PDCA循環(huán)在規(guī)培醫(yī)師的感控分層管理中的應(yīng)用

林婷 劉昌 曲凱

[摘 要] 在公共衛(wèi)生突發(fā)事件中，由于感控措施和個(gè)人防護(hù)不到位等多種因素，可能會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員的大量感染。在疫情中，醫(yī)務(wù)人員既是容易被感染的人群，又是醫(yī)院感染中的重要傳播鏈。規(guī)培醫(yī)師在醫(yī)院的日常診療工作中扮演重要角色，但他們又是感控基礎(chǔ)知識(shí)和感控意識(shí)較為薄弱的人群，具有較高的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步做好規(guī)培醫(yī)師感控工作，外科ICU在原基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)管理做出了更進(jìn)一步的改進(jìn)，并取得了較好效果。

[關(guān)鍵詞] 公共衛(wèi)生事件;PDCA;感控;規(guī)培醫(yī)師

[基金項(xiàng)目] 2019年度西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目“基于Mini-CEX和DOPS評(píng)分的外科重癥規(guī)培綜合考核管理及評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立”（JG2019317）

[作者簡(jiǎn)介] 林 婷（1986—），女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU副主任醫(yī)師，主要從事外科危重癥圍手術(shù)期臨床研究;曲 凱（1986—），男，山東聊城人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科副研究員（通信作者），主要從事肝臟腫瘤新型分子標(biāo)志物篩選、鑒定及機(jī)制研究。

[中圖分類號(hào)] G642.4? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2021）15-0043-04? [收稿日期] 2020-11-24

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生突發(fā)事件的危險(xiǎn)場(chǎng)所，職業(yè)暴露加劇了醫(yī)護(hù)人員感染的可能性，尤其是在疫情暴發(fā)地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員情況更為嚴(yán)重[1，2]。以新冠肺炎疫情為例，在我國疫情發(fā)展的早期，由于對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)，防護(hù)意識(shí)及防護(hù)物資不夠，導(dǎo)致早期的新冠肺炎病毒在醫(yī)院內(nèi)交叉感染的形勢(shì)嚴(yán)峻，超過3000名的醫(yī)護(hù)人員被感染，其中40%在醫(yī)院內(nèi)。同樣的，在2003年的SARS疫情中，醫(yī)護(hù)人員傷亡嚴(yán)重。在疫情的傳播中，醫(yī)務(wù)人員既是容易被感染的人群，又是醫(yī)院感染中的重要傳播鏈[3]。

外科ICU收治的多為膿毒癥、圍手術(shù)期器官功能障礙及器官移植患者，患者病情危重，抵抗力較差，加上各種侵入性監(jiān)測(cè)的實(shí)施及介入治療等，使得外科ICU患者感染的概率較高。而在當(dāng)前新冠肺炎等急性呼吸道傳染病流行的基礎(chǔ)上，外科ICU醫(yī)護(hù)人員在對(duì)疾病未知和已知條件下，均需承擔(dān)危重癥患者的收治，包括有創(chuàng)呼吸機(jī)、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和體外膜肺氧合（ECMO）等特殊治療，而這些操作和治療均會(huì)帶來大量的氣溶膠，使得感染風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[4]。因此，外科ICU的感控工作一直是重中之重。新冠肺炎疫情中暴露出同樣的問題，在疫情早期武漢同一個(gè)醫(yī)院不同科室的感染概率差距很大，比如感染科、呼吸科、ICU在平時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)做得比較好，感染人數(shù)就相對(duì)較少，但有些科室，比如神經(jīng)內(nèi)（外）科、普外科等平時(shí)可能不太注重標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，感染人數(shù)就相對(duì)較多。而在疫情后期，提高防護(hù)措施及感控意識(shí)后，醫(yī)務(wù)人員感染人數(shù)大幅度下降。因此，疫情前后期院感人數(shù)的變化給我們帶來了如下提示：平日里感控意識(shí)的缺乏、行為不規(guī)范、缺乏對(duì)新發(fā)傳染病的敏感性，均會(huì)造成在公共衛(wèi)生突發(fā)事件中院感的暴發(fā)，給醫(yī)務(wù)人員、患者、社會(huì)安全帶來了威脅。

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，已在全國范圍內(nèi)全面開展，我院作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其中外科ICU是外科系統(tǒng)住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)的科室。規(guī)培人員流動(dòng)性較大，且目前學(xué)校醫(yī)學(xué)教育中未開設(shè)專門的醫(yī)院感染管理課程，規(guī)培醫(yī)師在進(jìn)入臨床工作前未接受規(guī)范的醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院及科室內(nèi)部感控相關(guān)規(guī)章制度不能有效執(zhí)行，并且規(guī)培期間注意力及關(guān)注重點(diǎn)多放在臨床理論和操作知識(shí)的學(xué)習(xí)上，對(duì)醫(yī)院感染概念模糊，感染防控意識(shí)淡薄，尤其是缺乏基礎(chǔ)的手衛(wèi)生及自我防護(hù)意識(shí)。有研究顯示醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的知曉率低，平均為41.06%;對(duì)消毒滅菌定義的知曉率平均為62.80%;對(duì)標(biāo)準(zhǔn)隔離預(yù)防概念的知曉率僅平均為29.95%;對(duì)職業(yè)暴露處置程序的知曉率平均為31.40%;醫(yī)療廢物概念及其分類的知曉率平均為37.68%;六步洗手的知曉率平均為43.48%。在進(jìn)入臨床工作后，這部分人群面臨較高的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，并有可能成為院內(nèi)感染重要的傳播源。醫(yī)院作為感染高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如何在公共衛(wèi)生突發(fā)事件發(fā)生的情況下做好規(guī)培醫(yī)師的感控培訓(xùn)管理工作顯得尤為重要。為進(jìn)一步做好規(guī)培醫(yī)師感控培訓(xùn)管理工作，外科ICU在原有基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理做出更進(jìn)一步的改進(jìn)[5]。

PDCA循環(huán)理念是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理方法[6]，在質(zhì)量管理活動(dòng)中，要求各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃（Plan）、計(jì)劃實(shí)施（Do）、檢查實(shí)施效果（Check）、根據(jù)結(jié)果提出改進(jìn)計(jì)劃（Action）的順序，不斷監(jiān)察是否達(dá)到預(yù)期效果，以便及時(shí)調(diào)整，確保改進(jìn)措施的合理性及效應(yīng)性[7]。研究顯示，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于院內(nèi)感染控制工作中，有助于院感控制工作質(zhì)量不斷螺旋式的上升改進(jìn)?，F(xiàn)階段，新冠肺炎疫情已進(jìn)入常態(tài)化管控模式。以新冠肺炎疫情為例，介紹我院外科ICU在重大公共衛(wèi)生事件背景下，PDCA循環(huán)在規(guī)培醫(yī)師感控分層管理中的應(yīng)用。

一、計(jì)劃階段

在PDCA循環(huán)的計(jì)劃階段中，通過臨床觀察及問卷調(diào)查明確在新入外科ICU的規(guī)培醫(yī)師中存在的感控相關(guān)問題，對(duì)存在問題進(jìn)行分析，根據(jù)存在問題由感控管理組制定相應(yīng)改進(jìn)措施和計(jì)劃，建立完善的督查機(jī)制，明確感控達(dá)成情況及目標(biāo)。

二、實(shí)施階段

（一）環(huán)境改造與熟悉

“三區(qū)兩通道”是傳染病負(fù)壓隔離病房的基本要求，但危重癥患者需要入住ICU，而在本次疫情中暴露出來的問題包括：多數(shù)醫(yī)院傳染科缺乏具備基本設(shè)施的ICU病房，負(fù)壓ICU病房就更加難以保證;缺乏收治合并外科危重癥的新冠肺炎患者的ICU病房。

為保障外科ICU收治危重癥新冠肺炎患者的需求并避免醫(yī)護(hù)人員交叉感染，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了環(huán)境改造，完成了三區(qū)兩通道的分區(qū)，并對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)快速改造，建立了“全負(fù)壓隔離病房”，并在此基礎(chǔ)上引入目視化管理理念，在不同區(qū)域予以標(biāo)識(shí)、張貼流程示意圖，以最簡(jiǎn)單快捷的方法傳遞、接收信息。改造的目的是為了做到平（平常）戰(zhàn)（應(yīng)急）結(jié)合、功能設(shè)置合理、流程科學(xué)，兼顧經(jīng)濟(jì)合理，并實(shí)現(xiàn)有效防止傳染病的傳播。

規(guī)培醫(yī)師在進(jìn)入外科ICU后，首先需要熟悉環(huán)境，明確病房的設(shè)置概況;其次明確疫情狀態(tài)及平常狀態(tài)下的出入室流程，明確疫情狀態(tài)下清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)三區(qū)的劃分，以及醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道的劃分，明確不同分區(qū)的職能，如收治可疑傳染性疾病患者時(shí)在不同區(qū)域的防護(hù)措施等[8-10 ];再次是根據(jù)制定的新冠肺炎疫情管理預(yù)案來進(jìn)行模擬場(chǎng)景訓(xùn)練。通過演練，熟悉掌握新冠肺炎疑似及確診病例收治流程和診治規(guī)范，從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，從而提出解決方案。

（二）理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)

規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入臨床工作前，由感控小組與教學(xué)秘書根據(jù)疫情防控形勢(shì)和工作需要，科學(xué)制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)。

1.明確院內(nèi)感染不良后果，建立良好的職業(yè)道德規(guī)范。邀請(qǐng)感控科負(fù)責(zé)人進(jìn)行崗前培訓(xùn)，通過一個(gè)個(gè)觸目驚心的實(shí)際案例來教育規(guī)培醫(yī)師，使其領(lǐng)悟到感控的重要性，明確感控與醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、個(gè)人安全息息相關(guān)。同時(shí)，感控是否做到位和個(gè)人修為、職業(yè)道德素養(yǎng)存在很大關(guān)系。通過感控培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的思想道德建設(shè)，強(qiáng)調(diào)責(zé)任心，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，使其轉(zhuǎn)變思想觀念，從“要我感控”變?yōu)椤拔乙锌亍?，明確個(gè)人行為規(guī)范在感控環(huán)節(jié)中的重要性，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生在公共衛(wèi)生突發(fā)事件中的責(zé)任、使命與擔(dān)當(dāng)。

2.關(guān)注院感防控重要環(huán)節(jié)，明確院感原因。明確院感的定義及醫(yī)院感染發(fā)生的三個(gè)環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑、易感宿主。針對(duì)院感傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，包括手衛(wèi)生規(guī)范、抗生素的合理應(yīng)用、不同感染類型患者的隔離措施（接觸性隔離、呼吸道隔離、保護(hù)性隔離）的實(shí)施、醫(yī)療垃圾的處置方式原則等。

3.避免職業(yè)暴露。明確職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素，尤其是在發(fā)生公共衛(wèi)生突發(fā)事件的背景下，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和安全操作是避免職業(yè)暴露醫(yī)院感染的基本保證，診療操作前明確自身免疫狀況和暴露源感染情況，并有針對(duì)性地采取及時(shí)、有效的防護(hù)措施，這是避免職業(yè)暴露和銳器損傷的主要基礎(chǔ)，防護(hù)重點(diǎn)是避免與患者或攜帶者的血液、體液等直接接觸。我們只有保護(hù)好自己，才能更好地去服務(wù)病人。

4.強(qiáng)化崗前技能培訓(xùn)。進(jìn)行基本的七步洗手法、穿脫隔離衣、微生物標(biāo)本的留取、院感的上報(bào)、外科操作（如傷口換藥、切開縫合、清創(chuàng)）及有創(chuàng)操作（如深靜脈置管、動(dòng)脈置管、氣管插管）等醫(yī)療操作的無菌防護(hù)規(guī)范和醫(yī)療廢物的處置等基本技能的培訓(xùn)。在疫情常態(tài)化防控背景下，除了進(jìn)行前述三區(qū)兩通道的環(huán)境熟悉走位外，還要進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)不同區(qū)域防護(hù)等級(jí)、防護(hù)用具穿脫流程等。

通過理論和操作培訓(xùn)，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員醫(yī)院感染防控意識(shí)、規(guī)范醫(yī)院感染的防控措施，達(dá)到理論與實(shí)踐的有效融合[ 11 ]。

三、檢查階段

（一）建立校院科三級(jí)感控管理培訓(xùn)督查機(jī)制

以新冠肺炎疫情為例，2020年2月24日教育部要求教育系統(tǒng)疫情防控工作要做到“精準(zhǔn)到縣、精準(zhǔn)到校、精準(zhǔn)到人、精準(zhǔn)到事”，校級(jí)層面由西安交通大學(xué)組織富有臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生防疫經(jīng)驗(yàn)的一線醫(yī)生、教師，在國家衛(wèi)監(jiān)委新冠肺炎防治指南的基礎(chǔ)上編寫了《新冠肺炎校園防護(hù)手冊(cè)》，增強(qiáng)廣大高校師生對(duì)新冠肺炎病毒的了解，從而提高個(gè)人防護(hù)能力，降低新冠肺炎病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。由教學(xué)院長(zhǎng)、感控科、教學(xué)部規(guī)培辦共同構(gòu)成院級(jí)層面管理小組?？剖覂?nèi)部成立由科主任及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的感控小組，指定一名本院醫(yī)生為感控醫(yī)生，和每個(gè)醫(yī)療組組長(zhǎng)共同作為醫(yī)療組感控督導(dǎo)培訓(xùn)人員，護(hù)理每一個(gè)班次指定一名高年資護(hù)士作為感控崗位責(zé)任人，這些人員共同構(gòu)成感控小組。通過校院科三級(jí)感控構(gòu)架，形成有效的協(xié)調(diào)、管理、反饋、應(yīng)對(duì)機(jī)制。

（二）具體分工

所有規(guī)培學(xué)員通過企業(yè)微信、騰訊會(huì)議等平臺(tái)，接受教學(xué)部規(guī)培辦在院級(jí)層面開展的新冠肺炎病毒專項(xiàng)在線培訓(xùn)，包括：發(fā)熱門診、預(yù)檢分診及個(gè)人防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)視頻、新冠肺炎病毒感染的診療方案等，以及感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括：醫(yī)療廢棄物處理流程、血源性職業(yè)暴露與安全防護(hù)。通過企業(yè)微信平臺(tái)的理論培訓(xùn)課程獲取培訓(xùn)證書，由科室層面對(duì)理論及實(shí)踐技能進(jìn)行考核，教學(xué)部和感控科的相關(guān)負(fù)責(zé)人每周到各臨床輪轉(zhuǎn)科室對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行走訪，及時(shí)與所在專業(yè)基地和培訓(xùn)科室保持聯(lián)系，根據(jù)考核情況及時(shí)了解規(guī)培學(xué)員個(gè)人防護(hù)及感控知識(shí)的掌握狀態(tài)，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。

科室層面由組長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及本科室實(shí)際情況制定各項(xiàng)工作流程及消毒隔離管理措施，并統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一流程。小組成員定期參與院內(nèi)感染知識(shí)及文件的學(xué)習(xí)，組織內(nèi)部成員學(xué)習(xí)感染業(yè)務(wù)知識(shí)，制訂理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)計(jì)劃，利用制定的標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)考核，未按要求參加培訓(xùn)或考核不達(dá)標(biāo)者，一律不得進(jìn)入臨床崗位，直至考核合格方可上崗。上崗后每班次負(fù)責(zé)人擔(dān)任“感控觀察員”對(duì)每個(gè)崗位進(jìn)行督查，確保對(duì)每一個(gè)工作流程、每一項(xiàng)操作、每一個(gè)崗位、每一個(gè)人的防護(hù)，進(jìn)行檢查、指導(dǎo)與糾錯(cuò)。每周科室例會(huì)進(jìn)行存在問題的通報(bào)，包括手衛(wèi)生執(zhí)行情況、無菌操作原則、醫(yī)療廢物處理情況、接觸多重耐藥患者前后的防護(hù)原則、隔離衣的穿脫、飛沫傳播患者的個(gè)人防護(hù)、院感數(shù)據(jù)上報(bào)情況等，匯報(bào)本科室院感數(shù)據(jù)，包括三管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)務(wù)人員手部帶菌情況、空氣培養(yǎng)結(jié)果等，對(duì)存在的問題進(jìn)行討論并尋求改進(jìn)措施，積極向醫(yī)院感染管理部門及教學(xué)管理部門進(jìn)行反饋，從各個(gè)環(huán)節(jié)入手做好宣傳教育，全面加強(qiáng)我院規(guī)培學(xué)員的安全防護(hù)。

四、發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)階段

雖然經(jīng)過了前期培訓(xùn)，但在臨床實(shí)際工作中仍然存在不少問題，例如：手衛(wèi)生依從性差、洗手時(shí)間不夠、以佩戴手套代替手衛(wèi)生、無菌操作觀念欠缺、自我防護(hù)意識(shí)薄弱、醫(yī)用垃圾的處理不合規(guī)、穿脫隔離衣錯(cuò)誤等。針對(duì)以上問題，本科室感控醫(yī)生、感控護(hù)士、醫(yī)療組長(zhǎng)開展小組會(huì)議，對(duì)問題進(jìn)行分析并尋找原因，不斷整改、修改方案，并制訂新的計(jì)劃，循環(huán)反復(fù)。經(jīng)過PDCA循環(huán)管理模式，在入科第二周，規(guī)培醫(yī)師感控意識(shí)及個(gè)人防護(hù)工作中的上述情況得到了很大程度的改善。

五、結(jié)語

醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染不僅影響就診患者和醫(yī)護(hù)人員的生命健康安全，而且也為社區(qū)傳播傳染病乃至造成突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了機(jī)會(huì)[1]。目前新冠肺炎疫情在我國已基本得到控制，但防治傳染病及院內(nèi)感染仍有很長(zhǎng)的路要走，無論從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，感控及個(gè)人防護(hù)的教育培訓(xùn)工作均具有重要意義，只有夯實(shí)傳染病和感控基礎(chǔ)知識(shí)，做好規(guī)范的崗前培訓(xùn)，建立完善的考核機(jī)制，達(dá)到理論與實(shí)踐的有效融合，才能最大限度地降低傳染病給醫(yī)務(wù)人員帶來的職業(yè)傷害，才能有效避免醫(yī)務(wù)人員成為院感傳播鏈的環(huán)節(jié)，達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全及公共衛(wèi)生安全的目的，更好地服務(wù)于健康中國建設(shè)。

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Application of PDCA Cycle in the Hierarchical Management of Infection Control for

Training Physicians

LIN Tinga， LIU Changa，b， QU Kaib

（a. Department of Surgical Intensive Care Unit， b. Department of Hepatobiliary Surgery， First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710061， China）

Abstract： In public health emergencies， due to a variety of factors such as infection control measures and inadequate personal protection， a large number of medical staff may be infected. In the spread of the epidemic， medical staff are not only easily infected but also an important chain in nosocomial infection. Training physicians play an important role in the daily diagnosis and treatment of hospitals， but they are the people with weak basic knowledge and consciousness of infection control， and have a high risk of nosocomial infection. In order to further improve the infection control of training physicians， the surgical ICU made further improvement by applying PDCA cycle management， and has achieved good results.

Key words： public health emergency; PDCA; infection control; training physician