基本醫(yī)療保險按病種分值付費比較研究

吳榮海 向前

摘 要：按病種分值付費作為我國支付制度改革的一個重要創(chuàng)新，已在全國廣泛實施。各地區(qū)按病種分值付費方案設(shè)計在病種分類依據(jù)、分值計算方式和醫(yī)院調(diào)整系數(shù)確定等方面存在不同。分值計算不盡科學(xué)合理以及醫(yī)院調(diào)整系數(shù)不能有效反映成本差異是影響目前實施效果的兩個最主要的問題。與DRGs相比，按病種分值付費有機地將總額控制、點數(shù)法和按病種付費結(jié)合起來，簡化了病種分組方式和降低了數(shù)據(jù)采集復(fù)雜程度，能夠有效地緩解醫(yī)保基金的壓力。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險 按病種分值付費 比較研究

中圖分類號：F230 ?文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）01-240-02

按病種分值付費作為一種新興的支付方式，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在住院醫(yī)療保險基金總額預(yù)算控制的前提下，對結(jié)算期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)收治病例進行分值量化，確定醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價，在此基礎(chǔ)上對住院醫(yī)療保險基金在各醫(yī)療機構(gòu)之間進行的結(jié)算和分配。2003年，江蘇省淮安市首創(chuàng)按病種分值付費。由于其較好的實施效果，全國各地其他省市開始紛紛效仿。2018年1月1日開始，廣東省在全省推行這一支付方式。2020年11月，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》和《DIP病種目錄庫（1.0版）》，并在71個城市啟動試點工作。

一、各地區(qū)按病種分值付費實施情況比較

各地區(qū)按病種分值付費方案大體相似，但在相似之中存在不少差異，主要體現(xiàn)在以下三個方面：一是病種分類依據(jù)：基本根據(jù)主要診斷進行分類，少部分地市僅考慮診斷，大部分地方同時考慮診治方式，有的劃分較粗，有的劃分很細(xì)。二是分值計算方式：根據(jù)歷史住院費用計算分值，部分地市采用次均住院費用，部分地市采用次均住院醫(yī)保記賬費用?；鶞?zhǔn)選擇上，部分地市采用某一病種如急性闌尾炎，部分地市采用特定方式計算出的固定參數(shù)。三是醫(yī)院調(diào)整系數(shù)確定：主要根據(jù)醫(yī)院等級劃分，系數(shù)通過比較主觀的方式確定，各地市醫(yī)院調(diào)整系數(shù)的等級數(shù)量和系數(shù)大小不一。具體如表1所示。

二、按病種分值付費主要特色及優(yōu)缺點

按病種分值付費核心的特色及優(yōu)勢在于：總額控制下的按病種分值付費，醫(yī)療保險基金每年度的支出總額是根據(jù)當(dāng)年基金收入情況提前確定的，確?；鹗罩胶猓行П苊獬?每個病種的分值是提前確定的，病人歸入到某一病種后，無論醫(yī)院提供多少服務(wù)，獲得的分值都是一樣的。在這個機制下，醫(yī)院有動力減少醫(yī)療服務(wù)的提供，積極控制醫(yī)療服務(wù)成本和費用。

相關(guān)文獻和數(shù)據(jù)顯示，江蘇省淮安市2003年實施該政策的第一個季度人均住院費用即下降1800元，2004至2011年次均醫(yī)療費用年均增幅僅2.79%，遠低于同期全國7.6%的增幅。同樣，廣東省中山市2008年度及2009年度的人均住院費用增長率分別為28.1%和26.8%;2010年實施按病種分值付費開始至2017年，人均住院費用增長率大幅下降，分別為6%、15.1%、11%、12.6%、13.2%、14.1%、7.2%、2.2%，遠低于全省18%的平均水平。

按病種分值付費同樣存在其固有的缺陷以及由于方案制定和實施不科學(xué)不合理所導(dǎo)致的問題。固有缺陷方面，按病種分值付費下容易出現(xiàn)掛床住院、輕病住院、分解住院、診斷升級、高套分值以及服務(wù)提供不足等現(xiàn)象，這些問題需要通過相應(yīng)的監(jiān)管和考核措施進行防范。方案制定和實施不科學(xué)不合理包括以下幾點：

其一，分值確定不盡科學(xué)合理。在計算病種分值時，各地通常統(tǒng)計近2～3年各病種在各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)中實際發(fā)生的次均住院費用或次均住院醫(yī)保費用，并除以同一個固定參數(shù)或基準(zhǔn)病種次均費用后得到各病種相應(yīng)的分值。然而，目前的現(xiàn)實情況是病種費用與病種成本之間存在較大程度的背離。這種基于病種費用而非病種成本的分值計算方式，缺乏科學(xué)性合理性。

其二，醫(yī)院調(diào)整系數(shù)不能有效反映成本差異。從醫(yī)院調(diào)整系數(shù)確定的方法來看，目前各地僅僅考慮醫(yī)療機構(gòu)級別，具體確定時還帶有較大的主觀性，不足以充分體現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的成本差異。在醫(yī)療機構(gòu)等級的基礎(chǔ)上，有必要進一步區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)類型（綜合、?？啤⒔虒W(xué)和/或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)、邊遠醫(yī)療機構(gòu)等）、收治患者難易程度（CMI值）等其他多方因素設(shè)置不同的調(diào)整系數(shù)。

三、按病種分值付費與DRGs的比較

2011年北京市部分醫(yī)院的醫(yī)保支付開始應(yīng)用DRG，浙江省金華市、廣西柳州市以及福建三明市、廣東深圳市和新疆維吾爾自治區(qū)也已開展試點工作。與DRGs相比，病種分值結(jié)算有機地將總額控制、點數(shù)法和按病種付費結(jié)合起來，簡化了病種分組方式和降低了數(shù)據(jù)采集復(fù)雜程度，有效緩解了醫(yī)?；鸬膲毫?。比較兩者之間的關(guān)系，具體如表2所示。

總體而言，作為由我國本土自主地、創(chuàng)造性地建立的一種支付方式，按病種分值付費具有鮮明的特色和明顯的優(yōu)點，但目前方案制定和實施仍不盡科學(xué)合理，需要進一步完善。

[基金項目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會科研項目（2018-WJMZ-21，2019-WJMZ-05）]

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（作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510000）

[作者簡介：吳榮海，碩士研究生，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院經(jīng)濟師;通訊作者：向前。]（責(zé)編：賈偉）