彈力指套聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)在手指皮瓣移植術(shù)患者中的應(yīng)用

(鄭州人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

手是完成各種精細(xì)動(dòng)作的重要器官，由于皮下脂肪少，神經(jīng)分布密集，外傷導(dǎo)致手部骨折、肌肉/肌腱損傷，甚至神經(jīng)損傷，影響患者正常生活，降低生活質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)，且殘疾程度隨時(shí)間加重，早期有效治療非常關(guān)鍵。皮瓣移植術(shù)是修補(bǔ)手部皮膚受損的常見(jiàn)開(kāi)放性術(shù)式，術(shù)后易出現(xiàn)移植區(qū)腫脹，影響切口愈合及手功能恢復(fù)，采用彈力指套加壓包扎可減輕組織損傷，提高手功能康復(fù)程度，術(shù)后系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能幫助患者樹(shù)立治療信心，促進(jìn)其積極配合治療護(hù)理工作[1-3]。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2019年8月31日我院行皮瓣移植術(shù)患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清晰，交流溝通和理解判斷正常；患者家屬知情同意參與研究且臨床病歷資料記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或有呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)障礙者；有精神疾病史者；有高血壓、糖尿病及其他慢性病病史者。將患者按入院順序分為研究組和對(duì)照組各32例。研究組男19例、女13例，年齡(34.78±6.49)歲；損傷類型：生活事故損傷8例，機(jī)械損傷11例，合并肌腱損傷8例，合并血管神經(jīng)損傷5例。對(duì)照組男20例、女12例，年齡(33.28±5.21)歲；損傷類型：生活事故損傷4例，機(jī)械損傷15例，合并肌腱損傷6例，合并血管神經(jīng)損傷7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究在醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)的監(jiān)督和指導(dǎo)下開(kāi)展。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均給予彈力指套配合治療，具體操作：將彈力指套裁剪成長(zhǎng)度與患者周徑大小相同，寬度為75 mm 的長(zhǎng)條形狀敷料，5條長(zhǎng)型敷料疊加成1整塊，使用可拆卸扣固定患指皮瓣區(qū)(以患者不引起疼痛和酸脹感，不影響患者活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))。每隔5 min拆開(kāi)固定扣觀察皮瓣部位皮膚是否發(fā)干泛白變紫、按壓周圍皮膚是否出現(xiàn)回彈時(shí)間延長(zhǎng)，30 min 內(nèi)無(wú)任何異常情況(發(fā)干泛白變紫、皮膚回彈時(shí)間延長(zhǎng))，且患者主訴無(wú)任何不適感，則可取下固定扣針線縫合敷料封口。彈力指套每日更換1次，7 d為1個(gè)療程，為期2個(gè)療程。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院后進(jìn)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)處理，詳細(xì)講解醫(yī)院環(huán)境、病室布置和手術(shù)方式、手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 研究組 采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前護(hù)理。a.心理護(hù)理：詳細(xì)講解病室布置、主治醫(yī)生背景和手術(shù)方式相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并幫助其了解手術(shù)成功案例；主動(dòng)疏導(dǎo)患者恐懼、不安等不良情緒。b.全面清創(chuàng)處理：親切溫和地解讀手術(shù)知情同意書(shū)，告知患者會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)障礙、血腫、皮瓣撕脫、嚴(yán)重感染等手術(shù)并發(fā)癥和存在的風(fēng)險(xiǎn)，如血管危象，耐心解答患者疑惑。②術(shù)中護(hù)理。手術(shù)室護(hù)士積極配合主治醫(yī)生完成皮瓣移植術(shù)，密切觀察患者血壓、心率、呼吸頻率等生命體征變化情況，與患者親切交流，消除其恐懼、緊張情緒。③術(shù)后護(hù)理。a.環(huán)境護(hù)理：保持室內(nèi)通風(fēng)良好，光線適宜，空氣清新，無(wú)太陽(yáng)光直射；病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，定期進(jìn)行病室消毒，限制人員探視，防止交叉感染。b.體位護(hù)理：平臥取舒適體位，使用上肢墊抬高患肢前臂，患指肢體不低于心臟高度，避免下垂。c.飲食護(hù)理：發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)或指導(dǎo)關(guān)注相關(guān)公眾號(hào)，宜食用清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，多食用新鮮蔬菜水果，限制高脂肪、高鹽、高熱量食物，如肥肉、腌菜等。d.疼痛護(hù)理：對(duì)癥鎮(zhèn)痛，采用溝通、暗示等措施轉(zhuǎn)移注意力；護(hù)理動(dòng)作輕柔，避免不必要的疼痛。e.皮瓣護(hù)理：嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，包括溫度、顏色及血管充盈度和腫脹程度；使用烤燈局部照射保溫；監(jiān)測(cè)凝血因子水平指標(biāo)。f.心理護(hù)理：一對(duì)一進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理指導(dǎo)，介紹手術(shù)成功案例，引導(dǎo)相似病情患者互相交流。g.功能性鍛煉：切口愈合后指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。h.出院前健康教育：告知患者康復(fù)訓(xùn)練的必要性，指導(dǎo)其掌握相關(guān)知識(shí)技能；出院后建立出院康復(fù)患者微信交流群，及時(shí)解答患者的問(wèn)題，定期回訪詢問(wèn)患者有無(wú)干癟、泛白、發(fā)紺、腫脹等異常表現(xiàn)，并提醒患者復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者皮瓣存活情況。術(shù)后3周觀察患者皮瓣存活狀況：皮瓣存活-表現(xiàn)為移植區(qū)皮膚紅潤(rùn)飽滿、無(wú)皮膚干燥及炎癥組織；皮瓣基本存活-表現(xiàn)為移植區(qū)有新鮮肉芽組織生成，皮膚干燥且有少量炎性壞死組織；皮瓣未存活-存活率<10%，表現(xiàn)為周圍皮膚組織發(fā)黑、潰爛。②比較兩組患者入院、出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者抑郁和焦慮程度。SDS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：<53分為無(wú)抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：<50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。③比較兩組患者入院、出院時(shí)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)評(píng)估患者患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過(guò)測(cè)量患者掌指關(guān)節(jié)(MP)近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)的屈曲度數(shù)和伸直欠缺度數(shù)，計(jì)算TAM值[TAM=屈曲度數(shù)(MP+PIP+DIP)-伸直欠缺度數(shù) (MP+PIP+DIP)]，TAM值越高表明關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度越高[4]。④比較兩組患者入院、出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分。采用改良版Barthel指數(shù)[5]評(píng)估患者生活自理能力,包括排便、排尿、進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走10個(gè)項(xiàng)目?？偡?00分。無(wú)依賴狀態(tài)：100分，生活完全自理；輕度依賴：61～99分,小部分需要他人幫助；中度依賴：41～60分,極大部分日?；顒?dòng)需他人幫助；重度依賴：≤40分,無(wú)法完成大部分日?；顒?dòng)，全部需要他人幫助。評(píng)分越高表明日常生活能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣存活情況比較 研究組皮瓣存活23例、基本存活8例、未存活1例，存活率為96.88%；對(duì)照組皮瓣存活12例、基本存活15例、未存活5例，存活率為84.38%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者入院、出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院、出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者入院、出院時(shí)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院、出院時(shí)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組患者入院、出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院、出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

3 討論

手暴露于外部環(huán)境，使用頻率最高，受到外界刺激時(shí)會(huì)反射性通過(guò)手來(lái)抵御傷害，故而手外傷是臨床最常見(jiàn)的外科疾病。臨床采取皮瓣移植術(shù)作為外科常用術(shù)式，主要通過(guò)將患者自體其他部位皮膚組織移植到患側(cè)手部受損區(qū)域，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、治療時(shí)間較短、術(shù)后療效好等特點(diǎn)，但術(shù)后易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致移植區(qū)瘀血腫脹。彈力加壓包扎作為物理壓力，能增加組織間液壓，減少液體經(jīng)血管內(nèi)彌散到組織間，減少水腫發(fā)生，從而減輕疼痛。彈力指套具有制作簡(jiǎn)單、高彈力、均衡壓力、隨患者伸屈自動(dòng)伸縮等優(yōu)點(diǎn)，不僅能促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面與皮瓣愈合，減輕組織腫脹，增強(qiáng)抗感染能力，還能按摩皮瓣，促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)。

皮瓣移植手術(shù)取決于圍術(shù)期的護(hù)理措施。常規(guī)護(hù)理對(duì)于加壓鎮(zhèn)痛涉及很少，而系統(tǒng)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化、個(gè)性化、程序化護(hù)理，保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)提高治療依從性，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[6]。患者皮瓣存活與個(gè)體身體素質(zhì)、心理因素、護(hù)理質(zhì)量等多種因素有關(guān)，而術(shù)后護(hù)理在皮瓣存活中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[7]。研究結(jié)果顯示，研究組患者皮瓣存活率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分低于入院時(shí)(P<0.05)，研究組出院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明彈力指套聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能有效提高皮瓣存活率，緩解焦慮、抑郁情緒。分析原因：①心理護(hù)理影響患者生理反應(yīng)，利于皮瓣存活。周園等[8]研究表明，手外傷患者受傷后產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致血管收縮，影響術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)情況。系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，能降低神經(jīng)緊張性，減少釋放腎上腺激素、內(nèi)啡肽和兒茶酚胺，擴(kuò)張外周血管[9]。②使用紅外線烤燈照射皮瓣組織，利于疏通血管和創(chuàng)口保溫。有研究表明，血管疏通情況影響皮瓣存活[10]。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、及時(shí)反饋調(diào)整有效減少皮瓣存活危險(xiǎn)因素，系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)密切觀察皮瓣顏色、溫度和血管充盈情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行處理，最大限度保證皮瓣存活。④術(shù)后進(jìn)行皮瓣按摩，利于預(yù)防靜脈危象，防止組織壞死。有效按摩皮瓣，改善血液循環(huán)，能有效提高皮瓣成活率[11]。蔣丹[12]研究表示，系統(tǒng)化護(hù)理能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮瓣存活率。結(jié)果顯示，兩組患者出院時(shí)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Barthel指數(shù)評(píng)分高于入院時(shí)(P<0.05)，研究組出院時(shí)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明彈力指套聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)手功能康復(fù)。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)程度盡早開(kāi)展手指功能的康復(fù)訓(xùn)練配合，樹(shù)立康復(fù)信心并養(yǎng)成訓(xùn)練良好習(xí)慣，配合出院后全程監(jiān)督患者居家自主訓(xùn)練，及時(shí)解答患者疑問(wèn)。

綜上所述，彈力指套聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可提高皮瓣移植術(shù)患者皮瓣組織存活率，降低焦慮、抑郁水平，促進(jìn)手功能康復(fù)，提高生活自理能力，值得臨床廣泛應(yīng)用。