(解放軍第941醫(yī)院 青海西寧810007)
舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤,多發(fā)于舌體、舌背、舌側緣、舌腹,在中國多發(fā)于40~60歲,目前多采用手術治療[1-2]。舌癌根治術作為一種大型口腔頜面部外科手術,具有較高的成功率,但其手術創(chuàng)傷之大、難度之高使臨床治療面臨重重挑戰(zhàn),且其AICU恢復期或麻醉氣道管摘除48 h后易并發(fā)肺部感染,即呼吸機相關性肺炎(VAP),預后并不理想[3-4]。故對行舌癌根治術AICU恢復期患者加強觀察意義重大,其降低VAP發(fā)生率可提高手術效果及遠期生存率。本研究為有效防范舌癌根治術患者于AICU恢復期發(fā)生VAP,分析214例患者相關危險因素及致病菌群分布。現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2019年9月1日~2020年9月30日214例行舌癌根治術患者的臨床資料,男176例、女38例,年齡25~75(49.56±5.02)歲。納入標準:符合舌癌影像學診斷標準并經病理學檢查確診為舌癌[5];具備手術指征并接受舌癌根治術治療;臨床資料完整。排除標準:合并心、腦、腎等重大器官疾病者;術前伴肺炎、肺結核、肺水腫、肺栓塞等疾病者;合并其他惡性腫瘤或傳染性疾病者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 調查方法 查閱214例患者臨床資料并記錄性別、年齡、合并基礎疾病、意識狀態(tài)、誤吸、口腔清潔情況、侵入型操作次數(shù)、抗菌藥物使用情況、有無濕化器微生物定植與急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分,同時統(tǒng)計患者發(fā)生VAP例數(shù)并分析與上述指標的相關性。
1.2.2 菌群培養(yǎng)方法 以衛(wèi)生部臨檢中心對臨床微生物檢驗的要求為依據,采用無菌手法采集15例并發(fā)VAP患者下呼吸道分泌物,經涂片檢查合格后方可培養(yǎng)致病菌群。接種培養(yǎng)基后放入恒溫箱內(35%CO2)培養(yǎng)致病菌,培養(yǎng)24 h后觀察菌體、菌落形態(tài),最后結合血清學檢測和生化試驗判定致病菌群所屬類型。
1.3 判定標準 以中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》中VAP診斷標準為依據進行判斷[6],拍攝使用麻醉機患者的胸部X線片,觀察是否存在肺內浸潤陰影及炎性病灶,同時符合以下條件中的兩條便可確診為VAP:肺部聽診可見濕啰音;外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L;體溫>38 ℃或<36 ℃;支氣管有膿性分泌物分泌;支氣管分泌物內檢出、分離出病原菌。
2.1 本組患者VAP發(fā)生情況及單因素分析 214例患者中15例在AICU恢復期并發(fā)VAP,發(fā)生率為7.01%。單因素分析顯示,年齡、意識狀態(tài)、口腔清潔狀況、侵襲性操作、誤吸、APACHEⅡ評分、應用抗菌藥物與VAP發(fā)生存在相關性(P<0.05),見表1。
表1 本組患者并發(fā)VAP單因素分析(例)
2.2 本組患者并發(fā)VAP多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量,發(fā)生VAP為因變量行多因素Logistic回歸分析,具體賦值及分析結果見表2、3。
表2 多因素Logistic回歸分析賦值表
表3 本組患者并發(fā)VAP多因素Logistic回歸分析
2.3 VAP致病菌群分布 見表4。
表4 VAP的致病菌群分布
舌癌是一種臨床多發(fā)口腔癌,北京市一項對該地415例原發(fā)口腔鱗狀細胞癌患者的統(tǒng)計調查指出,舌癌以40%的占比居第一位,防治形勢刻不容緩[7-8]。舌癌多發(fā)于舌緣或舌腹,其發(fā)展至晚期可累及扁桃體、舌根、口底等組織,且其瘤體生長通常沿神經走向發(fā)展,故易出現(xiàn)骨侵襲等不良后果,影響治療難度和預后效果[9]。目前,舌癌患者臨床治療的首選為根治術配合舌缺損皮瓣重建治療方案,但該方案術中失血嚴重且麻醉依賴強,患者在AICU恢復期可能存在并發(fā)VAP的風險,阻礙其康復進程[10]。本研究回顧性分析214例舌癌根治術患者臨床資料發(fā)現(xiàn),VAP的發(fā)生率為7.01%,提示舌癌根治術患者易在AICU恢復期并發(fā)VAP,應及時分析其相關因素并制定措施加以避免。VAP病原菌的耐藥率隨近年抗菌藥物的濫用明顯提高,臨床治療難度顯著增加。因此,醫(yī)院分析病原菌的分布特點,縮小抗菌譜并行針對性靶向治療具有重要研究價值[11]。本研究對15例出現(xiàn)VAP患者的治病菌群進行培養(yǎng)并分析發(fā)現(xiàn),其中占比最高的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯等革蘭陰性菌,與陳莉等[12]研究結果一致。提示醫(yī)院應對AICV內的致病菌分布狀況進行定期檢測,以期在環(huán)境上避免VAP的發(fā)生。
本研究單因素分析顯示,舌癌根治術后患者AICU恢復期VAP的發(fā)生與其年齡、侵入性操作、意識狀態(tài)等多項指標均存在相關性(P<0.05),而與性別、基礎疾病、濕化器微生物定植因素無顯著相關性(P>0.05)。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示,高齡(≥65歲)、意識狀態(tài)模糊、口腔清潔不到位、侵襲性操作≥3次、發(fā)生誤吸、應用抗菌藥物、APACHEⅡ評分>18分為VAP并發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因:①老年患者免疫器官及功能存在不同程度減退,機體免疫力相對較低,老化的呼吸器官導致其肺泡組織、支氣管功能和纖毛運動能力下降,受麻醉藥物的影響口腔致病菌的侵入風險提高,從而影響VAP發(fā)生率[13]。②AICU恢復期伴意識模糊患者相較于清醒患者氣道自凈能力弱,易積聚呼吸道分泌物,從而導致其口咽部不斷定植微生物,增加誤吸風險,誘發(fā)VAP。③過多的侵入性操作會破壞機體自然防御系統(tǒng),對患者呼吸道黏膜造成損害的同時提供致病菌繁殖的適宜條件,增加VAP及各種肺部感染疾病的發(fā)生率。④APACHEⅡ評分是評估患者病情嚴重程度的科學工具,該分值越高則患者病情越嚴重,其并發(fā)VAP的風險亦隨之提高。④閔新珍等[14]研究指出,抗菌藥物的規(guī)范使用可有效預防AICU恢復期患者發(fā)生感染等并發(fā)癥,但過渡濫用則引發(fā)集體致病菌變遷,從而出現(xiàn)耐藥菌株并提高耐藥性,誘發(fā)VAP的同時大大提高了患者AICU恢復期的病死風險。因此,臨床醫(yī)生應結合藥敏試驗及致病菌分布情況,合理應用抗菌藥物,避免造成無法挽回的后果。⑥口腔衛(wèi)生與誤吸、VAP發(fā)生之間密切相關,口腔清潔不徹底不僅會導致誤吸,還會導致定植菌下移至呼吸道或滯留,甚至導致菌群失衡。進一步加重氧合、氣體交換功能損害、肺部惡化,提高VAP發(fā)生率[15]。
綜上所述,舌癌根治術患者AICU恢復期并發(fā)VAP主要致病菌為革蘭陰性菌,其發(fā)生風險與高齡、意識狀態(tài)、口腔清潔、侵襲性操作、誤吸、抗菌藥物及APACHEⅡ評分等因素息息相關。臨床醫(yī)護人員應定期檢驗麻醉恢復室致病菌分布情況,結合藥敏試驗合理選用抗菌藥物,并圍繞危險因素給予針對性干預,以降低舌癌根治術患者AICU恢復期VAP的發(fā)生風險。