消瘦的全科診療思路

馬仁杰，陳央央，任菁菁，劉穎*

目前我國全科醫(yī)學尚處于發(fā)展階段，對未分化疾病的治療和管理正在不斷探索。消瘦作為一種常見的未分化疾病，由于其鑒別困難且缺乏規(guī)范的指導標準，使得全科醫(yī)生在診治和管理上面臨著極大挑戰(zhàn)。全科醫(yī)學門診中因消瘦就診的人次越來越多，特別是老年患者。消瘦患者因得不到完整規(guī)范的診治而反復在消化內科、內分泌科、精神衛(wèi)生科、腫瘤內科等多個科室間游走，從而導致醫(yī)療資源浪費。不同原因的消瘦會導致不同程度的危害，短期內體質量減輕需警惕隱性腫瘤，及早發(fā)現(xiàn)并積極采取臨床干預可以有效改善患者的預后。

消瘦包括自愿性體質量減輕和非自愿性體質量減輕。自愿性體質量減輕是指由自身意愿控制，通過健身、運動、節(jié)食等方法使自身體質量減輕；而非自愿性體質量減輕原因復雜多樣，本文主要通過對國內外相關文獻進行回顧，旨在為全科醫(yī)生提供清晰的消瘦診療思路，從而使其能夠在臨床實踐中更好地對消瘦患者進行診治和管理。

1 定義

消瘦患者在門診中所占比例越來越高，國外研究顯示因消瘦至門診就診的成年人高達8%，其中65歲及以上老年人可上升到27%［1-3］。國內浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學門診就診人次最多的疾病中，消瘦占據(jù)第七位［4］。當前對于消瘦的理解比較模糊，不同文獻對消瘦的定義也不相同。因此確定是否真實存在消瘦，明確消瘦的定義非常重要。對于進行性體質量減輕的消瘦患者，可通過自身體質量的前后對比來定義，大多數(shù)國外研究將消瘦定義為：6～12個月內體質量在原有基礎上下降5%以上［1］。國內劉鳳奎等［5］學者將消瘦定義為人體因疾病或某些因素而致體質量低于標準的10%以上或人體的肌肉、脂肪含量過低，體質指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2。在大多數(shù)老年人中得不到明確的體質量數(shù)值變化，這時可采用更完善的關于消瘦的定義，即排除有意控制飲食減少攝入的情況下符合任意一個標準：（1）標準的數(shù)值變化：在此前的6～12個月中，體質量減少5%及以上；（2）在沒有數(shù)值的情況下，至少符合兩種以下情況：衣服大小變化的證據(jù)，或有親人和朋友證實的體質量減輕，或有能力給出一個估計數(shù)值的重量損失［1］。

2 病因

引起消瘦的原因眾多，可涉及呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、血液、內分泌、神經等多個系統(tǒng)。一般非自愿性體質量減輕病因大致分為非惡性器質性疾病、腫瘤、社會心理疾病和不明原因的非自愿性體質量減輕。西班牙BOSCH等［6］于2017年在PloS One發(fā)表的關于非自愿性體質量減輕患者的臨床特征研究，結果顯示非自愿性體質量減輕的病因中非惡性器質性疾病占首位（37%），其次為惡性腫瘤（33%），社會心理疾?。?6%）及不明原因消瘦（14%），具體的消瘦常見病因見表1［6-7］。在非惡性器質性疾病中最常見的問題依次為消化系統(tǒng)疾病（口腔疾病占首要原因，但常被忽視，還包括慢性胃炎、消化道潰瘍、非特異性潰瘍性結腸炎等）、神經-內分泌及代謝性疾?。谞钕俟δ芸哼M癥、糖尿病、垂體功能減退癥、慢性腎上腺皮質功能減退癥等）、慢性感染性疾?。ńY核病、血吸蟲病或其他寄生蟲病、艾滋病等）；在惡性腫瘤患者中，最常見的為消化系統(tǒng)腫瘤（其中胰腺癌占首位），其次為甲狀腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤等；社會心理因素中常見的包括抑郁癥、精神性厭食、老年癡呆等；尚有一部分不明原因體質量減輕的患者，其中隱性腫瘤不可忽視［6，8］。

表1 消瘦的常見病因Table 1 Common causes of involuntary weight loss

3 消瘦的評估

由于引起消瘦的原因眾多，要求全科醫(yī)生通過詳細全面地詢問病史和體格檢查對消瘦患者進行評估，根據(jù)需要選擇恰當?shù)臋z查進一步進行鑒別診斷，見圖1。

圖1 消瘦的診療思路Figure 1 Diagnosis and treatment ideas of involuntary weight loss

3.1 病史采集 （1）需了解患者每日食物攝入量及營養(yǎng)成分的變化，較之前是否有所減少，是否出于體質量控制的目的等，排除自愿性體質量減輕。（2）需要關注患者是否存在消耗活動的增加、工作及運動強度的改變、大便及飲食習慣的改變等。（3）需要注意患者的伴隨癥狀、并發(fā)癥、情緒和認知狀態(tài)、遺傳史、家族史、經濟情況、地域籍貫、職業(yè)、藥物使用情況、吸毒及性接觸史等。

3.2 體格檢查 （1）評估患者生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），對身高、體質量、胸圍、腰圍、臀圍、肢體圍度和皮褶厚度等進行測定，確定患者是否確實存在消瘦以及消瘦的程度。（2）觀察患者皮膚黏膜有無蒼白、黃染、潮紅、皮疹、色素沉著等，主要鑒別是否存在貧血、黃疸、自身免疫性疾病表現(xiàn)等；觀察毛發(fā)、眼、口腔等有無營養(yǎng)不良、維生素缺乏、牙齒問題、口腔衛(wèi)生不良、吞咽困難及水腫表現(xiàn)。（3）檢查患者全身淺表淋巴結，進一步排除感染及腫瘤可能。（4）評估患者雙眼是否突出、牙齦有無色素沉著、甲狀腺觸診等，以排除甲狀腺功能亢進等相關問題。（5）評估患者心肺功能、腹部、四肢、神經及泌尿生殖系統(tǒng)等。

3.3 輔助檢查 結合消瘦患者的病史及體格檢查，可針對性選擇輔助檢查，包括血液檢測（全血細胞計數(shù)、肝腎功能、電解質、C反應蛋白、紅細胞沉降率、血糖和乳酸脫氫酶）、胸部X線檢查、尿液分析和糞便隱血試驗［9-11］。

此外，可根據(jù)具體需要選擇腫瘤指標或正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查，PET-CT檢查通常不作為初篩手段，研究顯示在基線檢查陰性的患者中，PET-CT檢查的診斷率僅約為3%，嚴重懷疑腫瘤的患者，或者炎性指標升高考慮慢性感染但找不到感染部位時，可選擇PET-CT檢查［8］。有毒品靜脈注射史及高危性行為的患者還需完善人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、乙肝抗體測定。對于年齡≥65歲的老年消瘦患者，需注意評估認知精神狀態(tài)和吞咽功能。

4 消瘦的全科醫(yī)學管理

對于消瘦患者的治療，需要結合其危險因素、病史、體格檢查和輔助檢查結果進行個體化和針對性的治療。當患者在消瘦病因明確、病因未明但存在嚴重消瘦、確診或疑有嚴重器質性疾病、營養(yǎng)狀況差需要特殊對癥支持治療及嚴重精神心理疾病自殺風險較高的情況下需要及時轉至對應專科進行治療。

除外病因明確、疑似有嚴重器質性疾病或嚴重心理疾病的消瘦患者，其余消瘦患者均可進行全科醫(yī)學管理。消瘦的全科醫(yī)學管理主要包括非藥物管理、藥物管理及消瘦隨訪。

4.1 非藥物管理 首先是生活方式的調整，無論消瘦患者有無器質性疾病均應對其進行生活方式指導，如戒煙限酒、合理膳食、適度運動等；如患者因情緒或家庭相關因素，可指導其家屬一起幫助其度過，必要時可求助于心理醫(yī)生。其次，可根據(jù)需要進行營養(yǎng)支持指導，如根據(jù)患者具體情況，優(yōu)化和改變飲食結構，可選用高能量膳食、增加食物攝入量；使用口服的營養(yǎng)補充品，如高能量飲料，可作為逆轉體質量下降和增加食物攝入的一種手段；建議和鼓勵患者除攝入正常的食物外補充營養(yǎng)。

4.2 藥物管理 在藥物治療上，對于無明顯器質性原因的消瘦患者暫無有效的藥物治療。相關治療消瘦的藥物（如合成孕激素醋酸甲地孕酮、奧曲肽等）常被用作臨床研究以及腫瘤惡病質患者的治療［12］，但是因為其不良反應（高血壓、胃腸不適、失眠、陽痿，以及嚴重不良事件包括腎上腺功能不全和血栓栓塞）及沒有明確的大規(guī)模研究數(shù)據(jù)證明其療效，不推薦在消瘦患者中使用。

4.3 消瘦隨訪 對于消瘦患者，全科醫(yī)生在第一次全面評估后均正常者，可繼續(xù)觀察隨訪，3個月后再次進行評估，評估內容與第一次評估一致，如有陽性發(fā)現(xiàn)則進一步檢查，如仍為正常，建議之后每6～12個月隨訪一次［9］。消瘦患者最嚴重的危害為隱性腫瘤，早期可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)，所以長期隨訪至關重要。

未分化疾病在全科醫(yī)學門診中雖十分常見，但是對其診治及管理仍缺少統(tǒng)一的指南和標準流程。消瘦作為一種常見的未分化疾病，亦存在類似問題，無論是其概念、診治和管理均有待進一步探討。

作者貢獻：馬仁杰負責文章的設計、構思，文獻收集、整理，撰寫論文；劉穎負責文章的修改、指導；陳央央、劉穎負責文章的質量控制及審校；任菁菁對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。