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    “十四五”時期醫(yī)療保障可持續(xù)性改革的三項任務(wù)

    2021-06-08 08:21:26鄭秉文
    社會保障研究 2021年2期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障籌資十四五

    鄭秉文

    (中國社會科學(xué)院大學(xué)政府管理學(xué)院,北京,102488)

    一、引言

    《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》(簡稱“十四五”規(guī)劃綱要)提出“健全基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制,完善醫(yī)保繳費參保政策,實行醫(yī)療保障待遇清單制度”?!笆奈濉逼陂g,針對醫(yī)?;I資和待遇調(diào)整機(jī)制、繳費參保政策、待遇清單制度的三項改革是三個“硬骨頭”。其中,關(guān)于前兩項改革,《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》(簡稱“十三五”規(guī)劃綱要)提出“健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機(jī)制,完善醫(yī)保繳費參保政策”,《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》(簡稱“十二五”規(guī)劃綱要)的提法是“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平并縮小差距。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額和住院費用支付比例”。上述三個五年規(guī)劃綱要中關(guān)于醫(yī)保改革的表述有三層含義:一是醫(yī)保改革不斷深化,正逐漸步入深水區(qū),其改革重點正在“上移”,從“雙高”(提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高待遇水平)逐漸轉(zhuǎn)向“雙穩(wěn)”(穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制和穩(wěn)定待遇調(diào)整機(jī)制);二是“雙穩(wěn)”的實現(xiàn)路徑顯然與完善繳費參保政策和實行待遇清單制度密切相關(guān),它們共同構(gòu)成了進(jìn)一步夯實中國醫(yī)保制度可持續(xù)性和公平性的“組合拳”;三是籌資調(diào)整機(jī)制涉及繳費比例和公式的調(diào)整,繳費參保政策涉及繳費政策和模式的調(diào)整,待遇清單制度從本質(zhì)上講是進(jìn)一步劃清政府與市場的邊界,確定中央和地方的關(guān)系,而所有這些都是醫(yī)保體制全面深化改革的難點與重點。正如習(xí)近平總書記七年前所指出的:“中國改革已進(jìn)入攻堅期和深水期,需要解決的問題格外艱巨,都是難啃的硬骨頭。這個時候就要一鼓作氣,畏葸不前不僅不能前進(jìn),而且可能前功盡棄[1]。”

    2020年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》設(shè)定了以下改革發(fā)展目標(biāo):到2025年,醫(yī)療保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障和籌資運行等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù);到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,待遇保障公平適度,基金運行穩(wěn)健持續(xù),管理服務(wù)優(yōu)化便捷,醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升,實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。很顯然,在醫(yī)保制度改革的三項任務(wù)中,前兩項屬于醫(yī)保制度內(nèi)部籌資參數(shù)調(diào)整,是對激勵機(jī)制設(shè)計的不斷完善,關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)性和公平性,而第三項是依法設(shè)立的守住政府責(zé)任底線、科學(xué)框定醫(yī)保制度和社會各方籌資負(fù)擔(dān)比例、厘清醫(yī)保和商保功能邊界的基本制度?!笆奈濉币?guī)劃綱要部署的這三項醫(yī)保改革是衡量2025年醫(yī)保制度是否更加成熟定型的主要指標(biāo),對2030年建成多層次醫(yī)保制度體系的模式抉擇至關(guān)重要。

    根據(jù)“十四五”規(guī)劃綱要的部署和當(dāng)前醫(yī)保制度可持續(xù)性存在的問題,本文從籌資水平與結(jié)構(gòu)、繳費政策和模式選擇、實行待遇清單制度三個方面展開分析研究,并提出具體的政策建議。

    二、籌資水平與結(jié)構(gòu):繳費比例和公式的可持續(xù)調(diào)整

    中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(簡稱“職工醫(yī)?!?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(簡稱“居民醫(yī)保”)中的籌資制度分別是由1998年12月出臺的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和2016年1月印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)兩個政策文件奠定的。多年來,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保這兩個醫(yī)保制度的繳費比例和公式相對穩(wěn)定,籌資制度運行平穩(wěn),繳費收入大于支出,每年有結(jié)余,基金累計結(jié)余規(guī)模增長較快。其中,2015年職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計結(jié)余為6568億元,2019年達(dá)14128億元,4年翻了一番多,個人賬戶積累從4429億元上升到8426億元,也增加了近一倍。居民醫(yī)?;鹄塾嫿Y(jié)余規(guī)模比職工醫(yī)保還高一些,2015年僅為1546億元,2019年高達(dá)5143億元,增長了兩倍多[2-3]。穩(wěn)定的繳費比例和公式對兩個醫(yī)保制度財務(wù)可持續(xù)性發(fā)揮了重要作用。

    但是,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費比例和公式卻始終存在一個有待解決的問題,即職工醫(yī)保的單位繳費比例始終明顯高于職工個人繳費比例,居民醫(yī)保的財政補助始終高于個人繳費,籌資主體的雙方權(quán)責(zé)出現(xiàn)失衡。

    (一)職工醫(yī)保的繳費比例和公式

    《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)規(guī)定,用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。但在政策實踐過程中,由于種種原因,各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行的實際費率差異性較大,高低相差懸殊,有的實際費率高的統(tǒng)籌地區(qū)高出規(guī)定費率近一倍。例如,寧波市用人單位繳費率曾高達(dá)11%[4]。

    經(jīng)過對2020年116個城市醫(yī)保主管部門官網(wǎng)公開信息的整理(1)這116個城市職工醫(yī)保繳費情況的匯總與整理情況由余清泉先生創(chuàng)立和領(lǐng)導(dǎo)的“51社?!碧峁@里表示十分感謝。,筆者發(fā)現(xiàn):職工醫(yī)保(2)不含生育保險繳費,全文同。用人單位繳費率的簡單平均值為7.2%,高于規(guī)定的6%;職工個人的繳費率的簡單平均值為1.94%,低于規(guī)定的2%;職工醫(yī)?!坝萌藛挝?職工個人”的繳費公式是“7.2%+1.9%”(表1)。換言之,在職工醫(yī)保的繳費公式中,單位與個人的繳費比值平均為3.7∶1。

    具體而言,在116個城市中,2020年職工醫(yī)保用人單位繳費率最高的是安慶(10%),其次是安陽和蚌埠等城市(9.9%),單位繳費率在9%及以上的城市共有14個;單位繳費率最低的兩個城市是遵義和淄博(0.45%和0.60%),單位繳費率在1%(含)~6%(不含)之間的城市有20個,大部分城市的單位繳費率在6%(含)~9%(不含)之間;北京、上海、廣州和深圳四個一線城市的單位繳費率分別是9.5%、7.0%、8.7%和7.0%。116個城市的單位繳費率中位值是7.7%,簡單平均值是7.19%。

    職工個人繳費率的執(zhí)行情況與用人單位繳費率略有不同,只有安慶一個城市的職工繳費率(2.5%)高于規(guī)定的2%,絕大部分城市執(zhí)行的是2%的繳費率和3元的大額醫(yī)療互助資金(本文忽略后者),個人繳費率低于2%(不含)的只有7個城市,其中,鄭州和中山是1.5%,重慶和珠海是1%,株洲、淄博和遵義均為0.5%。

    (二)居民醫(yī)保的籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)

    居民醫(yī)保的參保對象由中小學(xué)生兒童、大學(xué)生、成年人等群體構(gòu)成(3)居民醫(yī)保參保群體根據(jù)《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的統(tǒng)計口徑分類。,各群體的繳費額度略有不同,且各地之間也有差異。由于這些群體的個人繳費均為定額式繳費,考慮到與職工醫(yī)保籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)的可比性,本文在將繳費定額轉(zhuǎn)換為費率時,用全國農(nóng)村居民平均可支配收入作為居民醫(yī)?;I資基數(shù)(4)原因是居民醫(yī)保中的參保繳費主體是農(nóng)村成年人和退休人口。,以此推算表示籌資結(jié)構(gòu)的“雙方繳費比例”(5)本文中的“雙方繳費比例”對于職工醫(yī)保而言是單位繳費與個人繳費的比值,對于居民醫(yī)保而言是財政補助與個人繳費的比值。,該做法更符合實際。2019年居民醫(yī)保人均籌資額為781元,其中人均財政補助為546元[5],由于居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)中有地方集體補助等其他資金來源,實際個人繳費應(yīng)略低于235元。2019年全國農(nóng)村居民可支配收入是16021元[6]。綜上可知,農(nóng)村居民個人的“繳費率”約為1.5%,財政補助比率為3.4%,即在居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)中,“財政補助+居民個人”的繳費公式是“3.4%+1.5%”,財政補助與個人繳費的比值是2.3∶1(見表1)。當(dāng)然,在轉(zhuǎn)換之后,居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的籌資情況仍具有一些不可比性。例如,職工醫(yī)保的實際繳費基數(shù)可能要低一些,2020年之前單位繳費的一部分進(jìn)入個人賬戶,2020年之后個人賬戶僅由個人繳費形成。2019年之前居民醫(yī)保的個人賬戶保留,2019年之后個人賬戶取消。

    表1 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)

    (三)中國醫(yī)?;I資機(jī)制的特征與問題

    通過上文對職工醫(yī)保和居民醫(yī)?;I資水平和比例的解構(gòu),筆者發(fā)現(xiàn)這兩個醫(yī)保制度存在如下特征:一是職工醫(yī)保的雙方繳費比例較為懸殊,個人繳費偏低,用人單位的負(fù)擔(dān)比較大,降低企業(yè)費率和提高個人費率更顯急迫一些;二是居民醫(yī)保的雙方繳費比例差距明顯小于職工醫(yī)保,但其繳費人數(shù)是職工醫(yī)保繳費人數(shù)的4倍多,基數(shù)大,因此各級財政負(fù)擔(dān)較大;三是居民醫(yī)保的總繳費率是4.9%(3.4%+1.5%),明顯低于職工醫(yī)保的總繳費率9.1%(7.2%+1.9%),后者是前者的近兩倍,這從一個側(cè)面解釋了為什么居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的保障水平存在較大差距,因此,如果要提高居民醫(yī)保的保障水平,需進(jìn)一步提高居民醫(yī)保的籌資水平;四是兩個醫(yī)保制度之間籌資水平、籌資結(jié)構(gòu)的不一致是導(dǎo)致兩個制度之間存在公平性問題和可持續(xù)性隱患的原因之一。

    在人口老齡化的背景下,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中存在的籌資主體雙方責(zé)任與權(quán)利錯位問題,必將加劇醫(yī)保制度可持續(xù)性與公平性的失衡趨勢。對職工醫(yī)保而言,單位與個人的繳費比值相差懸殊既不不利于強(qiáng)化個人參保意識,也不利于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)較為沉重,降費還有較大空間。對居民醫(yī)保來說,在保障水平不斷提高的承諾和預(yù)期下,人均財政補助增長率多年來始終高于GDP增長率,各級財政負(fù)擔(dān)逐年增加?!吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》規(guī)定的籌資機(jī)制調(diào)整的基本原則是“科學(xué)確定籌資水平,均衡各方繳費責(zé)任”,其具體政策含義是指,要合理確定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個制度之間籌資水平的差距,以及單個制度內(nèi)各主體籌資水平的差距。從建立獨立繳費型醫(yī)療保險制度的國際實踐看,雇主和雇員雙方承擔(dān)的繳費義務(wù)應(yīng)是平等的,即應(yīng)采用1∶1的“平分”的繳費比例和公式。例如,美國的繳費公式是“1.45%+1.45%”,德國是“7.3%+7.3%”。

    (四)“十四五”期間中國醫(yī)?;I資機(jī)制改革的意義與趨勢

    從企業(yè)減負(fù)的角度看,降低企業(yè)繳納的社會保險費是個大趨勢,建立輕稅型社會保險制度是長期制度安排,歐洲福利國家的“高稅收高福利”模式顯然不適合中國。向1∶1的繳費比例和公式過渡可降低企業(yè)負(fù)擔(dān),在目前職工醫(yī)??偫U費率9.1%和保障水平基本不變的條件下,使用“平分”繳費公式“4.55%+4.55%”可使企業(yè)繳費率降低2.65個百分點(6)計算過程:2.65%=7.2%-4.55%。。以2019年為例,全國企業(yè)可因此減負(fù)3000億元左右。如果根據(jù)大多數(shù)國際醫(yī)療保險制度的管理實踐經(jīng)驗,對當(dāng)期基金結(jié)余增速適當(dāng)控制,將總繳費率降至8%,則采用“4%+4%”的平分繳費公式,此時企業(yè)減負(fù)總規(guī)模將達(dá)到4000億元左右。對居民醫(yī)保來說,以2019年為例,如果保持總籌資水平4.9%不變,財政補助和個人繳費的比例過渡到1∶1,即采用“2.45%+2.45%”的繳費公式,則財政補助可降低近一個百分點,財政支出大約減少1700億元。

    綜上,盡快研究制定調(diào)整兩個醫(yī)保制度繳費比例和公式的方案是健全醫(yī)?;I資機(jī)制的一項重要工作,在“十四五”期間應(yīng)完成這項改革。

    三、繳費政策和模式的抉擇:職工醫(yī)保終生繳費

    職工醫(yī)保制度中的退休人員是否繳費是另一個很有爭議的話題[7]。多年前,時任財政部部長樓繼偉提出“研究實行參加職工醫(yī)保的退休人員繳費政策”[8]。一石激起千層浪,贊成者有之[9],反對者有之[10]。實際上,這是一個具有深遠(yuǎn)意義的改革選項,《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出“研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費參保政策”,但“十三五”規(guī)劃綱要并未將其納入?!笆奈濉币?guī)劃綱要提出“完善醫(yī)保繳費參保政策”的目的是將這個改革的“硬骨頭”再次提到議事日程。2016年,筆者從七個方面分析了職工醫(yī)保退休人員繳費的必要性與合理性[11]。本文結(jié)合“十四五”規(guī)劃綱要的內(nèi)容對這個話題再次進(jìn)行深入分析。

    (一)國外醫(yī)療健康費用的兩種主要籌資方式

    從世界范圍看,自建立全民醫(yī)療健康制度以來,各國健康費用的籌資方式主要有兩種(見表2)。第一種是以一般稅收為籌資方式。這種籌資方式是財政轉(zhuǎn)移支付的一種形式,既沒有獨立的社會醫(yī)療保險制度和資金池的支持,也沒有單獨的醫(yī)療保險繳費和預(yù)決算制度,有些國家還輔之以規(guī)模很小的商業(yè)健康保險。采用該籌資方式的國家包括加拿大、丹麥、挪威、愛爾蘭、英國等。這些國家情況千差萬別,有的制度設(shè)計較為復(fù)雜。例如,加拿大10個省里有的是雇主繳納醫(yī)療稅,有的只有雇員繳納醫(yī)療稅,有的雙方都不繳納醫(yī)療稅。其中,不列顛哥倫比亞省從2020年1月開始免除個人醫(yī)療稅[12]。英國的情況也比較復(fù)雜,在該國實施的“國民健康服務(wù)制度”(NHS)中,絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生費用來自一般稅收,但政府還建立了一個很小的醫(yī)療保險制度作為補充,其中“國民保險繳費”(NIC)規(guī)模只占全國醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的不到20%,20世紀(jì)70年代以前只占不到10%[13]。從這個角度看,類似英國的這種制度也可稱為“稅費混合型”籌資方式。

    表2 世界各國醫(yī)療健康費用的兩種主要籌資方式

    第二種是通過立法建立獨立的社會醫(yī)療保險制度和單獨的繳費制度,以醫(yī)療保險費為籌資方式(7)有的國家可能在名義上將之稱為“稅”,例如美國。。在采用這種方式的國家中,社會醫(yī)療保險制度作為獨立運行的一個閉環(huán),形成獨立的資金池,并有預(yù)決算制度,有的國家還有資金的投資運營制度。以醫(yī)療保險費為主要籌資方式的代表性國家有德國、法國、比利時、盧森堡、韓國、美國、部分中東歐國家等。

    對于絕大部分以一般稅收為籌資方式的國家來說,退休人員享有繳納個稅的義務(wù),應(yīng)稅范圍包括第一支柱養(yǎng)老金,第二支柱養(yǎng)老金、第三支柱養(yǎng)老金及其他個人所得(資本利得稅)等。從這個意義上說,以一般稅收為籌資方式的醫(yī)療保障制度實行的是全體公民“終生供款”的籌資模式。但對于建立獨立的社會醫(yī)療保險制度并以醫(yī)療保險繳費為籌資方式的國家來說,繳費政策和模式比以一般稅收為籌資方式的國家要復(fù)雜很多。

    (二)國外醫(yī)療保險制度三種主要繳費模式

    以社會醫(yī)療保險費為籌資方式的醫(yī)療健康制度的首要特征是設(shè)立獨立的社會醫(yī)療保險制度,有獨立的醫(yī)療保險費籌資立法和政策。從世界范圍來看,社會醫(yī)療保險制度的繳費政策和模式在各國之間存在很大差異。粗略歸納起來,主要有以下三種主要繳費模式(見表2)。

    一是“終生繳費型”的德國模式,即“終生繳費,終生享有”。該模式的主要特征指無論在退休前還是退休后,只有繳費才能獲得社會醫(yī)療保險的待遇,這是“全生命周期繳費型”制度。實行這個模式的發(fā)達(dá)國家主要集中在歐洲大陸,代表性國家是德國。

    二是“商業(yè)保險型”的美國模式,即“在職繳費,退休享有”。這個模式的特征指在職業(yè)生涯階段需購買商業(yè)健康保險(國家提供稅收支持政策),對社會醫(yī)療保險只進(jìn)行繳費而不享受報銷待遇,達(dá)到法定退休年齡后方可享受社會醫(yī)療保險制度提供的報銷待遇。采取這種模式的國家不多,代表性國家是美國。

    三是“權(quán)益積累型”的中國模式,即“在職繳費,終生享有”。該模式的特征是,在職業(yè)生涯參加社會醫(yī)療保險并繳費,同時享有報銷待遇,達(dá)到一定繳費年限后,在退休生涯無須繳費即可繼續(xù)享有正常的醫(yī)療費用報銷權(quán)利,也就是說,就業(yè)人口參保繳費是為了將來退休后積累報銷權(quán)益。采取這個模式的國家不多,代表性國家是中國。

    從就業(yè)人口和企業(yè)的繳費負(fù)擔(dān)來看,“終生繳費型”的德國模式負(fù)擔(dān)較輕,醫(yī)保制度覆蓋了就業(yè)人口和退休人口,這兩代人均需繳費,相當(dāng)于醫(yī)保制度只負(fù)責(zé)一代人的費用報銷?!吧虡I(yè)保險型”的美國模式負(fù)擔(dān)也很輕,費率很低,醫(yī)保制度只負(fù)擔(dān)退休人口的醫(yī)療報銷費用,其跨代延遲支付能力很強(qiáng),私人醫(yī)療市場很發(fā)達(dá)。在“權(quán)益積累型”的中國模式里,制度負(fù)擔(dān)和企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)均較為沉重,因為就業(yè)人口的繳費須同時承擔(dān)就業(yè)人口和退休人口兩代人的費用支出。

    (三)中國醫(yī)保制度繳費政策和模式的現(xiàn)狀及問題

    中國建立的是獨立的社會醫(yī)療保險制度,其以醫(yī)療保險費為籌資方式。由于國內(nèi)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征明顯,醫(yī)療保險分設(shè)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。二者籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)不盡一致,其中最重要的差別是繳費參保政策和模式不一致(見表3)。

    表3 2019年兩類醫(yī)保制度的繳費類型、繳費政策及分布人數(shù)

    居民醫(yī)保采取的是“終生繳費型”的德國模式,即“終生繳費,終生享受”。無論是2009年建立的“新農(nóng)合”,還是2016年經(jīng)過合并形成的“居民醫(yī)?!保瑓⒈U呔?guī)定,超過60周歲的養(yǎng)老金領(lǐng)取人員須繳費參加醫(yī)保,“斷?!逼陂g不能享受醫(yī)療報銷待遇,下一年繼續(xù)繳費就可繼續(xù)享受待遇。但職工醫(yī)保采取的是“權(quán)益積累型”的繳費模式,職工只要在職業(yè)生涯達(dá)到了政策規(guī)定的最低繳費年限,就可以終生享受待遇。在實際操作中,各地政策規(guī)定的最低繳費年限有一定差異。例如,有的統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定,男性累計繳費須滿30年,女性職工須滿25年。也有地方規(guī)定,男性繳費須滿25年,女性繳費須滿20年。之所以職工保險采取了“權(quán)益積累型”模式,主要是因為1998年建立職工醫(yī)保時,城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度剛實現(xiàn)全國統(tǒng)一,退休金水平還不穩(wěn)定,總體收入水平較低,同時,在改革前長期實行的退休職工“勞保”制度中形成的“不繳費”觀念根深蒂固。為了減少改革阻力,中國對職工醫(yī)保與居民醫(yī)保采用不同的繳費政策和模式。

    職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費參保政策不一致導(dǎo)致出現(xiàn)如下兩個主要問題。一是公平性問題。相較于職工醫(yī)保中的退休人員,居民醫(yī)保中領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員顯得有些“吃虧”,其參加的繳費參保制度具有明顯的社會排斥特征,兩類制度起點的公平性受到質(zhì)疑。此外,居民醫(yī)保的總籌資水平低于職工醫(yī)保,而且在籌資結(jié)構(gòu)上,居民醫(yī)保財政補助的比重大大低于職工醫(yī)保單位繳費的比重。二是可持續(xù)性問題。職工醫(yī)保采取的“權(quán)益積累型”繳費模式在未來很長一段時期將面臨越來越大的基金支付壓力。由于退休人員的疾病風(fēng)險費用是由就業(yè)人口的繳費來支付的,在人口老齡化趨勢下,老年人口占比逐年提高,醫(yī)療費用也必定隨之逐年提高。從生命周期來看,老年階段消費的醫(yī)療資源占終生消費的絕大部分?;谌丝诶淆g化的不斷加劇和疾病譜的變化等諸多原因,老年人口的醫(yī)保基金支出占比增加將成為醫(yī)保支出在GDP中占比不斷上升的主要因素。2019年職工醫(yī)保參保人的醫(yī)療總費用是1.4萬億元,其中退休人員的費用就高達(dá)0.71萬億元,占總費用的51%,而退休人員在職工醫(yī)保參保人員總數(shù)中僅占26%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告[14],2000—2017年,全球衛(wèi)生費用支出年均增長率是3.9%,高于全球GDP年均增長率3%。隨著人口老齡化步伐的加速,職工醫(yī)保的“權(quán)益積累型”繳費模式必將承受更大的收支壓力。

    (四)中國職工醫(yī)保繳費政策的改革取向

    從可操作性看,職工醫(yī)保從“權(quán)益積累型”模式向居民醫(yī)保的“終生繳費型”模式過渡是一個現(xiàn)實選擇。2019年,全國參加醫(yī)保人數(shù)達(dá)13.54億人,參保率為95%,應(yīng)保盡保的目標(biāo)基本實現(xiàn),醫(yī)保覆蓋率已非常接近發(fā)達(dá)國家水平。其中,居民醫(yī)保制度覆蓋人數(shù)高達(dá)10.25億人,占全國參???cè)藬?shù)的76%[15]。雖然政府為居民醫(yī)保覆蓋的不同人群設(shè)立了若干具有不同繳費標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌范圍的小制度,但針對所有群體均實行統(tǒng)一的“參保即繳費”政策。相比之下,在全國13.54億的醫(yī)保參保人中,只有參加職工醫(yī)保的0.87億退休職工不繳費,他們僅占全國總參保人數(shù)的6.4%[16]。很顯然,讓這一小部分不繳費的參保人向絕大部分繳費的參保人“看齊”是現(xiàn)實的選擇,該做法既考慮到統(tǒng)一全國醫(yī)保繳費參保政策的可操作性,又考慮到居民醫(yī)保的公平性,更兼顧到職工醫(yī)保的可持續(xù)性。

    四、實行待遇清單制度:框定公共籌資的邊界與大力發(fā)展商業(yè)保險

    “十四五”規(guī)劃綱要提出“實行醫(yī)療保障待遇清單制度”。國家醫(yī)療保障局于2019年7月就建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度向全社會征求意見,并在“十四五”開局之年印發(fā)和貫徹落實《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)。此舉對在整個“十四五”期間及其今后一段歷史時期(近至2035年,遠(yuǎn)至2050年)提高我國醫(yī)保制度可持續(xù)性具有重要意義。

    (一)實行醫(yī)療保障待遇清單制度的原則

    實行醫(yī)療保障待遇清單制度的基本原則是堅持基本保障、公平享有、穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。它體現(xiàn)的是從基本國情出發(fā),遵循客觀規(guī)律,盡力而為,量力而行;它強(qiáng)調(diào)的是嚴(yán)格決策權(quán)限。醫(yī)療保障待遇清單中的基本制度、基本政策、支付的項目和標(biāo)準(zhǔn)、不支付的范圍等都有明確的邊界。國家醫(yī)療保障待遇清單將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要每年更新版本。作為一個正面清單,它統(tǒng)一列出了基本醫(yī)療保險制度、大病保險制度、醫(yī)療救助制度可以執(zhí)行的事項范圍,清單以外的事項各地均不得執(zhí)行。在醫(yī)保制度基本實現(xiàn)全覆蓋的條件下,實行清單制度意味著中國醫(yī)保制度堅持低水平的原則沒有改變,待遇水平既不能滯后于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,也不得超越經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,跨部門統(tǒng)籌醫(yī)保制度安排將始于“十四五”時期。待遇清單的公布為制訂全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和嚴(yán)禁地方各行其是提供了政策依據(jù)。由此可見,實行待遇清單制度將對確保中國醫(yī)保制度長期可持續(xù)性產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

    (二)中國衛(wèi)生健康的籌資水平比較和籌資結(jié)構(gòu)特征

    一個經(jīng)濟(jì)體的醫(yī)療衛(wèi)生保障水平可近似地被量化為“籌資水平”,衡量它的兩個主要指標(biāo)有“衛(wèi)生健康總支出占GDP的比重”和“人均衛(wèi)生健康支出水平”。前者反映的是相對水平,后者反映的是絕對水平?!盎I資結(jié)構(gòu)”反映的是國家、個人和市場三者的支出占比。如前文所述,國家提供衛(wèi)生健康服務(wù)的籌資方式主要有稅收籌資和繳費籌資,根據(jù)國際慣例,這兩種籌資方式均屬于“一般政府衛(wèi)生健康支出”,本文將其稱為“公共籌資”,與“個人自付”和“商業(yè)保險”相對應(yīng),形成三個籌資主體。

    1.籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本相適應(yīng),但仍有提升空間

    2019年中國衛(wèi)生總費用支出約為6.52萬億元[17],占GDP的6.6%,人均衛(wèi)生健康支出為677美元;在籌資結(jié)構(gòu)中,公共籌資占比68%,個人自付占比28%,商業(yè)健康保險占比4%。1980年,美國的GDP總量為2.85萬億美元,人均GDP為1.1萬美元;健康支出為2532億美元,占GDP的8.9%,人均健康支出在1100美元左右;在籌資結(jié)構(gòu)中,公共籌資占比44%,商業(yè)保險占比26%,個人自費占比22%,慈善等占比8%。此時,美國醫(yī)療照顧保險和醫(yī)療救助保險(M&M)兩個制度剛建立20多年。如果以美國為參照進(jìn)行縱向比較,中國目前的醫(yī)療發(fā)展水平大致相當(dāng)于美國20世紀(jì)80年代初的水平。2018年,美國的同類指標(biāo)情況如下(見表4):GDP總量為20.5萬億美元,人均GDP為62795美元;健康支出為3.6萬億美元,占GDP的17.6%,人均健康支出為1.1萬美元;在籌資結(jié)構(gòu)中,公共籌資占比50%,個人自付占比11%,商業(yè)保險和慈善等占比39%[18]。這表明,無論從相對水平(總支出占GDP的比重)看,還是從絕對水平(人均支出)看,中國衛(wèi)生健康的籌資水平還有較大的提升空間。但就目前來看,中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平大致是匹配的。

    此外,2018年的橫向比較數(shù)據(jù)顯示(見表4):中國人均GDP水平與俄羅斯接近,但中國人均衛(wèi)生健康支出略高于俄羅斯;中國衛(wèi)生健康支出占GDP的比重與韓國接近,但韓國人均GDP是中國的3倍;中國人均GDP水平接近世界平均水平,但人均衛(wèi)生健康支出的絕對水平卻明顯低于世界平均水平;OECD成員國平均衛(wèi)生健康支出的GDP占比僅高于中國2個百分點,但其GDP人均水平確是中國的4倍。從橫向比較的結(jié)果可以做出如下判斷:目前中國醫(yī)療衛(wèi)生水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本相適應(yīng),但就絕對水平來看,依然有較大的提升空間,主要原因是中國人口基數(shù)大。

    2.公共籌資比例的提升空間有限,發(fā)展商業(yè)保險迫在眉睫

    本文將不同醫(yī)療保障模式、籌資方式、法律傳統(tǒng)、醫(yī)療保險繳費模式、收入水平組的國家進(jìn)行比較,旨在考察中國衛(wèi)生健康籌資結(jié)構(gòu)中“公共籌資”的上限或者政府責(zé)任的邊界,進(jìn)而探究降低個人自付的預(yù)期和商業(yè)保險的發(fā)展空間?;?018年籌資結(jié)構(gòu)的國際比較結(jié)果(見表4),筆者發(fā)現(xiàn)中國衛(wèi)生健康的籌資結(jié)構(gòu)有如下三個特點。

    第一,公共籌資比重已超過很多發(fā)達(dá)國家。由表4可知:中國衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障的公共籌資比重為68%,已超過OECD成員國和高收入國家組6個百分點,超出美國18個百分點,而這些國家的人均GDP卻高出中國3~4倍;中國的人均GDP水平與俄羅斯、上中等收入國家組處于同一量級,但公共籌資水平卻超出10個百分點左右;中國的籌資水平與歐盟、加拿大只相差5個百分點左右,與英國和德國只相差10個百分點左右。這說明,中國衛(wèi)生健康公共籌資比重的提升空間已經(jīng)很小。

    第二,個人自付比例還有很大下降空間。表4的數(shù)據(jù)顯示,從以人均GDP為衡量指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平看,中國人均GDP為1萬美元左右,28%的個人自付比例較為適當(dāng),既明顯低于俄羅斯和上中等收入國家組,又高于世界平均水平。除法國和美國以外,高收入國家、歐盟成員國的個人自付比例主要在13%~15%之間,中國的人均經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與這些國家相比存在較大差距。20%左右的個人自付比例將是長期內(nèi)的一個參照基準(zhǔn)。中國還有幾十年漫長的路,個人自付比例還有10個百分點左右的下降空間。對此,決策部門需掌握好節(jié)奏。

    表4 典型國家的衛(wèi)生健康籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)

    第三,在籌資結(jié)構(gòu)中,商業(yè)保險具有廣闊的發(fā)展空間。中國的商業(yè)健康險僅占籌資結(jié)構(gòu)的4%,大大低于絕大部分發(fā)達(dá)國家,甚至低于低收入國家組和世界平均水平。當(dāng)然,由于統(tǒng)計的局限性,慈善捐助、網(wǎng)絡(luò)互助等健康保障籌資方式未被納入考量,“商業(yè)保險”的籌資比重有些被低估。

    (三)待遇清單制度為商業(yè)保險和多層次醫(yī)療保障框定了發(fā)展空間

    作為中國醫(yī)療保障三個籌資主體之一的商業(yè)保險出現(xiàn) “短板”,意味著籌資結(jié)構(gòu)的失衡和多層次醫(yī)療保障籌資體系的失衡。表4顯示,中國衛(wèi)生健康68%的公共籌資比例已經(jīng)很高,在“十四五”開局之年實行待遇清單制度顯得非常及時和必要。其現(xiàn)實意義在于“倒逼”自付比例降低和商業(yè)保險比例提高,使二者形成“置換”關(guān)系;其深遠(yuǎn)意義在于守住公共籌資邊界和基本醫(yī)保制度的底線,厘清政府與市場的界限,框定多層次保障體系的架構(gòu),留足商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。換言之,未來十幾年里,不是大力發(fā)展商業(yè)健康險,就是加大財政負(fù)擔(dān),否則,個人自付比例難以明顯下調(diào)。

    根據(jù)歷年《保險業(yè)經(jīng)營情況表》和《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》,近些年來,中國商業(yè)健康保險發(fā)展迅速,保費收入從2013年的1123億元提高到2020年的8173億元,賠付支出從411億元提高到2921億元,保費收入和賠付支出均提高了6倍。2013—2019年賠付支出在籌資結(jié)構(gòu)中的比例持續(xù)提高,依次是1.3%、1.6%、1.9%、2.2%、2.5%、3.0%和3.6%,但與其他籌資方式占比仍存在較大差距。在降低個人自費比例的同時,如果商業(yè)健康險不能及時“替補”上去,公共籌資比例就將面臨不得不擴(kuò)張的巨大壓力。但如果將2019年的68%作為公共籌資比重的基準(zhǔn),并將個人自費支付比例設(shè)定為18%,未來下降10個百分點形成的“真空”就需由商業(yè)健康險來“填補”,此時,商業(yè)健康險賠付支出規(guī)模約為6500億元。

    (四)實行待遇清單制度的博弈與提高統(tǒng)籌層次

    實行待遇清單制度的難點是,對地方擴(kuò)大支出范圍和提高支出標(biāo)準(zhǔn)的“沖動”的約束效果,取決于中央與地方的博弈?!笆奈濉逼陂g貫徹落實待遇清單制度的首要任務(wù)是統(tǒng)一籌資政策。如前所述,地區(qū)間職工醫(yī)保的企業(yè)繳費率和籌資水平差異很大,這成為生產(chǎn)要素(勞動、資本、技術(shù)等)非中性流動的影響因素和違反待遇清單制度的“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”。進(jìn)一步講,籌資政策之所以存在地區(qū)差異,主要根源在于醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次太低。因此,全面貫徹落實待遇清單制度客觀上需要盡快提高統(tǒng)籌層次。2021年2月國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《2021年醫(yī)療保障工作要點的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號)除了要求推動落實待遇清單制度中關(guān)于規(guī)范決策權(quán)限、逐步清理規(guī)范與清單不相符的政策等措施以外,還著重強(qiáng)調(diào)要“推進(jìn)全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌,推動省級統(tǒng)籌”。這既是“十四五”開局之年落實待遇清單制度的需要,也是貫徹落實“十四五”規(guī)劃綱要提出的“做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌,推動省級統(tǒng)籌”的重要體現(xiàn)。

    此外,“十四五”期間實行待遇清單制度還為引入精算技術(shù)提出了客觀要求。從長期看,建立醫(yī)保精算報告制度是決策科學(xué)化和提高醫(yī)保制度財務(wù)可持續(xù)性的基礎(chǔ)性工作。

    五、政策評價與改革建議

    “十四五”規(guī)劃綱要提出的健全可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、完善繳費參保政策、實行待遇清單制度,對增強(qiáng)醫(yī)保制度長期可持續(xù)性意義重大。首先,“十四五”規(guī)劃綱要提出的這三項改革任務(wù)是中國醫(yī)保制度長期的基礎(chǔ)性制度建設(shè)的內(nèi)容。這三項改革肇始于“十四五”,但中遠(yuǎn)期“盯住”的卻是2035年甚至2050年的醫(yī)保制度可持續(xù)性目標(biāo)。其次,這三項改革任務(wù)的難易程度不同,應(yīng)漸次展開。實行待遇清單制度在“十四五”開局之年即付諸實施,提高個人繳費比例的籌資政策應(yīng)在“十四五”期間落地,而完善職工醫(yī)保退休人員的繳費參保政策應(yīng)在“十四五”期間進(jìn)行頂層設(shè)計,待未來外部條件成熟時全面實施。再次,這三項改革任務(wù)是提高可持續(xù)性的一攬子設(shè)計,其底層邏輯非??b密。實行待遇清單制度是立體層面的改革,旨在促進(jìn)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系,而健全可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、完善繳費參保政策則是醫(yī)保制度參數(shù)調(diào)整的兩個側(cè)面,二者互為前提,相輔相成。最后,在這三項改革任務(wù)中,提高個人繳費比例和調(diào)整繳費公式是基礎(chǔ)。如果個人繳費比例過低,實施職工醫(yī)保退休人員的繳費政策就難以達(dá)到預(yù)期效果。也就是說,提高個人繳費比例在前,實施退休人員繳費政策在后,這樣可為降低企業(yè)繳費打下基礎(chǔ)。綜上,本文針對“十四五”期間三項改革任務(wù)從三大方面提出政策建議。

    (一)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度應(yīng)注意的若干問題

    2020年1月,中國銀保監(jiān)會等13個部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》(銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號)在第一條“擴(kuò)大商業(yè)健康保險供給”中明確提出,力爭到2025年,商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元,成為中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)前文所述,2013—2020年商業(yè)健康險年均賠付率是36%。由此推算,在2萬億元的保費收入規(guī)模下,賠付支出規(guī)模應(yīng)達(dá)到7400億元左右。這就意味著,隨著總體籌資水平的提高,在公共籌資比重基本保持不變的條件下,“十四五”期間對于個人自付支出比例的降幅還有幾個百分點的預(yù)期。這就要求商業(yè)健康險保費收入在“十四五”期間年均增速要達(dá)到20%。雖然“十三五”期間保費收入年均增速高達(dá)29%,但隨著健康險保費收入規(guī)模基數(shù)的不斷提高,“十四五”期間年均增速達(dá)到20%還是有些難度的。因此,“十四五”期間應(yīng)鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供涉及醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù),以適應(yīng)不同層次消費者的需求,努力實現(xiàn)2萬億元市場規(guī)模的目標(biāo)。

    除大力發(fā)展商業(yè)健康保險外,建議“十四五”時期乃至今后一個歷史階段做好以下幾項配套工作:一是籌資結(jié)構(gòu)的調(diào)整要與籌資水平的提升相配合。守住籌資結(jié)構(gòu)中的公共籌資比例與提高籌資水平(即醫(yī)療衛(wèi)生保障費用總支出的GDP占比)是兩回事?;I資水平還有一定的提升空間,但并不意味著對公共籌資比重的放寬。在大力發(fā)展商業(yè)健康保險的同時,籌資水平的逐步提升要主動與個人自付比例的逐漸降低相配合。二是籌資水平的穩(wěn)步提升并不意味著必然要改變籌資結(jié)構(gòu)?;I資水平體現(xiàn)了“盡力而為,量力而行”,以及是否與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);而籌資結(jié)構(gòu)不僅體現(xiàn)了對醫(yī)療健康保障模式的追求,還反映出有關(guān)政府、個人和市場關(guān)系的理念和價值觀。因此,要處理好醫(yī)療保障健康支出的GDP占比與公共籌資在籌資結(jié)構(gòu)中的占比之間的關(guān)系。三是實行待遇清單制度要防止出現(xiàn)反彈。實施待遇清單制度的目的是有效控制公共籌資的比重。在統(tǒng)籌層次較低的條件下,待遇清單制度的貫徹落實效果在博弈中有可能打折,改革甚至可能出現(xiàn)反復(fù)。這是一項很艱巨的任務(wù),對此政府要有工作預(yù)案。

    概而言之,嚴(yán)格實行待遇清單制度為發(fā)展商業(yè)保險創(chuàng)造了機(jī)遇。為了發(fā)展多層次醫(yī)療保障制度體系,中國應(yīng)抓住歷史機(jī)遇,乘勢而上,實現(xiàn)政策的“無縫銜接”,在公共籌資比重基本保持不變的情況下科學(xué)降低個人自費支付比例。

    (二)調(diào)整關(guān)于居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費比例和公式的政策和策略

    居民醫(yī)保和職工醫(yī)保調(diào)整繳費比例和公式均有據(jù)可依。《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)明確規(guī)定“逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重”。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)則規(guī)定“隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,用人單位和職工繳費率可做相應(yīng)調(diào)整”。

    調(diào)整繳費比例和公式是醫(yī)保制度改革的一項重點任務(wù),應(yīng)力爭在“十四五”時期末完成。首先,盡早同步啟動居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費比例和公式的調(diào)整。相比職工醫(yī)保,居民醫(yī)保的雙方繳費比例不是很大。為了減少改革阻力及保證兩個制度的公平性,建議對兩個制度同步實行改革。其次,無論是居民醫(yī)保,還是職工醫(yī)保,均應(yīng)對繳費比例和公式的調(diào)整實施漸進(jìn)式的過渡政策,通過在若干年里的“小步”調(diào)整,使雙方繳費比例逐漸向1∶1靠攏,對貧困家庭可則采用醫(yī)療救助的方式予以保障。再次,在中央政府制定的統(tǒng)一比例框架內(nèi),地方政府可根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,因地制宜,留出一定的過渡空間,自行決定過渡措施。最后,在繳費比例調(diào)整到1∶1之后,應(yīng)實行個人繳費與社會平均工資或可支配收入增長的指數(shù)化掛鉤機(jī)制,實現(xiàn)年度動態(tài)調(diào)整。

    總之,調(diào)整繳費比例和公式作為一項長期的制度安排,在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中將為企業(yè)減稅降費做出實質(zhì)性貢獻(xiàn),也將在“十四五”期間為增強(qiáng)醫(yī)保制度財務(wù)可持續(xù)性和公平性做出長期貢獻(xiàn)。

    (三)調(diào)整職工醫(yī)保退休人員繳費政策的約束條件及修訂相關(guān)法律的急迫性

    職工醫(yī)保向“終生繳費型”模式過渡的一個重要條件是退休人員是否具備繳費能力。中國參加職工醫(yī)保的退休人員的收入水平和收入結(jié)構(gòu)在過去的二十多年里發(fā)生了很大變化,職工養(yǎng)老金連續(xù)17年上調(diào),其實際社會平均替代率多年來維持在44%~46%之間[19],在發(fā)達(dá)國家里處于中等水平。有些國家替代率水平比中國高,例如奧地利、丹麥、芬蘭、法國、意大利、盧森堡、荷蘭、葡萄牙、西班牙等;有些國家比中國低,例如美國、英國、加拿大、瑞士、日本、韓國、愛爾蘭、德國[20]。這里特別指出的是,在加拿大,作為“零支柱”的“老年保障計劃”(OAS)的養(yǎng)老金替代率僅為15%,作為第一支柱基本養(yǎng)老保險的“加拿大養(yǎng)老金計劃”(CPP)的養(yǎng)老金替代率僅為25%[21],二者合計低于中國的養(yǎng)老金替代率水平。如前所述,一般稅收的籌資方式下,加拿大退休人員需繳納個稅。所以,與部分發(fā)達(dá)國家相比,中國的養(yǎng)老金替代率水平反映出參加職工醫(yī)保的退休人員具備繼續(xù)繳費的能力。

    為穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保退休人員的繳費政策調(diào)整,本文提出如下具體對策。一是繳費政策實行“老人”老辦法,“中人”中辦法,“新人”新辦法。為了更好地銜接現(xiàn)有繳費政策,應(yīng)對這三個年齡段人群實施差別過渡的漸進(jìn)式改革策略。二是繳費政策與延遲法定退休年齡政策相銜接?!笆奈濉币?guī)劃綱要規(guī)定,逐步延遲法定退休年齡。應(yīng)統(tǒng)籌安排醫(yī)保繳費制度與退休制度,發(fā)揮最大力量使二者有效銜接,實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。三是盡快再次修訂《中華人民共和國社會保險法》(簡稱《社會保險法》)。職工醫(yī)保繳費政策調(diào)整面臨的一個重要約束條件是目前實施的《社會保險法》對退休人員不繳費做出明確規(guī)定:參加職工基本醫(yī)療保險的個人,達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的,退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費,按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達(dá)到國家規(guī)定年限的,可以繳費至國家規(guī)定年限。由于修訂法律需遵循和執(zhí)行全國人大常委會的相關(guān)法律程序,這個過程可能會曠日持久,因此建議盡早將此事提上日程。四是如果在“十四五”期間修訂法律的工作難以完成,建議集中精力制訂針對參加職工醫(yī)保退休人員繳費政策改革的頂層設(shè)計,為未來進(jìn)一步修訂《社會保險法》做準(zhǔn)備。《社會保險法》實施十年整,很多條款已經(jīng)不適用,部分條款甚至對社會保險改革形成障礙。2018年“兩會”期間,筆者向全國政協(xié)提交《關(guān)于盡快修改〈社會保險法〉的建議》,旨在盡快開展法律修訂,推動各項社會保險的改革進(jìn)程。

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