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待本研究結(jié)論。（2）在對(duì)文獻(xiàn)的篩選過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，所有文獻(xiàn)均未提及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)信息，且大部分文獻(xiàn)未提供作者聯(lián)系方式，無(wú)法進(jìn)一步聯(lián)系作者以核實(shí)相關(guān)信息。文獻(xiàn)的篩選及評(píng)價(jià)工作盡管還需通過(guò)研究者討論或第三方協(xié)調(diào)裁定的，仍然無(wú)法完全消除主觀因素，可能會(huì)對(duì)結(jié)論的客觀性產(chǎn)生一定的影響；同時(shí)本研究?jī)H對(duì)中、英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，納入的23項(xiàng)研究均在中國(guó)地區(qū)進(jìn)行，語(yǔ)種較單一，研究對(duì)象局限于中國(guó)人群，存在地域局限性。（3）納入的研究對(duì)不良事件的關(guān)注不足。納入的研究中只有7項(xiàng)研究報(bào)告了是否發(fā)生不良事件，這可能與研究人員對(duì)于不良事件（誤吸、嗆咳等）的關(guān)注度不夠有關(guān)，但這將不利于證明中藥治療卒中后吞咽障礙的安全性。本次評(píng)價(jià)未對(duì)中藥給藥方式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，考慮到給藥方式可能是最終提示中藥有效的關(guān)鍵一步，故未來(lái)研究可以進(jìn)一步探討。

綜上，目前的證據(jù)表明，中藥治療卒中后吞咽障礙安全且具有一定療效，尤其與其他治療措施聯(lián)用時(shí)，可更好地改善吞咽功能。但該結(jié)論的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)不高，研究結(jié)論需謹(jǐn)慎對(duì)待；今后需采用更多高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量充足的臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入研究，以克服本研究的局限性，更全面地反映現(xiàn)實(shí)世界的臨床實(shí)踐。