鏡像療法治療面肌痙攣 40例療效觀察

沈海濤，李小亮，趙旭

作者單位：華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000

面肌痙攣是一種面部肌肉不自主痙攣為特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)功能異常。痙攣一般起于眼輪匝肌，逐漸擴(kuò)散影響到面神經(jīng)支配的同側(cè)肌肉。雖然面肌痙攣的癥狀不會(huì)讓人有明顯不適感，但由于其病程長(zhǎng)，幾乎不會(huì)自愈，而且時(shí)間越久，對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響越大。雖然目前治療面肌痙攣的主要療法為肉毒毒素注射與微血管減壓，但肉毒毒素注射有治療成本較高和在一定時(shí)期內(nèi)需要重復(fù)治療的缺點(diǎn)［1］。微血管減壓術(shù)后面癱的發(fā)生率較高［2］。而且手術(shù)治療存在“延遲治愈現(xiàn)象”，也有一定的復(fù)發(fā)率，需要二次手術(shù)，手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥都高于首次手術(shù)［3］。有 50% 的人會(huì)嘗試補(bǔ)充療法，如針灸和按摩［4］。鏡像療法是一種較新的康復(fù)療法，常用于腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療中。本研究運(yùn)用對(duì)運(yùn)動(dòng)功能異常有調(diào)節(jié)作用的鏡像療法來(lái)治療面肌痙攣，并觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料為 2015年 11月至 2017年 5月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院門診的面肌痙攣病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第7 版《神經(jīng)病學(xué)》［5］中面肌痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）配合治療研究，謹(jǐn)慎填寫表格并堅(jiān)持完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因顱內(nèi)占位等繼發(fā)性因素所致的面肌痙攣病人；（2）合并精神類疾病無(wú)法配合研究開展的病人；（3）妊娠期、哺乳期婦女?？傆?jì)納入 80例病人，所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。采用隨機(jī)數(shù)字表法分配至治療組與對(duì)照組，每組 40例。兩組病人性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 面肌痙攣病人 80例一般情況比較

1.2 治療方法（1）治療組：病人端坐位，面向試衣鏡，另將一面 30 cm×20 cm 的長(zhǎng)方形薄鏡子豎放于面部正中，鏡面（反射可視面）在健側(cè)、背面在患側(cè)，調(diào)整試衣鏡位置和角度，使病人健側(cè)眼睛可從試衣鏡看到薄鏡子中健側(cè)面部及鏡像?？祻?fù)治療師指導(dǎo)病人進(jìn)行雙側(cè)抬眉、皺眉、半閉眼、鼓腮、微笑、吹口哨、張嘴等練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作做 10 次，每天做 5 個(gè)循環(huán)，共治療 20 d，每治療 5 d 可休息 2 d。治療結(jié)束后6 個(gè)月回訪。（2）對(duì)照組：口服卡馬西平片（江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司 ，批 次 86903543000844，批 號(hào)H32020638），每次 100 mg，每天 2 次，可逐漸增加劑量至最佳療效后維持治療量，但每日最高治療總量不超過(guò) 1 200 mg。共治療 20 d，治療結(jié)束后 6 個(gè)月回訪。

1.3 病情評(píng)估肌肉痙攣程度按 Cohen 制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［6］，0 分：無(wú)痙攣；1 分：外部刺激引起眨眼增多；2 分：可看到輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙；3 分：明顯可看到中度痙攣，有輕微功能障礙；4 分：嚴(yán)重功能障礙（不能開車、讀書等）。HAMA 量表根據(jù)項(xiàng)目總分進(jìn)行評(píng)估分類，＜ 7 分：正常；7～17 分：可能有抑郁癥；＞17～24 分：肯定有抑郁癥；＞24 分：嚴(yán)重抑郁癥。BDI 量表根據(jù)項(xiàng)目總分進(jìn)行評(píng)估分類：≤4 分：正常；5～7 分：輕度抑郁；8～15 分：中度抑郁；＞15 分：重度抑郁。

1.4 觀察指標(biāo)療效參照 Shorr 療效判定標(biāo)準(zhǔn)分類［7］：Cohen 評(píng)分由 1～4 分降至 0 分為完全緩解；2～4分均有下降，未降至 0 分為緩解；評(píng)分無(wú)降低為無(wú)效；評(píng)分升高≥1 分為加重。觀察病人在治療前、治療后、治療后 6 個(gè)月的療效和病情變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 19.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以描述，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率描述，常規(guī)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較鏡像療法和口服卡馬西平兩種療法治療面肌痙攣均有一定療效，兩組間的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.561，P=0.575），見表2。

表2 兩組面肌痙攣病人治療效果比較

2.2 痙 攣程度 比較治療組病人 Cohen 痙攣程度評(píng)分在治療后比治療前明顯降低（Z= - 3.543，P＜0.05），治療后 6 個(gè)月相比治療前均明顯降低（Z=-3.215，P=0.001），治療后與治療后 6 個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.378，P=0.705）；對(duì)照組病人 Cohen 痙攣程度評(píng)分在治療后比治療前明顯降低（Z=-2.191，P=0.028），治療后 6 個(gè)月與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.822，P=0.068）。兩組病人 Cohen 痙攣程度評(píng)分短期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.247，P=0.212），長(zhǎng)期療效治療組優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.044，P=0.041），見表3。

表3 兩組面肌痙攣病人 Cohen 痙攣程度評(píng)分比較∕例

2.3 焦慮程度比較治療組病人焦慮程度在治療前和治療后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.000，P=0.317），治療前和治療后 6 個(gè)月相 比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.817，P=0.414）；對(duì)照組病人焦慮程度在治療前和治療后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.600，P=0.549），治療前和治療后 6 個(gè)月相 比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.383，P=0.702）；治療組與對(duì)照組組間治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.401，P=0.688），治療后 6 個(gè)月比較亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.235，P=0.814），見表4。

表4 兩組面肌痙攣病人 HAMA 焦慮程度比較∕例

2.4 抑郁程度比較治療組病人抑郁程度在治療前和治療后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.000，P=1.000），治療前和治療后 6 個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.000，P=0.317）；對(duì)照組病人抑郁程度在治療前和治療后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= -1.761，P=0.078），治療前和治療后 6 個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.539，P=0.124）；治療組與對(duì)照組組間治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.905，P=0.366），治療后 6 個(gè)月比較亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.376，P=0.169），見表5。

表5 兩組面肌痙攣病人 BDI 程度比較∕例

3 討論

面肌痙攣的病因，主要認(rèn)為是面神經(jīng)出腦干區(qū)受到異位解剖或病理結(jié)構(gòu)壓迫所致，但面神經(jīng)受壓迫后導(dǎo)致面肌痙攣的機(jī)制卻不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是血管的物理壓迫直接導(dǎo)致，也有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)纖維髓鞘病變、或神經(jīng)敏化導(dǎo)致［8］。有學(xué)者指出，進(jìn)行微血管減壓術(shù)后，有一部分面肌痙攣病人癥狀馬上可以緩解，而有 10%～50% 以上的病人需要幾周、幾月甚至超過(guò)一年的時(shí)間才恢復(fù)［9-10］。此現(xiàn)象不能完全用物理壓迫的病理特點(diǎn)來(lái)解釋。如脫髓鞘、軸突丟失的結(jié)構(gòu)損傷需要幾周或一個(gè)多月才能恢復(fù)［11］，而癥狀馬上緩解的情況只有神經(jīng)興奮性功能紊亂才能 解 釋［12］。 面肌痙攣病人有一種異常肌肉反應(yīng)（AMR），在肌電圖監(jiān)測(cè)下，當(dāng)刺激面神經(jīng)的一個(gè)分支可以誘發(fā)其他分支異常放電，研究提示 AMR 是由面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核過(guò)度興奮所致［13-14］。不管是微血管壓迫，還是神經(jīng)自發(fā)性興奮、脫髓鞘或其他損傷，都會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性增高，出現(xiàn)異常（異位）放電［15］。因此，本課題組認(rèn)為，改善面肌痙攣癥狀的主要方向在于降低神經(jīng)興奮性。

鏡像療法屬于鏡像視覺反饋療法的一種，通過(guò)平面鏡成像的基本原理，充分發(fā)揮病人視覺、感覺、運(yùn)動(dòng)反饋等重要通路，將健側(cè)活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，既有興奮神經(jīng)、又有緩解神經(jīng)敏化和神經(jīng)張力的良性雙向調(diào)節(jié)作用［16-18］。有研究在功能性核磁共振的觀察下，當(dāng)病人看到患側(cè)肢體時(shí)，該側(cè)的感覺運(yùn)動(dòng)皮層出現(xiàn)異常反射，當(dāng)病人看到患側(cè)是鏡子所反射的健側(cè)時(shí)，感覺運(yùn)動(dòng)皮層的異常反射降低［19］。

本研究在面肌痙攣程度上，鏡像療法的短期療效與口服卡馬西平類似，考慮為面肌痙攣病人通過(guò)兩面鏡子的反射，把健側(cè)面部表情肌動(dòng)作“覆蓋”到患側(cè)，建立雙側(cè)表情肌功能都正常的假象。借助鏡像療法中鏡像對(duì)稱的雙側(cè)表情肌運(yùn)動(dòng)，使未受損和受損的神經(jīng)進(jìn)行交互，可誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮性的重新調(diào)控，促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)的可塑性［20］，從而通過(guò)降低神經(jīng)過(guò)度興奮、緩解神經(jīng)敏化的作用來(lái)緩解面肌痙攣?？诜R西平的長(zhǎng)期療效欠佳，由于卡馬西平的作用機(jī)理是通過(guò)阻滯細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈉離子通道，抑制鈉離子內(nèi)流，并延緩鈉離子通道從滅活狀態(tài)恢復(fù)到靜止?fàn)顟B(tài)，降低細(xì)胞的興奮性，減少神經(jīng)元持續(xù)的高頻重復(fù)放電［21］。當(dāng)停藥后鈉離子通道不受抑制，細(xì)胞興奮性恢復(fù)，而容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鏡像療法是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性，因此療效較持久。

面肌痙攣的發(fā)病和焦慮、抑郁癥狀之間有一定的關(guān)系，研究提示在面肌痙攣人群廣泛存在焦慮、抑郁的情緒［22］。并且 Kim 等［23］發(fā)現(xiàn)在行微血管減壓術(shù)后，焦慮和抑郁的癥狀可減輕；但又有研究表示，在 70% 的面肌痙攣病例中，面肌痙攣是在重大生活壓力事件發(fā)生后 1年內(nèi)開始的［24］，并且抑郁和焦慮可加重面肌痙攣癥狀［25］?？梢娒婕’d攣與焦慮、抑郁可互為因果、相互影響。本研究在治療前后病人焦慮和抑郁程度沒有明顯變化，考慮鏡像療法與口服卡馬西平對(duì)面肌痙攣病人的焦慮和抑郁無(wú)治療作用。由于，導(dǎo)致焦慮或抑郁的因素較多，需要結(jié)合病人生活狀況綜合考慮。另外，鏡像療法在很多病人心中仍很陌生，病人對(duì)于該療法存在一定的不確定感，而不確定感會(huì)影響病人治療前后的心理狀態(tài)［26］。有 5例病人癥狀加重，由于缺少空白組，不能排除 5例加重病例是病情自身加重還是治療方法所致。經(jīng)詢問(wèn)后，該 5例病人在加重前癥狀曾有一定程度的緩解，后期的隨訪中發(fā)現(xiàn)其中 4例癥狀也已緩解，考慮此4例病人癥狀加重為一過(guò)性 。 只有 1例癥狀加重后未緩解，由于該病人 HAMA 焦慮評(píng)分也有增高，考慮癥狀加重與焦慮有關(guān)系。

本研究的不足之處，病例選擇有偏倚，納入研究的多為病程短和病情較輕的病人，大多數(shù)病程長(zhǎng)和病情較重的病人由于嘗試過(guò)許多療法，如針灸、推拿、理療、藥物等，不愿意參加本研究，并且有部分病人要求行肉毒毒素注射或微血管減壓術(shù)治療。另外，對(duì)照組可選用療效更確切的肉毒毒素注射或微血管減壓療法更具可比性。

綜上所述，鏡像療法緩解面肌痙攣痙攣癥狀有一定療效，短期效果和口服卡馬西平相似，長(zhǎng)期優(yōu)于卡馬西平，但兩種療法均未能改善焦慮癥狀。