醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇與流動(dòng)人口家庭消費(fèi)——基于中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證研究

韓俊強(qiáng) 梁元元

(中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430074)

一、研究背景與文獻(xiàn)綜述

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前全國(guó)流動(dòng)人口規(guī)模已高達(dá)3.76億，人口流動(dòng)更趨活躍[1]。毫無(wú)疑問(wèn)，隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展速度的持續(xù)加快及國(guó)家新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的縱深推進(jìn)，未來(lái)一段時(shí)期我國(guó)流動(dòng)人口的規(guī)模仍將繼續(xù)增加。規(guī)模龐大、流動(dòng)頻繁等原因決定了流動(dòng)人口群體具有獨(dú)特的消費(fèi)特征。識(shí)別影響這一群體家庭消費(fèi)的主要因素，消除制度性障礙，提升其消費(fèi)潛力，對(duì)當(dāng)前我國(guó)在復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下有效拉動(dòng)內(nèi)需、暢通經(jīng)濟(jì)循環(huán)具有重要意義。

從已有研究來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民消費(fèi)的影響是社會(huì)保障領(lǐng)域長(zhǎng)期關(guān)注的關(guān)鍵議題[2]。學(xué)者們就醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)居民消費(fèi)的影響展開(kāi)了充分討論，普遍認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一定程度上促進(jìn)了居民家庭消費(fèi)。甘犁、劉國(guó)恩和馬雙基于1989—2006年中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施對(duì)中國(guó)居民消費(fèi)產(chǎn)生顯著的正效應(yīng)[3]。胡宏偉、曲艷華和高敏利用2008—2010年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查跟蹤數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了居民家庭醫(yī)療消費(fèi)水平，顯著釋放了家庭的醫(yī)療需求[4]。學(xué)者們還進(jìn)一步區(qū)分了消費(fèi)類型，唐含宇和徐劍的研究表明，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了城鎮(zhèn)居民家庭總消費(fèi)支出，其中使家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出增加6%，但對(duì)家庭的醫(yī)療消費(fèi)支出并無(wú)顯著影響[5]。謝邦昌和韓靜舒基于2010年和2012年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(CFPS)的面板數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民消費(fèi)具有拉動(dòng)作用，其中對(duì)城鎮(zhèn)中高收入家庭的消費(fèi)有顯著的促進(jìn)作用，對(duì)農(nóng)村低收入家庭的消費(fèi)也具有顯著的正向影響[6]。

近年來(lái)，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口群體家庭消費(fèi)的影響也引起了學(xué)者的關(guān)注。朱銘來(lái)和史曉晨指出：在低收入群體中，擁有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)者比沒(méi)有者消費(fèi)水平更高；在中低收入群體中，擁有農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)者比沒(méi)有者消費(fèi)水平更低[7]。宋月萍和宋正亮的研究指出，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)具有顯著促進(jìn)效應(yīng)，并且醫(yī)療保障水平越高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)的刺激作用越大[8]。文樂(lè)、李琴和周志鵬利用傾向得分匹配法和處理效應(yīng)模型研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工人均家庭消費(fèi)具有顯著的正向影響，尤其對(duì)“70后”、高收入群體和來(lái)自省內(nèi)的農(nóng)民工的家庭消費(fèi)促進(jìn)作用更大[9]。

綜述既有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有相關(guān)研究主要基于宏觀層面探討了醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)城鄉(xiāng)居民消費(fèi)的影響[10]，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何影響流動(dòng)人口消費(fèi)主體的研究較少，僅有的幾篇文獻(xiàn)也主要從醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)差異，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能比較視角進(jìn)行探討。事實(shí)上，自2015年起，為保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，我國(guó)啟動(dòng)了整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)制度的改革工作。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是否影響流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)水平？其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平的影響是否存在差異？這種影響是否受參保地點(diǎn)、戶籍身份等因素的干擾？ 本文基于2017中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查(China Migrants Dynamic Survey，以下簡(jiǎn)稱CMDS)數(shù)據(jù)，對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)探討。不同于已有研究，本文的貢獻(xiàn)在于細(xì)致比較了現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的類型差異與參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響機(jī)制，并進(jìn)一步考察了城鄉(xiāng)戶籍身份、代際差異等因素在影響機(jī)制中的作用。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源、變量介紹與研究方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文所使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于2017中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查(簡(jiǎn)稱CMDS 2017)。該調(diào)查由原國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織，自2009年起每年舉行一次，是旨在反映流動(dòng)人口群體生存發(fā)展?fàn)顩r的全國(guó)性大規(guī)模調(diào)查。2017年的調(diào)查在2016年全員流動(dòng)人口年報(bào)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上建立抽樣框，通過(guò)采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣，調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。調(diào)查對(duì)象為在流入地居住一個(gè)月及以上，非本區(qū)(縣、市)戶口的15周歲及以上流入人口，與之前年份的調(diào)查相比，2017年的調(diào)查對(duì)象涵蓋了60周歲以上流動(dòng)人口。此次調(diào)查共采集流動(dòng)人口樣本169989個(gè)，在去除重要變量缺失、存在極端值的樣本后，本文獲得和采用159289個(gè)有效樣本。

(二)變量介紹

1.因變量測(cè)量：流動(dòng)人口家庭消費(fèi)情況

本文采用流動(dòng)人口在流入地的家庭人均月消費(fèi)測(cè)量流動(dòng)人口家庭消費(fèi)情況，涉及CMDS 2017問(wèn)卷中的設(shè)計(jì)題目為“過(guò)去一年，您家在本地平均每月總支出為多少？”和“與您在本戶同住的家庭其他成員共有幾口人？”。變量具體由流動(dòng)人口在流入地的家庭月總消費(fèi)金額除以與其在流入地同住的家庭人口總數(shù)計(jì)算得出。

2.自變量測(cè)量：流動(dòng)人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)狀況

本文用“是否參?！薄皡⒈ｎ愋汀焙汀皡⒈５攸c(diǎn)”三個(gè)維度來(lái)反映流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)的參保選擇。其中，“是否參?！敝噶鲃?dòng)人口是否參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按現(xiàn)行我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，流動(dòng)人口可以根據(jù)自身情況自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(含公費(fèi)醫(yī)療制度(1)總樣本中有樣本回答參加了“公費(fèi)醫(yī)療”制度，鑒于這一部分樣本數(shù)量較少，本文根據(jù)制度屬性將其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起歸為“職工醫(yī)?！鳖悇e。)，以及部分地區(qū)仍在運(yùn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。因此，樣本只要回答參加了以上任一種制度，均被認(rèn)定為已經(jīng)參保。

“參保類型”指流動(dòng)人口參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型。如前所述，按照中央統(tǒng)一部署，自2015年起，各地已陸續(xù)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作，但目前仍有少數(shù)地區(qū)尚未完成該項(xiàng)工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍在運(yùn)行。因此，考慮到制度的整合方向，本文基于參保身份將流動(dòng)人口的參保類型劃分為“居民醫(yī)?！焙汀奥毠めt(yī)?！眱蓚€(gè)類別。其中，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的樣本，統(tǒng)一被歸為“居民醫(yī)?！鳖悇e。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與公費(fèi)醫(yī)療制度的樣本，統(tǒng)一被歸為“職工醫(yī)?！鳖悇e。

“參保地點(diǎn)”指流動(dòng)人口參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地點(diǎn)。現(xiàn)行醫(yī)保制度下，參保地點(diǎn)的選擇對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要。本文將其分為“流入地”參保(即本地參保)與“流出地”參保(在家鄉(xiāng)參保)兩類(2)樣本中有0.7%的被調(diào)查者回答在“其他地方”參保，由于該人群占比例較小，本文未將其納入分析范圍。。

3.其他控制變量

已有大量研究表明，流動(dòng)群體的個(gè)體基本特征和家庭特征會(huì)影響其消費(fèi)意愿與消費(fèi)水平[11]。本文將流動(dòng)人口的個(gè)人特征和家庭特征作為控制變量。同時(shí)，考慮到流動(dòng)人口的特殊性，還進(jìn)一步控制了群體的流動(dòng)特征。其中，個(gè)人特征變量主要包括流動(dòng)人口的年齡、性別、受教育年限、有無(wú)配偶、有無(wú)工作和健康狀況。由于問(wèn)卷中沒(méi)有描述流動(dòng)人口是否處于工作狀態(tài)，本文將“前一周是否做過(guò)1小時(shí)以上有收入的工作”作為代理變量。家庭特征變量主要包括流動(dòng)人口在流入地的家庭規(guī)模、家庭人均月收入和有無(wú)子女。流動(dòng)特征變量主要包括流動(dòng)人口的流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、流動(dòng)范圍和流入地居住意愿，其中流動(dòng)范圍分為跨省流動(dòng)、省內(nèi)跨市流動(dòng)、市內(nèi)跨縣流動(dòng)三類。主要變量的統(tǒng)計(jì)描述見(jiàn)表1。

表1 主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)

(三)研究方法

鑒于本文的因變量“家庭人均月消費(fèi)”為連續(xù)變量，本文選擇OLS多元回歸方法來(lái)識(shí)別流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為對(duì)其家庭消費(fèi)的影響，計(jì)量模型如下式所示：

lnConsi=α+β1s1i+β2X1i+…+βkXk-1i+μi

其中，lnConsi為流動(dòng)人口在流入地的家庭人均月消費(fèi)的對(duì)數(shù)；α為常數(shù)項(xiàng)；s1i為核心自變量“流動(dòng)人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)狀況”，本文分別從“參保類型”和“參保地點(diǎn)”來(lái)考察醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況；X1…Xk-1為可能影響流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的其他控制變量，包括流動(dòng)人口的個(gè)人特征、流動(dòng)特征、在流入地的居住意愿和健康狀況等因素，β1…βk為回歸系數(shù)；μi為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

三、實(shí)證結(jié)果分析

(一)是否參保對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平的影響

表2匯報(bào)了不同醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平的OLS估計(jì)結(jié)果。其中，模型1的回歸結(jié)果顯示，在未區(qū)分制度類型的情況下，參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)水平存在負(fù)向影響，但該影響并不顯著?？赡艿慕忉屖牵横t(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的繳納降低了流動(dòng)人口家庭的當(dāng)期收入，因而也對(duì)其當(dāng)期的家庭消費(fèi)產(chǎn)生約束作用；但同時(shí)，現(xiàn)行不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、享受待遇等方面存在較大差異，可能導(dǎo)致參加不同類型的醫(yī)保制度對(duì)流動(dòng)人口當(dāng)期家庭消費(fèi)的影響存在多樣化特征。因而，在不區(qū)分制度類型的情況下，是否參保對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響并不顯著。

(二)參加不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平的影響

表2中的模型2區(qū)分了參保制度類型，比較了參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩種制度對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平的影響?；貧w結(jié)果顯示，相對(duì)于未參保者，參加不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)水平的影響存在顯著差異?？刂破渌绊懸蛩睾蟀l(fā)現(xiàn)：參加居民醫(yī)保的流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平比沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)者降低1.6%，且在1%的水平上顯著；而參加“職工醫(yī)?！钡牧鲃?dòng)人口的消費(fèi)水平比沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)者高3.5%，且在1%的水平上顯著。這反映出，相對(duì)于未參保者，參加不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)影響效用不同。其中參加職工醫(yī)保促進(jìn)了流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)，而參加居民醫(yī)保反而降低其家庭消費(fèi)。

表2 參加不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)的影響

本文認(rèn)為，可能的原因是：參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度可能通過(guò)影響當(dāng)期收入和消費(fèi)預(yù)期來(lái)影響流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的繳納一定程度上會(huì)減少家庭的當(dāng)期收入，產(chǎn)生抑制消費(fèi)的結(jié)果；另一方面，參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度又能夠通過(guò)提供疾病風(fēng)險(xiǎn)保障，改變家庭的未來(lái)支出預(yù)期，進(jìn)而促進(jìn)家庭消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)影響的最終效果取決于這兩種機(jī)制的博弈結(jié)果。具體而言，現(xiàn)行居民醫(yī)保制度和職工醫(yī)保制度在繳費(fèi)水平、保障水平上存在較大差異。居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)為主，繳費(fèi)水平低于職工醫(yī)保，保障水平也低于職工醫(yī)保，報(bào)銷范圍主要包括住院和部分門診的費(fèi)用開(kāi)支，報(bào)銷比例一般為45%～65%。相比之下，職工醫(yī)保的住院和門診報(bào)銷比例較高，一般是70%～90%，其中，就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用還可以通過(guò)個(gè)人賬戶支付，異地就診可選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院也較多。在現(xiàn)行制度下，相對(duì)于參加居民醫(yī)保，參加職工醫(yī)保對(duì)減少流動(dòng)人口應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性儲(chǔ)蓄意愿作用更強(qiáng)，因此，參加職工醫(yī)保一定程度上能夠促進(jìn)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)；而參加居民醫(yī)保對(duì)減少流動(dòng)人口應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性儲(chǔ)蓄意愿的作用不強(qiáng)，并減少了流動(dòng)人口家庭的當(dāng)期收入，從而其家庭消費(fèi)水平降低。

從其他影響因素來(lái)看，在流動(dòng)人口的個(gè)人特征方面，年齡對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響呈“倒U型”分布，流動(dòng)人口的消費(fèi)水平隨著年齡的增加而提高，但達(dá)到峰值后，卻隨著年齡的增加而下降，這與宋月萍、宋正亮的研究結(jié)論也基本一致[12]。本文認(rèn)為，流動(dòng)人口在不同生命階段的收入水平和家庭開(kāi)支存在差異是產(chǎn)生這一結(jié)果的主要原因。年輕時(shí)期的流動(dòng)人口往往因?yàn)閯趧?dòng)技能欠缺、工作經(jīng)驗(yàn)不足，收入水平相對(duì)較低，由此這一時(shí)期的消費(fèi)水平也受限。而通常隨著年齡的增加，勞動(dòng)技能與工作經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)使流動(dòng)人口的收入水平不斷提高，但同時(shí)，組建家庭和撫養(yǎng)子女等因素也引發(fā)家庭消費(fèi)的攀升。老年時(shí)期的流動(dòng)人口，由于勞動(dòng)能力下降，收入水平會(huì)顯著降低，家庭開(kāi)支也往往隨個(gè)人需求的變化而降低。此外，實(shí)證結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：性別對(duì)流動(dòng)人口家庭人均消費(fèi)的影響在1%的水平上顯著，且男性的消費(fèi)水平要比女性高2.1%；有配偶的流動(dòng)人口人均家庭總消費(fèi)要比沒(méi)配偶的高出1.9%，且在1%的水平上顯著；但家庭規(guī)模對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響并不顯著。

從流動(dòng)特征因素來(lái)看，流動(dòng)范圍對(duì)流動(dòng)人口家庭人均消費(fèi)水平有顯著影響，且在1%的水平上顯著。其中，相對(duì)于跨省流動(dòng)人口，省內(nèi)跨市流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)水平顯著高2.1%?？赡艿脑蚴?，省內(nèi)流動(dòng)人口更熟悉生活場(chǎng)域，生活習(xí)慣變化不大，在當(dāng)?shù)叵M(fèi)的意愿較高。同時(shí)，跨縣流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)水平要比跨省流動(dòng)人口低1.4%?？赡艿脑蚴?，跨省流動(dòng)的距離更遠(yuǎn)，此類流動(dòng)人口在交通成本、生活成本等方面的消費(fèi)一般高于省內(nèi)跨縣流動(dòng)人口。同時(shí)，流動(dòng)人口的流動(dòng)時(shí)間對(duì)家庭消費(fèi)產(chǎn)生顯著正效應(yīng)，流動(dòng)人口的流動(dòng)時(shí)間每增加1年，人均家庭月消費(fèi)便會(huì)增加1.7%。對(duì)此，本文從兩方面進(jìn)行解釋：一方面，在外流動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，流動(dòng)人口越容易受城市生活方式的影響，消費(fèi)觀念與消費(fèi)方式向開(kāi)放轉(zhuǎn)變的可能性越大，尤其定居意愿較強(qiáng)的流動(dòng)人口，甚至希望通過(guò)實(shí)現(xiàn)與城市市民同等的或者更高的消費(fèi)水平，來(lái)建構(gòu)自身的“市民”身份認(rèn)同；另一方面，流動(dòng)的時(shí)間越長(zhǎng)，積累的工作經(jīng)驗(yàn)會(huì)越豐富人力資本水平越高，由此家庭可支配收入會(huì)增加，消費(fèi)水平也相應(yīng)上升。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保地點(diǎn)對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平的影響

表3匯報(bào)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保地點(diǎn)對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)水平的影響。模型3顯示：在控制其他變量后，在流入地參保的流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平比未參加任何醫(yī)保者高0.9%，且在10%的水平上顯著；在流出地參保的流動(dòng)人口家庭消費(fèi)水平比未參加任何醫(yī)保者低1%，且在5%的水平上顯著。本文認(rèn)為，可能的原因是，對(duì)于在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人口來(lái)說(shuō)，發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，不存在異地報(bào)銷問(wèn)題，方便快捷的費(fèi)用報(bào)銷預(yù)期能夠有效緩解家庭支出壓力，不會(huì)降低其家庭消費(fèi)，尤其相對(duì)未參保者，消費(fèi)支出預(yù)期可能還會(huì)上升。而對(duì)于在流出地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人口來(lái)說(shuō)，發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，要么選擇自付醫(yī)療費(fèi)用，要么選擇回流出地(參保地)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，兩種選擇都可能降低其家庭消費(fèi)預(yù)期。其中，選擇回流出地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用使家庭消費(fèi)預(yù)期降低的原因在于，我國(guó)現(xiàn)行的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保整體上統(tǒng)籌層次較低，主要在地市級(jí)層面統(tǒng)籌，少部分地區(qū)對(duì)于居民醫(yī)保仍然實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷存在一定的制度障礙。回參保地報(bào)銷手續(xù)煩瑣、耗時(shí)長(zhǎng)，且異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例也較低，這可能導(dǎo)致其家庭消費(fèi)水平降低。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)參保地對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)的影響

(續(xù)表3)

模型4和模型5的樣本分別為新生代流動(dòng)人口和老生代流動(dòng)人口(3)借鑒目前國(guó)內(nèi)學(xué)者王春光對(duì)農(nóng)民工代際劃分的方法(具體參見(jiàn)王春光在《人口研究》2010年第2期發(fā)表的《對(duì)新生代農(nóng)民工城市融合問(wèn)題的認(rèn)識(shí)》)，本文將出生于1980年之前的農(nóng)民工界定為老生代農(nóng)民工，出生于1980年之后的農(nóng)民工界定為新生代農(nóng)民工。。實(shí)證結(jié)果顯示：在流出地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的新生代流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)水平要比未參加任何醫(yī)保者低2.6%，且在1%的水平上顯著；在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)新生代流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)水平的影響也不顯著；同時(shí)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的地點(diǎn)對(duì)老生代流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)影響不顯著。醫(yī)療保險(xiǎn)參保地對(duì)不同代際群體的消費(fèi)影響程度存在一定差異，這可能是因?yàn)?，?duì)于新生代流動(dòng)人口而言，消費(fèi)不僅是為了維持日常生活的必要方式，更是他們?nèi)〉蒙鐣?huì)認(rèn)同、完成城市融入的重要途徑，而在流出地參加醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不利于其融入所在城市，因此在一定程度上抑制了新生代流動(dòng)人口的消費(fèi)。

(四)異質(zhì)性分析

為進(jìn)一步比較醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)不同戶籍和代際流動(dòng)人口消費(fèi)的影響，本文將總樣本分為農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口和非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口兩類子樣本，表4中模型6和模型7顯示了參加居民醫(yī)保和參加職工醫(yī)保對(duì)不同戶籍流動(dòng)人口消費(fèi)水平的影響。結(jié)果顯示，無(wú)論是農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口還是非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口，參加職工醫(yī)保的消費(fèi)水平均顯著高于參加居民醫(yī)保的消費(fèi)水平，這一結(jié)果與模型2的結(jié)論一致。參加職工醫(yī)保對(duì)農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口和非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口的消費(fèi)均起到了促進(jìn)作用，且在1%的水平上顯著。其中，參加職工醫(yī)保對(duì)非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口消費(fèi)的促進(jìn)作用大于農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口。可能的原因是，相對(duì)于農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口，非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口的就業(yè)單位相對(duì)更加規(guī)范，參保者對(duì)制度未來(lái)的預(yù)期保障更樂(lè)觀。而參加居民醫(yī)保對(duì)不同戶籍流動(dòng)人口消費(fèi)的影響存在明顯差別。其中，參加居民醫(yī)保對(duì)農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口的消費(fèi)沒(méi)有顯著影響，但是對(duì)非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口的消費(fèi)在1%的水平上有抑制作用。造成這種差異的原因有兩方面：一方面，農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口受農(nóng)村消費(fèi)模式的影響，短期內(nèi)消費(fèi)結(jié)構(gòu)難以從根本上發(fā)生改變，參加居民醫(yī)保對(duì)其未來(lái)消費(fèi)預(yù)期與消費(fèi)意愿影響較??；另一方面，非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口受教育程度普遍較高，健康意識(shí)較強(qiáng)，居民醫(yī)保的保障水平可能無(wú)法滿足其需求，參加居民醫(yī)保對(duì)其疾病預(yù)防性儲(chǔ)蓄的替代作用并不明顯，同時(shí)，參保繳費(fèi)在一定程度上降低其當(dāng)期可支配收入，進(jìn)而對(duì)家庭當(dāng)期消費(fèi)產(chǎn)生抑制作用。

表4 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同子樣本流動(dòng)人口消費(fèi)的影響

(續(xù)表4)

模型8和模型9根據(jù)年齡將樣本分為新生代流動(dòng)人口和老生代流動(dòng)人口兩類子樣本，進(jìn)一步比較了參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口消費(fèi)影響的代際差異。結(jié)果顯示，參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)新生代流動(dòng)人口消費(fèi)沒(méi)有起到促進(jìn)作用，對(duì)老生代流動(dòng)人口的消費(fèi)水平有促進(jìn)作用。其中，參加居民醫(yī)保的新生代流動(dòng)人口的消費(fèi)水平比沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)者低2.7%，且在1%的水平上顯著，但是參加居民醫(yī)保對(duì)老生代流動(dòng)人口的消費(fèi)水平?jīng)]有顯著影響；參加職工醫(yī)保對(duì)老生代流動(dòng)人口消費(fèi)比沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)者高5.4%，在1%的水平上顯著，但是對(duì)新生代流動(dòng)人口消費(fèi)沒(méi)有顯著影響。本文認(rèn)為，產(chǎn)生上述差異的原因是，新生代和老生代流動(dòng)人口因出生和成長(zhǎng)的背景差異，形成了顯著不同的群體特征。老生代流動(dòng)人口受教育程度較低，收入往往比新生代流動(dòng)人口要低，并且老生代流動(dòng)人口承擔(dān)著更多的社會(huì)和家庭責(zé)任，預(yù)防性儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)更加強(qiáng)烈，參加醫(yī)療保險(xiǎn)能有效降低其對(duì)未來(lái)支出的不確定性，釋放當(dāng)期消費(fèi)的欲望。從年齡的角度來(lái)看，新生代流動(dòng)人口面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯要低于老生代流動(dòng)人口，醫(yī)療保險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種手段，對(duì)于新生代流動(dòng)人口的作用有限，并且醫(yī)療保險(xiǎn)將新生代流動(dòng)人口的一部分現(xiàn)期收入變成未來(lái)收入，從而使其當(dāng)期邊際消費(fèi)傾向下降，消費(fèi)減少。

其他變量中，受教育年限和流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)對(duì)流動(dòng)人口的消費(fèi)有顯著的促進(jìn)作用，并且這種影響在不同子樣本之間存在一定差異，其中對(duì)非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口和新生代流動(dòng)人口的影響程度要分別大于農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口和老生代流動(dòng)人口。長(zhǎng)期居住意愿(居住10年以上或定居)對(duì)農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口和老生代流動(dòng)人口消費(fèi)的影響程度要大于非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口和新生代流動(dòng)人口。

四、研究結(jié)論及建議

基于CMDS 2017數(shù)據(jù)的回歸分析，本文的出以下結(jié)論。第一，參加不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響程度不同。參加居民醫(yī)保會(huì)顯著抑制流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)，參加職工醫(yī)保反而刺激流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響存在差異。在流入地參保能夠有效促進(jìn)流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)，而在流出地參加醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著抑制流動(dòng)人口的家庭消費(fèi)。第三，參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口家庭消費(fèi)的影響存在戶籍身份和代際年齡上的差異。從戶籍身份差異來(lái)看，參加居民醫(yī)保對(duì)非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口消費(fèi)存在顯著的抑制作用，對(duì)農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口消費(fèi)的抑制作用不顯著；參加職工醫(yī)保對(duì)不同戶籍流動(dòng)人口的消費(fèi)均有促進(jìn)作用，其中職工醫(yī)保對(duì)非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口消費(fèi)影響的效果要大于農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口。從代際差異來(lái)看，居民醫(yī)保對(duì)新生代流動(dòng)人口消費(fèi)有顯著的抑制作用，對(duì)老生代流動(dòng)人口消費(fèi)的影響不顯著；職工醫(yī)保能顯著地提高老生代流動(dòng)人口的消費(fèi)水平，但是對(duì)新生代流動(dòng)人口的消費(fèi)影響不顯著。

基于以上研究結(jié)論，本文提出以下政策建議：加大政策宣傳力度，提高制度保障水平，擴(kuò)大流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保率；完善制度頂層設(shè)計(jì)，重點(diǎn)掃清流動(dòng)人口流入地參保的政策障礙；提高統(tǒng)籌層次，打破區(qū)域壁壘，化解醫(yī)療保險(xiǎn)制度異地報(bào)銷障礙。