解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的途徑

于晨

摘 要：目前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)需求增加，病患由于各種原因不僅局限于在本人居住地就醫(yī)，反而越來(lái)越多地突破地域限制選擇跨市或者跨省就醫(yī)，這對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生改革的前提和重中之重，各省因地制宜已經(jīng)開展了相關(guān)的探索和總結(jié)，其中暴露的問(wèn)題也為其他省市帶來(lái)了啟示，從而推動(dòng)我國(guó)整體基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的進(jìn)程。分析我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算現(xiàn)狀和現(xiàn)存問(wèn)題，進(jìn)而針對(duì)性地從政策制定、經(jīng)辦管理、保障措施及監(jiān)管核查四個(gè)方面提出對(duì)策。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）28-0041-02

一、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀

2014年11月，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)，提出我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2015年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，2016年實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并要求完善跨省異地就醫(yī)人員政策，做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)。2016年，人社部提出異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算“三步走”思路，要求在2016年要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。第一步，要求實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，即解決省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)保起步基本都是縣級(jí)統(tǒng)籌，縣里的參保人到市里就醫(yī)就是異地就醫(yī)。省內(nèi)異地就醫(yī)主要有四種模式：第一種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理模式，第二種模式是定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理模式，第三種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托管理模式，第四種模式是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理模式。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌已基本實(shí)現(xiàn)，這意味著60%以上的異地就醫(yī)問(wèn)題都到解決。第二步，解決省內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題。目前已有30個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個(gè)省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，隨著這一步進(jìn)展，30%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問(wèn)題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應(yīng)最強(qiáng)烈的跨省異地就醫(yī)問(wèn)題。

隨著市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的難點(diǎn)集中在跨省異地就醫(yī)上。在解決這一問(wèn)題上，目前我國(guó)有五種典型的結(jié)算模式：交換平臺(tái)模式、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間異地委托代理模式、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式、辦事處模式、子系統(tǒng)嵌入模式。交換平臺(tái)模式是異地就醫(yī)管理和服務(wù)相對(duì)比較徹底的解決模式，隨異地就醫(yī)結(jié)算的發(fā)展，委托代理、辦事處等模式將會(huì)慢慢淡出[1]。目前，各省自治區(qū)直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫(yī)結(jié)算途徑，海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算走在全國(guó)前列。海南省于2009年在全國(guó)最早啟動(dòng)這項(xiàng)工作，通過(guò)“組建一個(gè)工作班子、出臺(tái)一套規(guī)章制度、建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)”，探索出“地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式。為方便跨省異地就醫(yī)結(jié)算，解決各方信息不能共享的問(wèn)題，海南省建立了統(tǒng)一的信息平臺(tái)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間可以方便地進(jìn)行信息交流和開展異地就醫(yī)結(jié)算。在這個(gè)平臺(tái)上，海南省同時(shí)采用三種異地就醫(yī)結(jié)算模式：一是就醫(yī)地結(jié)算模式，采用就醫(yī)地的《診療項(xiàng)目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施》，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)審核、結(jié)算，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算；二是參保地結(jié)算模式，就醫(yī)信息回傳至參保地，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算；三是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式，由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)行直接結(jié)算。截至2015年底，海南已與全國(guó)17個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的104個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，累計(jì)已有4.27萬(wàn)人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個(gè)省、自治區(qū)簽訂協(xié)議后，合作范圍將擴(kuò)大到全國(guó)25個(gè)省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)），為全國(guó)之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關(guān)合作協(xié)議，這也是更多省市的現(xiàn)狀。

二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算存在的問(wèn)題

1.我國(guó)長(zhǎng)期存在的區(qū)域間、部門間的利益分割難以協(xié)調(diào)，致使推行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的阻力較大。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低、各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致等，已經(jīng)成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)異地聯(lián)動(dòng)的最大障礙。從我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程來(lái)看，沿海及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省市比內(nèi)陸省市進(jìn)展更快更順利，究其原因是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實(shí)行屬地化管理，很容易形成地方利益保護(hù)。各地在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)權(quán)責(zé)的同時(shí)，也帶來(lái)了“藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施”三大目錄不一致的問(wèn)題。這些省市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)保待遇較高，在與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)進(jìn)行跨省醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算中若按就醫(yī)地的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷費(fèi)用會(huì)減少，若按本省的標(biāo)準(zhǔn)其他省市又無(wú)法承受，這就導(dǎo)致各省間相關(guān)工作無(wú)法良好進(jìn)行。省內(nèi)就醫(yī)只不過(guò)是把錢換了方式放在省內(nèi)，而跨省就醫(yī)則是把錢交給了別人。從政府的角度來(lái)說(shuō)，不僅信息系統(tǒng)的建設(shè)需要投入不小的財(cái)力，而且還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資金外流，這使得很多地方都沒(méi)有動(dòng)力去推進(jìn)這一政策。在各地醫(yī)保基金獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫(yī)又偏向于向醫(yī)療水平高的發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，若實(shí)現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，會(huì)對(duì)省醫(yī)?；鹦纬蓻_擊。

2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難。各種跨省異地就醫(yī)結(jié)算模式都是在參保人異地就醫(yī)后由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向參保人先行墊付補(bǔ)償費(fèi)用，之后再定期與參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。由于各地區(qū)都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則籌集醫(yī)保基金，為保證本地區(qū)醫(yī)?；鹌胶鈺?huì)限制異地就醫(yī)，造成參保人異地就醫(yī)困難。另外，參保地社保機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)患者、異地醫(yī)院缺乏有效的溝通機(jī)制，異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、取證難、違規(guī)處理難落實(shí)等原因也不能對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督，很難保障廣大的異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益，同時(shí)容易滋生異地就醫(yī)患者持假票據(jù)報(bào)銷的現(xiàn)象，而社保機(jī)構(gòu)為了核查異常票據(jù)報(bào)銷情況會(huì)浪費(fèi)大量人力物力財(cái)力，給參保人及社保機(jī)構(gòu)都帶來(lái)很大不便。

3.信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。各地衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平差異大，同一地區(qū)不同主體建立信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，這對(duì)地區(qū)之間、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)對(duì)接造成阻礙，異地就醫(yī)信息不能及時(shí)傳遞，審核無(wú)法在線實(shí)施，造成異地就醫(yī)結(jié)算無(wú)法正常開展。

三、解決我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的對(duì)策

1.需建立“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”。建立中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，由國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算中心負(fù)責(zé)省際資金結(jié)算和信息交換，可及時(shí)避免省際間資金交叉往來(lái)，提高運(yùn)行效率。各省應(yīng)積極配合中央層面的異地就醫(yī)管理工作。在中央級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)后，省內(nèi)也應(yīng)盡快設(shè)立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，使得中央層面與省級(jí)做好分工，促進(jìn)協(xié)調(diào)系統(tǒng)的完整性。另外，在國(guó)家級(jí)層面建立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)組與專家組后，各省應(yīng)聽取其提出的政策建議，并做好相應(yīng)的安排，配合好問(wèn)題的解決與促進(jìn)。

2.各省應(yīng)積極對(duì)開展跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作的先進(jìn)省份做好調(diào)研，建立浮動(dòng)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度。我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距很大，如果按相同的比例結(jié)算，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的省份出的資金多，轉(zhuǎn)入的患者也多，醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)多；而醫(yī)療技術(shù)落后的省份則相反。不能忽略各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，否則只會(huì)拖慢拖跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的進(jìn)程。只有健全浮動(dòng)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化制度，完善異地轉(zhuǎn)診制度，才能把跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推動(dòng)起來(lái)。

3.各省各部門應(yīng)做好聯(lián)動(dòng)機(jī)制。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人的醫(yī)學(xué)知識(shí)普及宣傳教育工作，從思想上引導(dǎo)群眾的合理就醫(yī)。人社部門應(yīng)積極完善醫(yī)保政策，從法律的角度上為患者異地就醫(yī)做好基礎(chǔ)工作。而財(cái)政部門也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的結(jié)算政策，做好財(cái)務(wù)票據(jù)的監(jiān)督和管理工作。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各政策和規(guī)定，為山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作做出積極努力。

4.進(jìn)一步提升信息化管理能力。在建立和完善醫(yī)保基金管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，加大資金投入，利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算項(xiàng)目。進(jìn)一步完善醫(yī)保異地就醫(yī)身份核查制度，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)做好數(shù)據(jù)的傳輸及信息的交換。設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢系統(tǒng)，在給予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本信息的權(quán)限的基礎(chǔ)上，給參保人員提供就醫(yī)情況核實(shí)的便利。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王虎峰，元瑾.醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算五大模式[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2014，（20）：67-69.

[責(zé)任編輯 吳高君]