基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的幾點(diǎn)思考

李燕珍

摘要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度其中一個(gè)重要的方面，覆蓋面越來(lái)越廣。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充被更多的人們所重視，市場(chǎng)不斷擴(kuò)大，它們的完善與否，關(guān)系到人們對(duì)生活滿意度的高低，是社會(huì)公平的體現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；融合發(fā)展；思考

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)6.95億，同比增長(zhǎng)5.7%，同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也逐漸被接受，在我國(guó)有28.3%的城市居民將商業(yè)保險(xiǎn)列為首選，有36.7%的消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，有57.3%的消費(fèi)者認(rèn)為在參加社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)之外，還應(yīng)再購(gòu)買一些商業(yè)保險(xiǎn)。筆者結(jié)合工作實(shí)際，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展提出幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)與思考。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的重要性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是屬于社會(huì)保障制度的范疇。是通過(guò)立法的形式來(lái)強(qiáng)制實(shí)施的。費(fèi)用由國(guó)家和個(gè)人共同承擔(dān)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)一管理。這種保險(xiǎn)屬于社會(huì)福利事業(yè)，當(dāng)所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時(shí)，國(guó)家給予一定范圍內(nèi)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司來(lái)運(yùn)作經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種。它屬于健康保險(xiǎn)范疇，是由保險(xiǎn)人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來(lái)實(shí)現(xiàn)的一種商業(yè)行為，保險(xiǎn)公司可以從中盈利。盡管這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上、實(shí)施方式上、保障水平和保費(fèi)負(fù)擔(dān)方式等不同，但兩者都是通過(guò)建立保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。

醫(yī)療保險(xiǎn)包括國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由保險(xiǎn)公司運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充，兩種保險(xiǎn)有著明顯的區(qū)別，又有著客觀的聯(lián)系。如果能把兩種保險(xiǎn)相互整合，就能使人們?cè)谏』蛘呤艿揭馔鈧r(shí)，降低風(fēng)險(xiǎn)。想達(dá)到這個(gè)目的，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效結(jié)合，才能收到相互促進(jìn)的良好效果。

“低水平、廣覆蓋”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上解決了參保職工的基本醫(yī)療保障，但無(wú)法滿足更高層次的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就如同汽車中的交通強(qiáng)制保險(xiǎn)，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎(chǔ)的保障。而起付線和封頂線之外的各種費(fèi)用，基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)是不予支持的。但重大疾病的發(fā)生，卻是客觀存在的，而巨額醫(yī)療費(fèi)用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就有了自身的存在價(jià)值，對(duì)于特殊情況，起到很好的完善和補(bǔ)充的作用。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展中存在的問(wèn)題及原因

1.參保覆蓋面的問(wèn)題

國(guó)家城鎮(zhèn)醫(yī)療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當(dāng)。雖然說(shuō)是強(qiáng)制，但仍有一些企業(yè)負(fù)債累累，交納不了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，所屬職工不享受醫(yī)保。非公經(jīng)濟(jì)組織人員流動(dòng)性大，參保意識(shí)淡薄，有病參保、無(wú)病斷保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的原因主要在于：一是部分城鎮(zhèn)居民外出務(wù)工，人戶分離，無(wú)法聯(lián)系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農(nóng)村，人卻長(zhǎng)期生活在城市，重復(fù)登記人口信息問(wèn)題嚴(yán)重，登記數(shù)量多，繳納數(shù)量少。二是部分城鎮(zhèn)居民認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策沒(méi)有新農(nóng)合政策優(yōu)惠，得到的實(shí)惠少，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部分的城鎮(zhèn)居民寧可參加新農(nóng)合也不愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.基層醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，醫(yī)療技術(shù)落后

一些基層公立醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療技術(shù)滯后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現(xiàn)象依然嚴(yán)重。過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的不規(guī)范，致使基層醫(yī)保全年有近50%的醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，大大增加了管理的難度和基金成本。

3.醫(yī)保辦理和管理水平有待提高

目前群眾在醫(yī)保報(bào)銷上，普遍反映手續(xù)非常繁瑣。住院報(bào)銷很多還依靠手工結(jié)算，效率較代。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店數(shù)據(jù)不能共享，什么藥能報(bào)銷，什么藥不能報(bào)銷。群眾不太明確，給群眾帶來(lái)很多不便，影響醫(yī)保的信譽(yù)。而醫(yī)管專業(yè)人才缺乏也體現(xiàn)的較明顯。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的幾點(diǎn)思考

1.完善改革措施，著力提升基本醫(yī)療保障水平

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種福利制度。應(yīng)該從群眾的受益角度去設(shè)定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實(shí)惠。在醫(yī)療保護(hù)范圍上，大病也可保，常見病，多發(fā)病也能預(yù)防和治療。醫(yī)療保險(xiǎn)承載著社會(huì)的穩(wěn)定，人民的健康水平和幸福指數(shù)。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理水平。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層社會(huì)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng)；繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過(guò)宣傳商業(yè)保險(xiǎn)的存在價(jià)值，讓人們消除對(duì)商業(yè)險(xiǎn)在誠(chéng)信層面的顧慮，慢慢接受。

3.加強(qiáng)基金管理，確?；鸢踩咝н\(yùn)行

建立健全基金年度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和年度審計(jì)制度；建立公開透明的醫(yī)?；鹦畔⒐竞屯▓?bào)機(jī)制；嚴(yán)格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會(huì)醫(yī)療福利。逐步形成統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，最終實(shí)現(xiàn)高效的社會(huì)保險(xiǎn)管理。

4.發(fā)展探索“全民醫(yī)?！毙麦w制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理一體化

通過(guò)統(tǒng)一數(shù)據(jù)源，統(tǒng)一的檔案管理，統(tǒng)一的窗口服務(wù)。樹立醫(yī)保品牌。避免重復(fù)參保，重復(fù)補(bǔ)貼，降低服務(wù)成本。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種醫(yī)保制度的互相鏈接。利用自身的精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)基金支付進(jìn)行管理與控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo)，并依靠保險(xiǎn)精算人才和醫(yī)學(xué)專業(yè)人才積極開發(fā)設(shè)計(jì)出適銷對(duì)路的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，以適應(yīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的更高需求。

總之，積極推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是必要的，而大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保障也極其重要。它能夠解決當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在超前和過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的問(wèn)題，也能使群眾面對(duì)突發(fā)意外時(shí)，能夠得到有力支撐。讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)所結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人群提供基礎(chǔ)的服務(wù)。而商業(yè)保險(xiǎn)把健康納入一種新的投資范圍，同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也為國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供了數(shù)目可觀的基金數(shù)額。