NSTE-ACS合并心律失常患者預(yù)后Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

胡志平，馬麗君，嚴(yán)亞林

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），易合并心律失常[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，急性心肌梗死患者僅心律失常的心房顫動(dòng)并發(fā)率高達(dá)13%[2]。而合并心律失常的NSTE-ACS患者預(yù)后更差、病死率較高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨訪2年的研究顯示：NSTE-ACS總死亡174例（7.6%），其中心律失常（惡性室性心律失常）為重要死因[3]。本研究基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析NSTE-ACS合并心律失?；颊叩念A(yù)后影響因素，為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2016年10月至2019年10月于黃州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的NSTE-ACS合并心律失?；颊?12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①NSTE-ACS診斷符合《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[4]中標(biāo)準(zhǔn)；②入院或住院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心律失常，且心律失常診斷符合《實(shí)用臨床心律失常診斷和治療指南》[5]及《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[6]中標(biāo)準(zhǔn)；③年齡＞18歲；④患者和（或）家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往ACS病史、心臟手術(shù)史；②心肌病、心臟瓣膜病、肺栓塞、心包炎等引起胸痛的疾??；③嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙；④合并自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、感染疾病者；⑤精神疾病者；⑥惡性腫瘤者及因非冠脈疾病預(yù)期生存時(shí)間＜12月者；⑦妊娠/哺乳期女性。

1.2 方法通過(guò)病例系統(tǒng)收集患者臨床資料：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、個(gè)人史、入院情況[發(fā)病至入院時(shí)間、Killip心功能分級(jí)、全球急性冠脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分[7]、冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變支數(shù)、心律失常分類、治療方式、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型室性心律失常、導(dǎo)管消融、血運(yùn)重建、住院時(shí)間等]、基線指標(biāo)、出院用藥等。除對(duì)進(jìn)行針對(duì)性治療外，同時(shí)給予常規(guī)用藥指導(dǎo)、基礎(chǔ)疾病控制（降糖、控制血壓等）、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)等。

1.3 隨訪患者均接受隨訪，隨訪截至2020年10月31日，隨訪方式為電話、門診、微信等，隨訪終點(diǎn)為全因死亡（任何原因?qū)е碌乃劳觯?。根?jù)隨訪終點(diǎn)分為死亡組和存活組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料正態(tài)分布以（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）形式表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用單因素Cox回歸分析確定各項(xiàng)變量對(duì)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)比（HR），將“P＜0.1”的因素納入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，篩選出終點(diǎn)事件的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及預(yù)后情況312例患者中失訪14例（4.49%），最終298例完成隨訪，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月（6～48個(gè)月）。298例中，接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）126例，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）39例，藥物治療133例。隨訪中死亡42例（14.09%），均為心血管病源性死亡；根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（42例）和存活組（256例）。

2.2 不同預(yù)后組患者臨床資料比較死亡組患者的年齡、Killip心功能分級(jí)、肌酐、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）＞3 ng/L、D-二聚體、室性心律失常、GRACE評(píng)分高于存活組，血紅蛋白水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 不同預(yù)后組患者臨床資料比較

2.3 NSTE-ACS合并心律失常患者死亡影響因素的單因素Cox回歸分析單因素Cox回歸分析顯示：年齡＞70歲、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、hscTnT＞3 ng/L、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型室性心律失常、GRACE評(píng)分＞118分、肌酐、血紅蛋白、D-二聚體與NSTE-ACS合并心律失?；颊叩念A(yù)后有關(guān)（P＜0.05），表2。

表2 NSTE-ACS合并心律失?；颊咚劳鲇绊懸蛩氐膯我蛩谻ox回歸分析結(jié)果

2.4 NSTE-ACS合并心律失?；颊咚劳龅亩嘁蛩谻ox回歸分析將單因素分析中以P＜0.1的因素納入多因素Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示：①總體模型系數(shù)的似然比檢驗(yàn)χ2=148.941，P＜0.05；對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)χ2=124.799，P＜0.05。說(shuō)明Cox回歸模型中至少有一個(gè)自變量對(duì)預(yù)后存在影響，模型構(gòu)建成立。②年齡＞70歲、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型室性心律失常、GRACE評(píng)分＞118分、肌酐每增加1 μmol/L、D-二聚體每增加0.1 mg/L是NSTE-ACS合并心律失常患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），表3。

表3 NSTE-ACS合并心律失?；颊咚劳龅亩嘁蛩谻ox回歸分析結(jié)果

3 討論

NSTE-ACS由于缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)，存在復(fù)雜的血管病變，加之部分患者合并高血壓、糖尿病等，更易并發(fā)惡性心律失常。而合并心律失常的NSTE-ACS患者預(yù)后較差，邢爾克等[8]研究報(bào)道NSTEMI合并房顫患者14.1%出現(xiàn)心源性死亡，Sopova等[9]報(bào)道1129例患者中死亡101例（8.95%）。本研究中死亡42例（14.09%），提示患者預(yù)后較差。故探尋影響NSTE-ACS合并心律失常預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)警、制定針對(duì)性防治方案提供依據(jù)，具有重要意義。

本研究顯示：GRACE評(píng)分＞118分、血漿D-二聚體水平增高、肌酐水平增高是NSTE-ACS合并心律失常患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因?yàn)椋孩貵RACE評(píng)分源自全球冠脈事件登記前瞻性研究，用于ACS危險(xiǎn)評(píng)估。Borges-Rosa等[10]研究表明：GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)1年死亡率的曲線下面積為0.811（95%CI：0.789～0.822）。說(shuō)明GRACE評(píng)分與預(yù)后相關(guān)。②D-二聚體水平異常增高可引起高凝狀態(tài)、內(nèi)皮功能失調(diào)，促使動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Huang等[11]研究表明：D-二聚體水平升高組（≥0.8 mg/L）中患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，不良預(yù)后率更高（12.1%vs.1.5%）。本研究發(fā)現(xiàn)，在NSTE-ACS合并心律失?；颊咧?，D-二聚體水平增高與預(yù)后有關(guān)。③張小紅等[12]研究報(bào)道肌酐分級(jí)影響患者1年生存率。血清肌酐水平反映腎功能，水平異常增高提示腎功能不全，還與炎癥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等有關(guān)，協(xié)同加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，引起不良預(yù)后。

本研究還顯示，年齡＞70歲、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)危及患者預(yù)后。相關(guān)研究指出年齡＞70歲者行早期介入治療的死亡率相對(duì)降低[13]，提示該類患者可從早期介入治療中獲益，結(jié)合個(gè)體確定方案。俞堯等[14]報(bào)道顯示：hs-cTnT并非NSTEMI不良預(yù)后的影響因素（OR=3.865，95%CI：0.350～42.707，P=0.270）。本研究結(jié)果與此相似，考慮為hs-cTnT在該類患者中波動(dòng)較大，需持續(xù)監(jiān)測(cè)，本回顧性資料收集以基線水平為準(zhǔn)，可能缺乏評(píng)估效能。多因素Cox回歸分析中未顯示血紅蛋白對(duì)預(yù)后的影響，Bugani等[15]報(bào)道顯示：血紅蛋白水平（HR=0.84，95%CI：0.76～0.92）與ACS不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)?？紤]與研究間的樣本量、病例入選范圍、疾病嚴(yán)重程度等差異有關(guān)。綜上所述，NSTE-ACS合并心律失?；颊哳A(yù)后危險(xiǎn)因素較多，需制定針對(duì)性干預(yù)治療方案。