新型冠狀病毒肺炎 80例動態(tài)高分辨率 CT 表現(xiàn)與臨床特征分析

王祥發(fā)，史恒峰，宋芹霞

作者單位：安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院 CT 室，安徽 安慶 246000

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎），世界衛(wèi)生組織（ WHO）命名為“2019冠狀病毒病 ”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），是由 2019 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的急性傳染病。2019年 12月在武漢首次被發(fā)現(xiàn)，目前在全國及海外也被發(fā)現(xiàn)并大量蔓延。國家衛(wèi)生健康委員會已將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并 采取甲類傳染病的預防和控 制措施。截至2020年 3月 8 日，國內(nèi)確診病例高達 80 868例，疑似病例458例，死亡 3 101例，治愈 57 328例。該病毒與 SARS-COV 同源性達到 85% 以上，類似 SARS，肺部是 SARS-CoV-2 的主要靶器官，因此胸部影像學改變在本病的診斷及治療中顯得尤為重要。本研究對 80例具有完整高分辨率 CT（HRCT）和臨床資料的新冠肺炎病例進行回顧性分析，旨在對新冠肺炎的影像學的特征與臨床和預后的關(guān)系進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜索自 2020年 1月 22 日至 2月 25日安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院收治的 80例符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》有著完整影像學資料的新冠肺炎病人。其中男 48例，女性 32例，年齡（42±18）歲，范圍為 16～75歲。所有病人或其近親屬對所受檢查及治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

（1）流行病學史：43例病人（54%）有武漢旅居史、33例病人（41%）有武 漢人或 武漢 旅 居者 接觸史，4例病人（5%）否認武漢旅游、工作、接觸史。（2）癥狀與體征：發(fā)熱 51例（64 %），體溫范圍為 37.0～39.0 ℃，僅 3例高于 39 ℃，占發(fā)熱總數(shù)的 6 %；咳嗽（28例），主要為干咳（22例），6例有痰；乏力 10例、關(guān)節(jié)痛肌痛 3例、頭痛 3例、納差 3例、咽痛咽癢 3例、結(jié)膜炎 1例、腹瀉痛 1例。（3）核酸及實驗室檢查：所有病人的最終鼻咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果均為陽性。其中一次核酸檢查陽性 74例，第一次陰性第二次核酸陽性 5例，前兩次陰性第三次陽性 1例。19例實驗室檢測陰性；28例病人的白細胞、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞計數(shù)正?；蛘邷p低；44例C 反 應(yīng)蛋 白 增高，40例降鈣素 原升 高；14例D二聚體升高，8例血沉增高。

1.2 影像檢查方法

采用 GE Brightspeed 16 排螺旋 CT 及 Siemens 64 層螺旋 CT 進行掃描。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流為自動毫安（Siemens）、90～180 mA（GE），層厚 5 mm，層間距 5 mm，視野 500 mm×500 mm，矩陣 512×512，1.25 mm（GE）及 1.0 mm（Siemens）高分辨算法重建肺窗。掃描范圍從胸廓入口至肺底。

1.3 影像學分析方法

所有 HRCT 圖像均由兩位高年資影像醫(yī)生共同閱片，作出評價，包括病灶部位（段級）、分布（支氣管血管束周圍、胸膜下、散在分布）、數(shù)量（累及段數(shù)）、形狀（結(jié)節(jié)狀、團塊、斑片、索條、朝向肺門、胸膜下延伸；跨段、跨葉）、密度［純磨玻璃影（pGGO）、混合性磨玻璃影（mGGO）、實變］、邊緣（邊緣清晰、暈征、鋪路石征、反暈征）、并發(fā)癥（支擴、支氣管管壁增厚、胸膜增厚粘連、縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液），最終結(jié)果由兩人協(xié)商一致。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本組 80例新冠肺炎病人中，臨床分型為輕型 7例（8.8%），其中 1例臨床僅表現(xiàn)為間斷干咳，3例系密切接觸無篩查癥狀，3例低熱。普通型 72例（90%），其中無癥狀篩查 5例（HRCT 改變明 顯）占普通型 7%，發(fā)熱 51例（71%），咳 嗽 28例（39%），乏力 10例（14%），關(guān)節(jié)痛、頭痛、納差及咽痛3例（4%），結(jié)膜炎及腹痛腹瀉 1例（1.4%）。危重癥型 1例（1.2%），發(fā)熱乏力咳嗽入院后出現(xiàn)進行性呼吸困難。

2.2 初診胸部 HRCT 影像表現(xiàn)

臨床分型為輕型7例CT 為 陰性，72例普通型中 2例CT 檢查為陰性，其余 71例胸部 HRCT 影像學表現(xiàn)多樣，僅累及單側(cè)為 13例（18.3%）（圖1），累及雙肺為 58例（81.7%），雙肺下葉受累為主 28例（48%）；肺野中外帶近胸膜下為主 33例（46%），合并支氣管血管束周圍分布 38例（54%）。形狀：斑片及結(jié)節(jié)狀為主 52例（73%），部分融合成大片狀 14例（20%）（圖2），網(wǎng)格索條狀 5例占比 7%。密度為 pGGO 或 mGGO 34例（47.8%），磨玻璃影與實變影并存 24例（33.8%）（圖3），索條影為 4例（5.6%），磨玻璃影與實變影及索條影混合9例（12.7%）（圖4）。6例見明顯鋪路石征（8.5%）。支氣管氣像 64例（90 %）；胸膜增厚 8例（11.2%）；反暈征 3例（4.2%）；支擴 6例（8.5%）；縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔及心包積液均未見。

2.3 治療及預后 HRCT 影像表現(xiàn)

80例新冠肺炎病人中，經(jīng)治療 79例治愈出院，1例重癥轉(zhuǎn)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，出院標準符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，其核酸檢測間隔 1 d 復查 2 次均為陰性，出院病人住院時間 8～22 d，中位時間 14 d。26例復查時病變范圍較前增大，13例范圍無明顯改變；余病變范圍縮小。范圍增大主要為新發(fā)磨玻璃影或?qū)嵶兗八鳁l影；范圍減小主要為磨玻璃影與實變影縮小、吸收，新的纖維條索形成。出院病人中 7輕型病人及 2例普通型 HRCT 始終呈陰性，16例仍殘留實變灶（圖5）或較明顯纖維索條（圖6），其中 1例纖維化范圍較入院反而略增大；54例基本吸收，未留或僅留少量纖維灶 ；1例進展為重癥而轉(zhuǎn)院（圖7）。

圖1 男，24歲，咳嗽1 d入院，入院（1A）僅見右肺下葉背段胸膜下單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影，治療5 d（1B）明顯減小變淡圖2 男，38歲，咳嗽、咳痰20 d余、發(fā)熱1 d，入院冠狀(2A)及矢狀位(2B)重建可見雙肺胸膜下及肺野外帶多發(fā)磨玻璃影，其內(nèi)見明顯索條，葉間胸膜受牽拉走行不規(guī)則 圖3 男，26歲，發(fā)熱乏力3 d入院 ，普通型，入院（3A、3B）雙肺下葉及右肺中葉多發(fā)實變及磨玻璃影，胸膜下為主，右肺上葉可見反暈征及右肺下葉條狀實變；對應(yīng)治療后圖像（3C、3D）磨玻璃及實變灶明顯吸收，僅存多發(fā)索條及胸膜增厚 圖4 男，49歲，咳嗽8 d，發(fā)熱5 d，入院（4A、4B）雙肺下葉及右肺中葉多發(fā)磨玻璃及實變灶，胸膜下區(qū)為主；對應(yīng)治療11 d后圖像（圖4C、4D）見病變基本吸收，僅殘余少許索條影 圖5 男，31歲，納差4 d，入院（5A）以右肺下葉大片實變?yōu)橹饕儸F(xiàn)，周圍見磨玻璃影；治療11 d（5B）后見實變范圍明顯減少，僅見殘余少量實變及磨玻璃影 圖6 男，24歲，發(fā)熱4 d伴腹瀉2 d，入院（6A、6B）左肺下葉基底段多發(fā)斑片狀磨玻璃影；治療8 d（6C、6D）磨玻璃區(qū)范圍減小，實變明顯，周圍見索條；其周邊新見多發(fā)斑片狀磨玻璃影，部分磨玻璃結(jié)節(jié)圍繞支氣管分布；治療12 d（6E、6F）較入院8 d圖像，磨玻璃基本吸收，部分實變、密度增高，內(nèi)見支氣管擴張征，胸膜增厚明顯 圖7 男，40歲，發(fā)熱乏力咳嗽2 d；入院（7A、7B）雙肺下葉胸膜下區(qū)片狀及結(jié)節(jié)狀磨玻璃影；治療3 d（7C、7D）原雙肺下葉磨玻璃影增大，新見雙肺上葉及右肺中葉磨玻璃影；治療后6 d（7E、7F）較治療后3 d前磨玻璃影均增大融合成大片

3 討論

新冠肺炎是一種傳染性強、發(fā)病率高、有潛在致死性并以呼吸系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的新型呼吸道傳染病，其致病原體 SARS-CoV-2 是一種有包膜的單股正鏈 RNA 病毒，與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSCoV）同屬冠狀病毒β屬。 病毒通過 S- 蛋白與ACE2 互相作用的分子機制感染人呼吸道上皮細胞，1例重癥新冠肺炎病人尸檢病理提示新冠肺炎肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷細胞纖維黏液性滲出和肺透明膜形成，符合 ARDS 表現(xiàn)，其肺部總體病理學 表 現(xiàn) 與 SARS 和 MERS 相 似，推 測 SARS-CoV-2與 SARS 有著相似的病理生理學改變。人對 SARSCoV-2 普遍易感，且新冠肺炎病人為主要傳染源，病毒經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸在人群中進行傳播。病人通常有流行病學史，好發(fā)于男性，臨床主要為呼吸道感染的癥狀，如干咳、發(fā)熱、呼吸困難等，嚴重者甚至可引起 ARDS，本組數(shù)據(jù)與指南基本一致。本病多數(shù)病人預后良好，本組除 1例重癥轉(zhuǎn)院外余均預后良好。

雖然臨床將新冠肺炎影像學特征作為新冠肺炎疑似病例或臨床診斷病例的標準之一，但是仍有部分病人可表現(xiàn)臨床癥狀、核酸檢測與 HRCT 表現(xiàn)不匹配；本組中 5例病人（4例第2 次檢測陽性 1例第3 次核酸檢測陽性）酸檢測滯后于 HRCT 表現(xiàn)；1例第2 次核酸檢測陽性病人 HRCT 陰性；7例輕型病人中 2例無明顯癥狀，系密切接觸核酸篩查陽性發(fā)現(xiàn)，住院期間 HRCT 也均為陰性；另有 2例核酸檢測陽性有明顯癥狀普通型病人 HRCT 檢查也為陰性。

根據(jù)病變范圍與類型和演變分 CT 表現(xiàn)可分為早期、進展期、重癥期與消散期。結(jié)合本組 80例HRCT 影像學特點，現(xiàn)將胸部 HRCT 影像學分期表現(xiàn)總結(jié)如下。病程早期 HRCT 表現(xiàn)不典型，單肺或雙肺（雙肺，右肺下葉多見）中外肺野或胸膜下區(qū)單發(fā)［少見，本組 1例僅 1 個磨玻璃影（圖1），易漏診］或多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀磨玻璃或 mGGO，血管穿行征常見，見空氣支氣管征。推測病毒隨氣溶膠吸入并沉積于終末細支氣管和呼吸性細支氣管周圍肺泡，隨病毒擴散進而累及整個肺小葉以及鄰近肺泡；少數(shù)病人［9例（11%）］HRCT 為陰性表現(xiàn)。隨著疾病進展，進展期的 HRCT 表現(xiàn)為病變數(shù)目增多、范圍擴大或融合，逐漸累向肺門及胸膜下平行蔓延至多個肺段和肺葉，密度增高，部分（6例）病灶中央實變，pGGO、mGGO 與實變影共存，可見“暈征”或∕和“反暈征”；部分（10例）可伴有小葉間隔增厚，可呈現(xiàn)“鋪路石”征或合并亞段性肺不張及纖維條索樣纖維化病灶，支氣管充氣征常見，部分（6例）可見支氣管管壁增厚及支氣管擴張。本組新冠肺炎病人的首次肺部 HRCT 中有 33例可以兼有 2 種或 2 種以上的不同形態(tài)病灶；磨玻璃狀病灶所占比例最高達67例，占 HRCT 陽性者約 94%；纖維條索狀病灶比例最低約 13例，占所有 HRCT 陽性者約 18.3%。目前多認為纖維條索病灶是病人恢復期或肺組織修復期表現(xiàn)，但是本組中有 7例病人發(fā)病 1～7 d 即有不同程度纖維化改變，其住院時間亦均小于 14 d，提示新冠肺炎有一定自限性。重癥期及危重期：雙肺呈現(xiàn)彌漫性病變，少數(shù)呈現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)，以實變或合并磨玻璃密度影為主，可見空氣支氣管征及多發(fā)條索狀影。此期病人臨床迅速進展，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥變?yōu)橹匕Y，或出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭變?yōu)槲Ｖ匕Y，甚至死亡，本組 1例重癥轉(zhuǎn)省級醫(yī)院繼續(xù)治療。 吸收期 ：病灶逐漸吸收，表現(xiàn)為數(shù)目減少，范圍縮小，密度減低（3例病變內(nèi)因纖維化改變密度較高），病灶可完全吸收或者部分殘留纖維條索影。此期病人體溫恢復正常，咳嗽減少，臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)。本組出院病人中 16例HRCT 顯示病變尚未完全吸收，提示影像表現(xiàn)變化會遲于臨床癥狀改善。本組并發(fā)癥都為胸膜增厚粘連，胸腔積液及淋巴結(jié)增大等并發(fā)癥未見。

新冠肺炎早期及進展期主要應(yīng)與甲流肺炎、巨細胞病毒性肺炎、SARS 和 MERS 等病毒 性肺炎、支原體肺炎等病毒性肺炎鑒別，部分需要與肺真菌病及細菌性大葉性肺炎相鑒別，吸收期需要與機化性肺 炎鑒別。新冠肺炎與其他 病原體引起的肺炎影像學表現(xiàn)具有一定的重疊，應(yīng)結(jié)合流行病學病史、SARS-CoV-2 核酸檢測綜合診斷。

綜上所述，多發(fā)、胸膜下為主、斑片∕結(jié)節(jié)狀、pGGO 或 mGGO、伴∕不伴間質(zhì)性改變?yōu)?新 冠肺炎典型病例早期表現(xiàn)，進展期以中央實變及纖維化改變增多、磨玻璃影減少為特點；轉(zhuǎn)歸期大部吸收，部分殘留纖維灶。少數(shù)出院病人影像學尚未完全吸收，提示影像表現(xiàn)遲于臨床改變；影像學改變與實驗室檢查有一定的不匹配性。部分首診病人 HRCT 圖像中即出現(xiàn)纖維化樣改變，提示新冠肺炎可能存在一定自限性。新冠肺炎具有多發(fā)性、多樣性、多種態(tài)性可同時存在，HRCT 改變較快，部分吸收較慢；胸膜增厚等并發(fā)癥少見。對比 SARS 病例研究，新冠肺炎總體預后較好，殘留纖維化程度低。

本研究存在的局限性和不足：由于病例樣本數(shù)量有限，樣本中重癥病人病例僅 1例，當然同時也提示該病的致死率低，存在一定的研究偏倚；出院病人尚未長時間隨訪，對于部分 HRCT 未吸收完病人后期影像學特征缺少隨訪；鑒于新冠肺炎的多發(fā)性多變性，如何評估進展＞50%，或許 AI 輔助技術(shù)的應(yīng)用將會給疾病的隨訪和評估起到更大的作用。