開通冠狀動脈CTO對冠心病患者生活質量的影響分析

安明春，楊旭明， 趙江峰，李道麟，楊靖，趙希坤，秦夢，楊昭

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變定義：冠狀動脈（冠脈）100%閉塞，血流分級（TIMI）0級，閉塞持續(xù)時間≥3個月[1]。歐洲CTO 俱樂部專家共識認為，存在同側側支血管或橋側支血管病變，盡管出現(xiàn)前向血流TIMI＞0級仍視為CTO病變[2]。據報道[3]，在診斷性冠脈造影術中約15%～30%的患者被診斷為CTO病變。CTO病變主要有藥物、介入手術、外科搭橋手術三種治療方式，其中，以藥物治療為基礎的介入治療是重要的治療方式。CTO病變仍是目前冠心病介入治療的難點，也是心血管介入醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一。近年來，雖然關于介入治療的新器械不斷推出，其在技術上和臨床獲益方面的研究取得了一定進展，但尚未開通病變的患者比例仍很高，對開通病變策略選擇尚無統(tǒng)一準則，且介入并發(fā)癥高，經濟代價大。有研究認為，成功開通CTO不能改善患者心絞痛癥狀，提高生活質量[4]。但也有研究[5-9]顯示，成功CTO開通后，患者心絞痛癥狀緩解、生活質量改善，可減少院外主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生。本文重點探討成功開通CTO病變是否能改善患者的心絞痛癥狀，提高生活質量。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象納入2016年1月至2018年1月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內科行冠脈造影證實單支CTO病變且接受經皮冠脈介入治療（PCI）的冠心病患者為研究對象。根據CTO病變是否開通，將其分CTO開通組和CTO未開通組?；颊叻纸M由至少兩名及以上經驗豐富的介入醫(yī)師進行。先告知患者是否可行PCI，如何進行PCI，治療中的風險、手術并發(fā)癥及相關費用等。由患者及家屬決定是否行PCI，并簽署手術知情同意書。初始入選患者145例，失訪13例，132例完成研究，其中，CTO開通組70例，CTO未開通62例（在未開通組中不能開通患者13例，49例未嘗試開通）。開通率約84.33%。其中女性43例，男性89例，平均年齡（63.5±11.8）歲。納入標準：①患者接受冠脈造影明確為單支CTO病變。②符合“CTO病變的定義”[3,4]。③符合目前CTO的介入治療指征：藥物優(yōu)化治療仍不能良好控制的心絞痛；冠脈造影示閉塞病變形態(tài)適宜介入治療；非創(chuàng)傷性檢查證實了在病變血管所支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變；大血管、重要功能血管及血管近端發(fā)生病變（如左主干、右冠、左前降支）。排除標準：①急性心肌梗死合并CTO病變；②冠脈搭橋術后，橋血管慢性完全閉塞或PCI后支架內完全閉塞；③行PCI后住院期間出現(xiàn)的不良心腦血管事件；④合并惡性腫瘤患者；⑤合并消化道大出血的患者；⑥患者預期壽命＜12個月；⑦不愿意參加研究的患者；⑧隨訪期間，失訪的患者。本研究經我院倫理委員會批準且所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集通過查詢醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，電話隨訪，門診復查等形式收集患者的一般臨床資料及病史資料、隨訪時間為1年。隨訪前，依據西雅圖心絞痛量表（SAQ）主要從軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認知5個方面，完成心絞痛相關評分。隨訪后，再次完善心絞痛相關評分，同時，記錄患者MACCE事件的發(fā)生情況。MACCE事件包括心力衰竭，急性心肌梗死和卒中，再次血運重建。

1.2.2 方法患者行直接冠脈造影前均接受負荷量雙聯(lián)抗血小板治療，嚼服阿司匹林（拜阿司匹林）300 mg，口服氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg。常規(guī)冠脈造影，冠脈造影結果由至少兩名或以上經介入醫(yī)師進行評估。CTO的診斷標準依據目前最新定義[2]。診斷為CTO病變后，制定手術策略以Hybrid策略流程為基礎，首先行雙側冠脈造影，從近端纖維帽的形態(tài)、閉塞長度、著陸血管大小、有無有利于開通的側支循環(huán)等4個關鍵點，對CTO病變進行充分的評估。手術方式的選擇主要有：正向導絲開通技術，ADR技術，逆向導絲開通技術。術者根據術中情況，進行及時的手術策略調整。術中使用普通肝素100 U/kg抗凝處理，監(jiān)測患者ACT（活化凝血時間）值。術后，患者常規(guī)采用口服雙聯(lián)抗血小板藥物，阿司匹林（拜阿司匹林）100 mg 1/d；氯吡格雷75 mg 1/d或替格瑞洛90 mg 2/d，維持至少12個月。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布以中位數表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較兩組患者臨床基線資料比較顯示，CTO開通組冠脈慢性完全閉塞（CTO）在前降支血管分布比例較CTO未開通組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間其余指標相比，差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 隨訪前兩組心絞痛評分比較隨訪前，通過西雅圖心絞痛量表（SAQ），從軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認知等5個方面，對兩組患者進行相關心絞痛評分。結果顯示，兩組間軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認知等五個方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表2。

表2 隨訪前兩組心絞痛評分的比較

2.3 隨訪1年后兩組患者心絞痛評分比較隨訪1年后，依據SAQ再次對兩組患者進行心絞痛評分。結果顯示，兩組在軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意三個方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在疾病認知方面比較，兩組間無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表3。

表3 隨訪1年后兩組患者心絞痛評分的比較

2.4 隨訪1年后兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生情況比較隨訪1年后，在急性致死MI、致死性卒中、心力衰竭、再次血運重建等方面，比較兩組患者MACCE發(fā)生情況。結果顯示，兩組均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而兩組在全因死亡、再次血運重建及總MACCE事件發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表4。

表4 隨訪1年兩組患者MACCE事件結果比較

3 討論

目前，CTO介入治療既是冠心病治療領域的難點，但也是熱點[10-13]。目前臨床實踐中，CTO病變介入治療尚不規(guī)范，對新器械的認識及熟練應用不充分，術前及術中相關影像輔助技術評估病變應用相對較少，對圍手術期的處理仍需進一步完善，同時，開展CTO介入治療的中心相對較少，手術成功率較低，介入并發(fā)癥較高，臨床獲益證據偏少。目前，對于開通CTO后能否有效改善患者心絞痛癥狀，提高生活質量仍有爭議。有研究認為，CTO開通后不能改善患者的心絞痛癥狀及生活質量。DECISION-CTO研究[14]納入了834例CTO患者，隨機分為CTO-PCI組與最佳藥物治療組。該研究開通率約91%。隨訪3年后，臨床主要終點（死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再血管治療）在最佳藥物治療組中為19%，而在CTOPCI組中為21.4%，CTO介入治療組與藥物治療組相比無過多優(yōu)勢。兩組在心絞痛癥狀及生活質量評分，差異亦無明顯統(tǒng)計學意義，認為CTO開通后對患者預后無明顯改善。但DECISION-CTO研究的結果及結論目前仍受爭議[15]。同時，該研究CTO-PCI不能改善生活質量或心絞痛發(fā)生率的結論，與我們臨床實踐不一致。Euro-CTO研究[16]與DECISION-CTO研究有不同觀點，該研究結果顯示，與最佳藥物治療相比，CTO-PCI患者的生活質量顯著改善，心絞痛癥狀完全緩解率更高[17]。Rossello等[5]研究表明，在CTO行PCI成功開通后，通過6分鐘步行試驗進行心功能評價，顯示開通組心功能得到明顯改善，心絞痛發(fā)作頻率較未開通組有所下降。

目前，CTO介入治療在我國PCI指南為Ⅱa類推薦。歐美的血運重建指南[18,19]指出，CTO患者如存在藥物治療無效的心絞痛或證實有大面積心肌缺血可行PCI。全球CTO專家共識[20]公布了七點核心內容，其中第一條共識就認為CTO-PCI核心指征是可改善患者的缺血癥狀。結合目前研究結果，整體上對CTO的介入治療及預后，還是持積極的態(tài)度。

本研究連續(xù)納入了近年來住院治療的CTO患者，通過隨訪，觀察到開通CTO病變可改善心絞痛癥狀及生活質量，降低MACCE事件的發(fā)生率。本研究為單中心研究，納入例數偏少，隨訪僅為1年，隨訪時間較短，可能影響結局指標。CTO病變有著自身特殊性，病變難度大，介入并發(fā)癥高，手術復雜，對整個介入團隊要求極高，這些因素都可能對患者預后存在影響。本研究結論仍有待大規(guī)模、多中心的前瞻性研究證實，以期指導臨床實踐，讓更多患者獲益。