基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付能力淺析

金宗英+張淑俠

摘要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)立的基本功能是支付功能，在參保人員就醫(yī)時(shí)輔助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)保個(gè)人賬戶的支付能力從總體上看沒能達(dá)到既定目的。從拓寬使用范圍，賦予個(gè)人賬戶新功能等四方面探索提高醫(yī)保個(gè)人賬戶支付能力的方法，

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；支付能力

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶只為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人設(shè)立，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則沒有設(shè)立個(gè)人賬戶。醫(yī)保個(gè)人賬戶有兩個(gè)主要功能：其一，儲(chǔ)蓄積累功能。其二，支付功能。支付功能是指，個(gè)人賬戶通常被用來支付參保人的特定醫(yī)療費(fèi)用，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用：定點(diǎn)零售藥店的購藥支出：定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

支付功能是醫(yī)保個(gè)人賬戶最基礎(chǔ)也是最根本的功能，目前醫(yī)保個(gè)人賬戶能否在實(shí)際診療活動(dòng)發(fā)生時(shí)最大限度的利用其特有的支付能力來輔助統(tǒng)籌基金為參保人員治療疾病提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，通過以下幾方面顯現(xiàn)。

一、醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍較窄

醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍主要包括兩個(gè)方面：支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用，支付購買定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品的費(fèi)用，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”執(zhí)行，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人賬戶使用范圍嚴(yán)格遵守醫(yī)保“三目”的規(guī)定，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)超出規(guī)定的費(fèi)用：嚴(yán)禁持他人醫(yī)保卡就醫(yī)取藥，甚至親屬之間互相使用醫(yī)保卡也是不可以的，在患者就醫(yī)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店須認(rèn)真核實(shí)就診患者身份與醫(yī)保卡是否相符，發(fā)現(xiàn)有冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)的行為，立即對(duì)患者、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)厲懲處。

二、個(gè)人賬戶積累難以滿足藥品診療費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和所在單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成。在持醫(yī)保卡就醫(yī)時(shí)，普通門診患者和門診特殊病患者都可以使用個(gè)人賬戶。我國人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2014年，我國醫(yī)保個(gè)人賬戶累積金額達(dá)3913億元，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)28296萬人，個(gè)人賬戶平均累積額為1382 88元。根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《2014年1-11月全國二級(jí)以上公立醫(yī)院病人費(fèi)用情況》，從全國數(shù)據(jù)上看，次均門診費(fèi)用方面：全國三級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為267.9元：二級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為176.3元。人均住院費(fèi)用：全國三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為12136.5元，二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為5171.5元。在患者門診就醫(yī)時(shí)個(gè)人賬戶可以充分發(fā)揮作用，而在住院時(shí)最多可以支付11.39%的住院費(fèi)。從地方數(shù)據(jù)上看，以天津市為例，按照天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定，門診特殊病人的起醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)是1300元，個(gè)人賬戶只夠付到起付線水平，一盒普通的降糖西藥阿卡波糖片（糖尿病門特西藥）需74元，可以服用一周左右，之后的診療藥品費(fèi)用都需要社保統(tǒng)籌支付?？梢妭€(gè)人賬戶在慢性病治療和住院方面發(fā)揮的作用非常有限。

三、醫(yī)保個(gè)人賬戶年齡分布不均衡

根據(jù)2016年1月1日至2016年4月30日我院門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，前來我院就診的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者人數(shù)為6467人，個(gè)人賬戶平均累計(jì)額按照年齡分布如下表1所示：

個(gè)人賬戶累計(jì)額按照年齡比較，29周歲以下人群由于剛參加工作不久，個(gè)人賬戶積累少：30-49周歲的人群工作年限長(zhǎng)，身體素質(zhì)尚處于平穩(wěn)狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生方面消費(fèi)需求相比老年人較少，個(gè)人賬戶積累較多。人體健康狀況規(guī)律呈現(xiàn)拋物線的走勢(shì)，所以從大概50周歲之后，尋醫(yī)就診的頻次在增加，用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的費(fèi)用頻繁，個(gè)人賬戶就會(huì)相應(yīng)減少。個(gè)人賬戶積累額按照年齡分析整體呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生需求更多的老年人積累額卻是最少，而青壯中年人醫(yī)療衛(wèi)生需求相對(duì)較少的群體積累額較多。

四、提高醫(yī)保個(gè)人賬戶支付能力的對(duì)策

（一）逐步拓寬醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍

增加“三大目錄”醫(yī)保支付藥品種類和診療項(xiàng)目。醫(yī)?！叭竽夸洝敝械摹皣帨?zhǔn)字”藥品，分為甲類和乙類兩種，而“丙類”藥品并沒有收入醫(yī)保目錄，即不在醫(yī)保報(bào)銷的范圍內(nèi)，無法使用個(gè)人賬戶購買。丙類藥品多為保健藥品、新出的藥品，也包括一些常用藥，如眼藥水、跌打損傷藥酒、藥膏、維生素片、止痛片等，常用丙類藥品的價(jià)格便宜，市場(chǎng)剛性需求較大，而保健品價(jià)格高，屬于市場(chǎng)彈性需求。醫(yī)保個(gè)人賬戶可以在“三大目錄”基礎(chǔ)上逐步涵蓋某些丙類常用藥品，充分利用各年齡段閑置的個(gè)人賬戶，以求滿足市場(chǎng)合理需求，優(yōu)化配置醫(yī)療藥品資源。

在醫(yī)?！叭竽夸洝敝胁挥鑸?bào)銷的診療項(xiàng)目也可適當(dāng)增加，如各類器官或組織移植的器官源或組織源等重大疾病，此類疾病給普通家庭帶來重大經(jīng)濟(jì)損失，利用個(gè)人賬戶支付功能，緩解此類疾病患者沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力是非常必要的。

（二）將個(gè)人賬戶發(fā)展完善成為健康賬戶

我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是在參保人員生病就醫(yī)時(shí)分?jǐn)傖t(yī)療藥品費(fèi)用，而對(duì)參保人在預(yù)防疾病，保障健康，病后康復(fù)等“防未病”、強(qiáng)體質(zhì)方面并沒有發(fā)揮過多的作用。

1.允許參保職工利用個(gè)人賬戶夠買商業(yè)健康險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康險(xiǎn)引入風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，將起付線以下和封頂線以上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)的部分予以支付。實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制使得消費(fèi)者（患者）部分承擔(dān)了經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了醫(yī)療需求的價(jià)格彈性，因此降低患者過度消費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)的傾向，讓年輕一代的參保職工充分利用閑置的個(gè)人賬戶資金，為他們的未來健康保駕護(hù)航。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)對(duì)于困難企業(yè)來說負(fù)擔(dān)較重，由于此類保險(xiǎn)沒有強(qiáng)制性，有些單位和個(gè)人就沒有享受這項(xiàng)保險(xiǎn)待遇，用個(gè)人賬戶購買大額醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高職工自我保障積極性，發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付其醫(yī)療費(fèi)用，減輕病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.允許參保職工利用個(gè)人賬戶進(jìn)行更多原自費(fèi)項(xiàng)目的體檢。職工健康體檢作為用人單位的一項(xiàng)福利政策，所做的都是最基本的項(xiàng)目檢查，如果職工個(gè)人想進(jìn)行深度檢查，費(fèi)用則需自己承擔(dān)，此時(shí)可以使用個(gè)人賬戶支付補(bǔ)充體檢費(fèi)用，無論是已退休人員還是年輕人，能夠有效快速檢測(cè)出身體健康狀況，而無需擔(dān)心體檢項(xiàng)目是否能被社保報(bào)銷。

3.允許參保職工在病愈后、手術(shù)后的康復(fù)治療時(shí)期使用個(gè)人賬戶支付費(fèi)用?？祻?fù)包括三方面：肢體康復(fù)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、言語訓(xùn)練，這是費(fèi)事費(fèi)力費(fèi)金錢的漫長(zhǎng)過程，高額的康復(fù)費(fèi)用使普通家庭入不敷出，將個(gè)人賬戶用于支付康復(fù)費(fèi)用，不僅能夠充分利用積累資金，不至于造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，更能夠緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）增強(qiáng)個(gè)人賬戶在家庭成員內(nèi)部之間的代際互助共濟(jì)

參保人員持醫(yī)?？ň驮\，按照社保規(guī)定，禁止持他人醫(yī)?？ň驮\，甚至家庭成員內(nèi)部之間互相使用醫(yī)?？ㄒ彩潜灰暈檫`規(guī)。從家庭內(nèi)部范圍來看，正常情況下，青年人身體素質(zhì)強(qiáng)，患病幾率較老年人低，或者身體健康的老年人用到醫(yī)?？ǖ拇螖?shù)也是有限?，F(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定難以使醫(yī)保資源在家庭成員內(nèi)部之間進(jìn)行調(diào)劑使用，所以，可以在能證明使用者和被使用者身份關(guān)系的基礎(chǔ)上，家庭成員內(nèi)部之間互相使用醫(yī)?？▋?nèi)的個(gè)人賬戶資金，以確保醫(yī)療費(fèi)用均衡合理調(diào)配使用。在醫(yī)?？ǔ钟姓哌^世后，其卡內(nèi)存蓄的個(gè)人賬戶余額可以被有繼承權(quán)的家庭成員繼續(xù)使用，避免資源浪費(fèi)。

（四）根據(jù)職工工資基數(shù)的上漲水平適度提高個(gè)人賬戶繳納比例

天津市人力資源和社會(huì)保障局公布的數(shù)據(jù)顯示，2013年度全市職工月平均工資為4260元，2014年度全市職工月平均工資為4686元，環(huán)比增長(zhǎng)10%，而職工個(gè)人還是按照月工資基數(shù)的2%繳費(fèi)比例，所在用人單位還是職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)或者上一年本市職工月平均工資的比例，根據(jù)年齡段的不同繳費(fèi)比例計(jì)入個(gè)人賬戶?？梢妭€(gè)人賬戶積累額未能體現(xiàn)職工工資上漲水平，個(gè)人賬戶繳納比例沒有一個(gè)彈性上漲機(jī)制，這是造成個(gè)人賬戶積累額不足以滿足醫(yī)療藥品費(fèi)用的根本原因。因此，應(yīng)當(dāng)使個(gè)人賬戶繳存比例更加靈活，隨著職工工資水平的不斷上漲，適度提高個(gè)人賬戶繳納比例。